MODULO DI PRE ISCRIZIONE AL CHAMPIONS` CITY
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MODULO DI PRE ISCRIZIONE AL CHAMPIONS` CITY
MODULO DI PRE ISCRIZIONE AL CHAMPIONS' CITY MULTISPORT 2016/2017 MODENA – c/o POL. GINO PINI Dal 12 Settembre le attività del Champions’ City Multisport si svolgeranno presso la Polisportiva Gino Pini, Viale Pio La Torre 61 Modena Per informazioni: 334 5341878 www.championscity.it – [email protected] Io sottoscritto/a in qualità di genitore chi ne fa le veci chiedo di pre iscrivere al Champions’ City Multisport 2016-17 a Modena Nome e Cognome dell’iscritto/a _________________________________________________________________________ Nato/a a _________________________________________________________ Prov. _______ il _____________________ Residente in Via ____________________________________________________ N° _________ Città ____________________________________________________________ Prov. _______ CAP ___________ Telefoni della famiglia: 1) __________________________________________ 2) _________________________________ E-mail della famiglia: __________________________________________________________________________________ GIORNI E TURNI DELLA SETTIMANA (barrare la scelta) LUNEDI’ PERIODO (barrare la scelta) MERCOLEDI’ VENERDI’ TUTTO L’ANNO 12/09 – 02/06 Turno 1 Turno 2 Turno 1 Turno 2 Turno 1 Turno 2 17.00 18.00 18.00 19.00 17.00 18.00 18.00 19.00 17.00 18.00 18.00 19.00 1° PERIODO 12/09 – 28/01 2° PERIODO 06/02 – 02/06 Firma del Genitore o di chi ne fa le veci: X …......................................................................................