Avambraccio - Fisiokinesiterapia

LITOTRISSIA AD ONDE D'URTO
RADIALI EXTRA CORPOREE
NELLE PATOLOGIE DEL GOMITO e
DELLA SPALLA
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Prima e dopo…
Radiografia standard spalla
destra: grossolana
calcificazione periartritica.
Radiografia di controllo a
distanza di un mese da fine
trattamento:
completa scomparsa della
calcificazione periatrica
con completa risoluzione
del quadro clinico.
Patologie trattabili con le OU
¢
Dolore cronico, borsiti, tenosinoviti
microtraumatiche (tunnel carpale),
tendinosi calcifica, tendinite rotulea,
fascite plantare, achillodinia, tallonite,
sperone calcaneare, sindrome da
impingement della spalla, periartrite
scapolo-omerale (calcifica e non),
epicondilite, epitrocleite, pseudoartrosi,
ritardo di consolidazione di fratture di
segmenti ossei (dopo l'insuccesso del
trattamento chirurgico o dell'uso di
apparecchi gessati), pubalgia
PATOLOGIA MUSCOLOTENDINEA
- diagnostica per immagini ¢
¢
¢
Radiografia: in genere normale, solo raramente
evidenzia un ispessimento periostale o calcificazioni
in rapporto all’epicondilo.
Ecografia: indagine di scelta nella maggioranza dei
casi
RMN: indicata se sospetto clinico di lesione di cuffia
LE ONDE D’URTO
- introduzione ¢
¢
¢
Dal 1980 utilizzo in urologia: terapia dei calcoli
Dal 1991: proposte nella terapia di tendinopatie inserzionali
(primo utilizzo: pseudoartrosi).
Dal 1992: incoraggianti risultati nel trattamento delle
tendinopatie con o senza calcificazioni.
¢
Risultati
migliori:
tendinite
calcifica di spalla, epicondilite ed
epitrocleite cronica di gomito,
dolore cronico di calcagno.
¢
Numero di persone trattate (Ger,
2001) con OU in pat ortopediche:
80.000/anno (> pat urologica)
LE ONDE D’URTO
- che cosa sono Onda acustica ad alta energia: diversa da US (sinusoidale), x andamento
ad impulso e valori pressori 1000 volte superiori (500 atm contro 0,5 atm).
Estremamente alto aumento di pressione, alta pressione massima, ripida
decrescita, con successiva onda pressoria negativa.
Induzione: elettroidraulico, elettromagnetico, piezoelettrico.
Parametri: geometria di fuoco (mm), max
focus pressorio (atm), focus di densità
energetica
(mJ/mm2,
attualmente
utilizzato per confrontare protocolli di
trattamento di OU con macchine con
diversi principi di induzione).
Trattamenti, classificati come:
¢ a bassa energia (0,04-0,12 mJ/ mm2)
¢ ad alta energia (più di 0,12 mJ/mm2)
Onde d’urto
Analizzando l'onda d'urto da un punto di vista tecnico, si può riscontrare
che si differenzia da altre onde acustiche utilizzate in medicina perché
non è un'onda continua. Essa è infatti costituita da impulsi di intensità
elevata distanziati tra loro nel tempo, tali da non produrre alcun effetto
termico.
In Figura (1) si può vedere come per
ogni singolo impulso si verifichi un
rapidissimo aumento della pressione,
si abbia un picco molto elevato
dell'ordine di qualche centinaio di bar
(1Mpa=10 bar ) e infine si abbia un
decadimento della pressione fino a
valori negativi.
Onde d’urto
¢
Il fenomeno della cavitazione, caratteristico della
terapia ad onde d'urto, è in stretta relazione con la
forma degli impulsi appena illustrati.
Grazie al fatto che si ha una forte depressione che
raggiunge valori negativi, i liquidi cominciano a
suddividersi e i nuclei delle bolle che si formano
tendono ad ingrandirsi. Le bolle così formate vengono
poi investite a loro volta dalle altre onde d'urto con
conseguenze che si possono paragonare ad un getto di
liquido: è come se si avessero dei proiettili liquidi che
vanno a colpire a seconda dei casi calcoli, calcificazioni,
ecc.
LE ONDE D’URTO
- protocolli di utilizzo ¢
¢
¢
¢
¢
Alterazioni della struttura tendinea indotte dalle OU:
dose-dipendenti
Per ottenere risultati è necessario trattare i pazienti con
un’energia di almeno 0,07 mJ/mm2.
Con energie più basse i risultati non
sono soddisfacenti
Protocollo: 1 seduta settimanale
per 3 settimane.
Valutazione dei risultati: a 6-8
settimane dalla fine del trattamento
LE ONDE D’URTO
- meccanismo d’azione Riequilibrio del microcircolo (wash-out), neoangiogenesi (capillarizzazione),
effetto meccanico (clastico)
Efficacia: effetto diretto (fenomeni di riflessione più accentuati nei punti di
passaggio tra tessuti con caratteristiche fisiche diverse), effetto indiretto
(fenomeni di cavitazione).
Effetto: in zone di transizione tra tessuti a bassa/alta densità, a livello del
passaggio tra tess. molli (tendini-muscoli-interstizio) e tess. compatti (ossaformazioni calcifiche).
Effetto tardivo: migliore vascolarizzazione per nascita di nuovi capillari, quindi
migliore “lavaggio” (wash-out), con rimozione dei mediatori chimici della
flogosi.
LE ONDE D’URTO
- effetti collaterali ¢
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¢
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¢
Eritema transitorio della cute: 21%
Irritazioni cutanee (durata <1settimana): 6%
Dolore: 5%
Piccolo ematoma: 3%
Emicrania: 1%
Sincope: <1%
LE ONDE D’URTO
- controindicazioni ¢
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¢
Neoplasie o infezioni cutanee nella sede da trattare
Alterazioni congenite o acquisite (di solito indotte da
farmaci) della coagulazione
Gravidanza presunta o in corso
Pace-maker (per alcuni tipi di apparecchi)
Cartilagini di accrescimento
La limitazione del Range of Movement
NONè una controindicazione al trattamento
Muscoli arto superiore
ANATOMIA dell’AVAMBRACCIO
Avambraccio:
Loggia ant:
19 muscoli
8 flessori
Loggia post:
11 estensori
Azioni:
polso e dita
ANATOMIA
dell’AVAMBRACCIO
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¢
¢
¢
¢
Supinatori e
pronatori
Estensori di polso
Estensori di dita
Flessori di polso
Flessori di dita
ANATOMIA
dell’AVAMBRACCIO
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Supinatori e
pronatori
Estensori di polso
Estensori di dita
Flessori di polso
Flessori di dita
ANATOMIA
dell’AVAMBRACCIO
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¢
¢
¢
Supinatori e
pronatori
Estensori di polso
Estensori di dita
Flessori di polso
Flessori di dita
ANATOMIA
dell’AVAMBRACCIO
¢
¢
¢
¢
¢
Supinatori e
pronatori
Estensori di polso
Estensori di dita
Flessori di polso
Flessori di dita
ANATOMIA
dell’AVAMBRACCIO
¢
Avambraccio
posteriore:
- strato superficiale
- strato profondo
Torna: anatomia patologica
ANATOMIA
dell’AVAMBRACCIO
¢
Avambraccio
posteriore:
- strato superficiale
- strato profondo
ANATOMIA
dell’AVAMBRACCIO
¢
Avambraccio
anteriore:
- strato superficiale
- strato intermedio
- strato profondo
ANATOMIA
dell’AVAMBRACCIO
¢
Avambraccio
anteriore:
- strato superficiale
- strato intermedio
- strato profondo
ANATOMIA
dell’AVAMBRACCIO
¢
Avambraccio
anteriore:
- strato superficiale
- strato intermedio
- strato profondo
BIOMECCANICA
LOGGIA ANTERIORE
LOGGIA POSTERIORE
Prono-supinatori
¢ Pronatore rotondo
¢ Pronatore quadrato
¢ Supinatore
Estensori della mano
¢ Estensore radiale lungo del carpo
¢ Estensore radiale breve del carpo
¢ Estensore ulnare del carpo
Flessori della mano
¢ Flessore radiale
¢ Flessore ulnare del carpo
¢ Palmare lungo
Estensori delle dita
¢ Estensore delle dita
¢ Estensore del 2° dito
¢ Estensore del 5° dito
Flessori delle dita
¢ Flessore supf delle dita
¢ Flessore prof delle dita
¢ Flessore lungo del pollice
Estensori del pollice
¢ Abduttore lungo del pollice
¢ Estensore breve
¢ Estensore lungo del pollice
BIOMECCANICA
Azioni dei muscoli inseriti sull’epicondilo:
¢
¢
¢
¢
¢
Estensore radiale breve del carpo:
Estensore comune delle dita:
Estensore del 5° dito:
Estensore ulnare del carpo:
Supinatore:
estensione polso
estensione dita/polso
estensione dita/polso
estensione polso
supinazione polso
Inoltre: coadiuvanti in abduzione polso e adduzione polso.
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- introduzione -
¢
Epicondili: punti di attacco
estensori e flessori del polso.
di muscoli
¢
Epicondilalgie: in MS le epicondiliti sono le
condizioni più frequenti.
¢
Trattamento: grande difficoltà per il terapeuta.
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- definizione -
Condizione dolorosa
attorno e sull’epicondilo laterale
del gomito:
entesopatia dell’inserzione
dei muscoli dell’epicondilo laterale.
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- epidemiologia ¢
Popolazione generale: il 95% dei pz non sportivi.
Lavori manuali (avvitare, martellare, cucire).
Talora in seguito a bruschi movimenti.
¢
Popolazione sportiva: tennis (10-50% dei giocatori regolari
presenta sintomi di epicondilite durante vita)
Inoltre: golf, giavellotto, baseball o sport che richiedono
potente stretta di mano.
¢
Età media: 30-40 anni.
Prevalenza (pop. gen.): 1-3%
Incidenza (pop. gen.): 0,4% annuo
¢
¢
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- etiologia MULTIFATTORIALE
¢
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¢
¢
¢
¢
Traumatismo locale o ripetuti microtraumatismi
Instabilità articolare
Squilibrio meccanico delle leve muscolari
Età maggiore di 40 anni
Errori di tecnica sportiva e scelta dei materiali
Altri fattori: chimici, vascolari, ormonali e genetici
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- etiologia: fattori favorenti ¢
Generali: sportivi >30 aa, debuttanti, professionisti, dieta inadatta (apporto
idrico), riscaldamento mal condotto, debole muscolatura di spalla/gomito/polso.
¢
Legati al gioco: attività sportiva non abituale (stage, partner di livello
superiore), ripresa di allenamenti dopo pausa, cambio di campo o terreno.
¢
Materiale inadatto: racchetta dura (metallo, plastica), pesante, mal equilibrata
(sbilanciata in testa), impugnatura inadatta (troppo grossa/sottile), rivestimento
(cattiva qualità, liscio, plastica), corde in nylon grosso, tensione eccessiva
incordatura, cesto troppo grande, palline senza pressione/pesanti/bagnate
¢
Tecnica scorretta (ripetute iperext del polso):
cattiva posizione in rapporto a palla, cattivo
centraggio
di
palla
su
racchetta,
insuff
accompagnamento di rovescio e servizio con polso
in pronaz e movim rapido di polso per dare effetto di
rotazione a pallina, rovescio a gomito e polso
esteso
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- classificazione Una sindrome da sovraccarico sull’epicondilo laterale è
suggerita come fattore determinante,
benché il processo sia più degenerativo che infiammatorio.
Attualmente pertanto inquadrata tra le lesioni di sovraccarico:
¢
¢
¢
¢
¢
¢
PERITENDINITI: flogosi del peritenonio
TENDINOSI:
degenerazione del tessuto tendineo
TENOSINOVITI: flogosi della guaina sinoviale
TENDINOPATIE INSERZIONALI (o entesopatia):
della giunzione osteo-tendinea
FORME MISTE: peritendiniti ad impronta tendinosica
ROTTURE SOTTOCUTANEE
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- anatomia patologica ¢
Fibrosi (densi fibroblasti, disorganizzazione fibre collagene),
microlacerazioni tessuti, iperplasia vascolare: iperplasia
angiofibroblastica.
¢
Proposta di considerare il processo degenerativo tendinosi,
anzichè tendinite.
¢
Inserzioni coinvolte: estensore radiale breve, estensore
comune delle dita, supinatore breve,
Raramente: estensore proprio del 5° dito ed estensore
ulnare del carpo.
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- clinica 1 ¢
¢
¢
¢
¢
Anamnesi: dolore, talora irradia avambraccio/mano. Inizia
durante sport, poi in vita quotidiana (girare chiave, stringere
mano, sollevare bottiglia).
Ispezione: gen negativa
Palpazione: dolorabilità faccia ant di epicondilo, su origine
aponeurotica di inserzioni muscolari. Talora dolorabilità su
inserzione di massa estensoria.
Mobilità: normale in prono-supinaz e flex,
talora limitata da dolore a fine ext
Test di Maudsley: a gomito ext, dolore ad
ext contro resistenza di mano (3° raggio).
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- clinica 2 ¢
¢
¢
¢
¢
Test di Mill: dolore sull’epicondilo, a completa flex di gomito
e polso.
Test di supinazione: a gomito flex, dolore in supinaz contro
R (supinatore).
Test della seggiola (forme fruste):
sollevare una seggiola per lo schienale,
con abduzione a gomito esteso.
Test passivo-1: dolore in varo a gomito
flesso di 10°-15°.
Test passivo-2: dol. in ext-pronaz di
gomito, con flex-pronaz-ulnarizz polso
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- terapia ¢
¢
¢
¢
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¢
¢
¢
Correzione dei fattori predisponenti
Utilizzo del tutore contentivo “di controforza”
Riduzione dell’infiammazione e del dolore: riposo (3 sett) o ridotta
attività, crioterapia, correnti elettriche, fonoforesia ultrasuoni con
idrocortisone, ionoforesicon desametasone, FANS per os,
infiltrazione di corticosteroidi(buoni risultati, ma no diff a 1 anno)
Fisioterapia: bendaggio funzionale, MTP (+
a US, TENS, ionoforesi…), tutore.
Agopuntura: no EBM
Esercizi di rinforzo: 2 sett. post fine dolore
Immobilizzazione in doccia gessata: dopo
insuccesso steroidi
Intervento chirurgico: chirurgia a cielo aperto
o artroscopia (dopo 1 anno di insuccessi tx)
IL “GOMITO DEL TENNISTA”
- terapia ¢
Poche evidenze scientifiche sul preferire una
terapia all’altra: la scelta del trattamento è a
discrezione del terapeuta.
¢
Studi che abbiano comparato l’efficacia di
fisioterapia, iniezioni corticosteroidee, e un
atteggiamento “aspetta e osserva” non hanno
rilevato differenze clinicamente significative.
LE ONDE D’URTO
- rassegna di risultati: ottimisti ¢
¢
¢
¢
¢
¢
Patologie tendinee, risultati positivi a 3 mesi = 85%
Epicondilite, 3 ou, successo della terapia = 83%
Epicondilite, 3 ou, a 3 mesi: risultati positivi = 89%
Epicondilite, 3 ou, a 3 mesi, risultati positivi = 80%
(ulteriore possibile miglioramento nei 9 mesi seguenti)
Epicondilite cronica resistente a terapie, 3 ou, di 0.05-0.18
mJ/ mm2, a 3 mesi: positivi = 73,1%
Epicondilite: % successo a 6 mesi, dopo 3 sessioni:
75% con 1000 ou di 0,06 mJ/ mm2
60% con 500 ou di 0,08 mJ/ mm2
63% con 3000 ou di 0,12 mJ/ mm2
73% con 1000 ou di 0,18 mJ/ mm2
LE ONDE D’URTO
- rassegna di risultati: pessimisti ¢
Epicondilite: successo = 48%,
dopo 6 mesi, con 3 sessioni di
1000 OU di 0,08 mJ/ mm2.
¢
Molti studi, ma pochi trial
controllati e randomizzati:in
questi, la terapia con OU non
ha dato risultati statisticamente
nella
cura
significativi
dell’epicondilite
LE ONDE D’URTO
- rassegna di risultati: scettici ¢
Epicondilite cronica (durata media 16 mesi):
trattamento con 1500 colpi OU a 0.12 mJ/mm2, a 3 mesi.
¢
Miglioramento (maggiore del 50%) = 35% dei soggetti
(34% nel gruppo controllo).
¢
Effetto placebo?
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- obiettivo dello studio PREMESSE
¢
¢
¢
¢
Alta prevalenza dell’epicondilite
Continuo diffondersi delle OU per la cura di tale patologia
Mancanza di evidenze scientifiche verso un trattamento
particolare
Quasi tutti gli studi su pazienti in cui una precedente terapia
aveva fallimento
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- obiettivo dello studio -
¢
OBIETTIVO
Determinare l’efficacia della Terapia ad OU nella terapia del
“gomito del tennista” precedentemente non trattato, in affetti
da epicondilite da >3 settimane e <1 anno.
IPOTESI
¢
I soggetti trattati con una reale Terapia ad OU avrebbero
avuto percentuali di successo di trattamento maggiori di
quelli trattati con un placebo di Terapia ad OU
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- materiali e metodi CRITERI DI INCLUSIONE:
- Pratica
di attività sportiva
- Diagnosi clinica di epicondilite
- Esordio dei sintomi >3 settimane, ma <1 anno
- Età >18 anni
CRITERI DI ESCLUSIONE:
- Storia di trattamento pregresso o in atto
- Storia di traumatismo del gomito afflitto
- Patologie reumatologiche sistemiche
- Controindicazioni alle Onde d’Urto
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- materiali e metodi: selezione dei pazienti Protocollo (terapia o placebo): soggetti non informati
Inserimento nei due gruppi (terapia o controllo): durante la
prima visita, a seconda del numero progressivo (pari/dispari).
Costi: terapia e visite di follow-up gratuite
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- materiali e metodi: gruppo terapia Gruppo terapia
¢
¢
¢
¢
¢
3 sessioni
1/settimana x 3 settimane
2000 colpi
Densità: da 0,05 a 0,15
mJ/mm2
Intensità dell’energia
utilizzata personalizzata in
base alla tolleranza al
dolore
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- materiali e metodi: gruppo placebo Gruppo placebo
¢
¢
¢
¢
¢
¢
3 sessioni
1/settimana x 3 settimane
2000 colpi
Densità <0,03 mJ/mm2
Manipolo posizionato a cm di
distanza dal sito di max dolore
Posizione del manipolo +
energia applicata
=> terapia inefficace
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- materiali e metodi: SAV Scala Analogica per la Valutazione del dolore (SAV): 10 punti
- dolore a riposo
- dolore durante il sonno
- dolore durante le principali attività del soggetto
- dolore nel suo acme
Punteggio 0 = “non dolore”
Punteggio 10 = “peggiore dolore immaginabile”
Misurazioni: visita iniziale, follow-up a 8 settimane (soggetti informati
sulla natura della terapia ricevuta)
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- materiali e metodi: successo e fallimentoSuccesso = presenza di tutti e tre i seguenti criteri:
-riduzione di almeno il 50% del dolore globale del gomito.
-un punteggio di dolore globale al gomito uguale o inferiore a 4.
-non utilizzo di farmaci antidolorifici in 2 settimane pre-follow-up
Fallimento = assenza di una delle condizioni di cui sopra
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- risultati ¢
40 pazienti reclutati
¢
Due gruppi:
- gruppo terapia (n°= 20)
- gruppo controllo (n°= 20)
¢
Perdita pazienti: 1 dal gruppo terapia, 2 dai controlli.
- gruppo terapia (n°=19)
- gruppo controllo (n°=18)
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- risultati Tra i 19 soggetti del gruppo terapia:
10 (=52,6%) => successo
9 (=47,4%) => fallimento
Tra i 18 soggetti del gruppo controllo:
8 (=44,4%) => successo
10 (=55,6%) => fallimento
Non differenze significative tra i due gruppi (test chi 2)
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- risultati -
10
9
8
7
6
N°soggetti 5
4
3
2
1
0
Successo
Fallimento
52,6% 47,4%
Terapia
44,4% 55,6%
Controllo
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- discussione ¢
1000 colpi OU, a 0,08mJ/mm2, 1x3 sett. (Rompe): su già sottoposti ad altre
terapie. Differenza significativa tra terapia e controllo
¢
2000 colpi OU a 0,07-0,09 mJ/ mm2, 1x2 sett., sotto guida eco (Haake)
Non differenze tra i terapia e controllo, ma utilizzo di anestetici locali (ma
feedback dolore/disagio è fondamentale)
¢
1500 colpi OU a 0,18mJ/ mm2, 1x3 mesi, sotto guida eco (Speed)
Non differenze tra terapia e controllo; ma tx 1x3 mesi, a diff di raccomandato)
¢
2000 colpi a 0,1mJ/ mm2, 1 x 3 sett., sotto guida eco (Crowther)
Non differenze tra il trattato con OU e quello con infiltrazione di corticosteroidi,
ma mancanza di gruppo controllo.
¢
Nostra analisi: mancanza di differenze tra i gruppi in tutti gli outcome
secondari (dolore a riposo, notturno, durante attività, peggiore)
LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL
GOMITO DEL TENNISTA
- conclusioni ¢
La Terapia ad Onde d’Urto Extracorporeea Bassa
Energia non è un’efficace terapia per l’epicondilite, in
soggetti non precedentemente trattati, con una storia
clinica inferiore di un anno, ad un follow-up di 8
settimane dopo il termine delle terapie.
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