1. MODULO - Restituzione premio sul PV Carta TotalErg Più

Modulo Restituzione Premio
presso la stazione di servizio
Inviare il modulo compilato e accompagnato dalla fotocopia di
un documento di identità al numero di Fax: 06 50264290
CODICE P.V.
DATA COMPILAZIONE
DATI OBBLIGATORI
N° VECCHIA CARTA
NI0
DA COMPILARE A CURA DEL GESTORE
inserire le ultime 5 cifre del codice
DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO E CON INCHIOSTRO NERO
ERG Più o TotalErg Più
TOTAL per Voi
012
La nuova carta deve essere attivata tramite
operazione su POS almeno una volta.
N° CODICE A BARRE NUOVA CARTA
13 caratteri riportati sul retro
COGNOME
NOME
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CAUSALE DEL RESO
QUANTITA’
COLORE & TAGLIA
PREMI
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Aspirapolvere cordless per auto Dyson
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Borsa viaggio The Bridge
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Cabin case con ruote The Bridge
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Cesto Ferrero
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Cesto pasta Garofalo
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Coccola Chicco
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Cofanetto Smartbox Gocce di bellezza
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Cofanetto Smartbox Insolito Fuoriporta
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Cofanetto Smartbox Pausa avventura
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Cofanetto Smartbox Spa e Benessere
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Gabel Parure copripiumino matrimoniale
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Gabel Piumino d'oca
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Hello Kitty Borsa Donna grande nero (specificare il colore nero o rosa)
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Hello Kitty Borsa Donna media (specificare il colore nero o rosa)
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Hello Kitty Borsellino + portamonete (specificare il colore nero o rosa)
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K-way uomo taglia (specificare la taglia M o L)
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K-way bambino (specificare la taglia 8 o 14 anni)
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K-way cappellino (specificare la taglia 4 o 8)
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K-way donna taglia (specificare la taglia M o L)
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Lampada da tavola cubo Cini&Nils
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Misuratore pressione da polso Pic
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Misuratore pressione da polso Pic
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Moca Bialetti
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Oilo Buonamici fiasca da 2 lt
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Orologio Cronografo Uomo Fossil
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Pacco Henkel
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Piroflam (specificare se da1 lt, 2 lt, 3,5 lt, 3lt)
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Radio portatile Tivoli Ipal
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Set da viaggio Imetec (Piastra, Phon, pochette)
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Set posate tavola 24 pz
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Set sei tazzine caffè I chicchi Bialetti
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Tracolla
ecopelle Everlast
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Turbo Touch Chicco
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Vino Donna Fugata 2 bottiglie
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Vino Frescobaldi 2 bottiglie
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Zaino Babolat
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Informativa “D.lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali”
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