CENTRO DI PSICOLOGIA GAVARDO SEMINARIO “L`AIUTO

ATTIVAMENTE
CENTRO DI PSICOLOGIA GAVARDO
Età Evolutiva e Adulto
MODULO DI ISCRIZIONE
SEMINARIO “L’AIUTO EFFICACE PER RAGAZZI CON DSA”
NOME:
COGNOME:
CODICE FISCALE:
INDIRIZZO:
LOCALITA’:
PROVINCIA:
EMAIL:
TELEFONO:
Partecipo al convegno in qualità di:
Insegnante scuola primaria
Insegnante scuola secondaria
Genitore
Studente DSA
Educatore
Psicologo
Logopedista
DETTAGLI ISCRIZIONE
COSTO: 30 € per insegnanti, operatori e genitori, 20 € per studenti.
MODALITÀ’ DI PAGAMENTO:
BONIFICO BANCARIO: BANCA VALSABBINA
IBAN: IT37 L0511 65456 0000 0000 23065
intestato a TARABORELLI GIOVANNI
Causale: SEMINARIO ANASTASIS 20/02/2016
CONTANTI: presso lo Studio Attivamente, piazza Aldo Moro 19,
Gavardo (BS)
Il presente modulo d’iscrizione e la copia dell’avvenuto pagamento
devono essere inviati a: [email protected]
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 E 23 DEL D.LGS. 196/2003)
Il sottoscritto autorizza ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, il
proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti a seguito della segnalazione inoltrata.
DATA
FIRMA
CENTRO PSICOLOGIA GAVARDO
Piazza Aldo Moro, 19 -25085, Gavardo (BS)
Tel.+39 338 198 20 97
email [email protected]
www.centropsicologiagavardo.it