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MODULO DI RICHIESTA ACCREDITO STAMPA
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o via fax allo 075 51 72 608
INFORMAZIONI PERSONALI
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Cognome
Nome
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Indirizzo
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Telefono cellulare
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Cap
Città
Prov. Stato
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Telefax
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E-mail
QUALIFICA
GIORNALISTA
N° Tessera Ordine ________ FOTOGRAFO
ALTRO
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OPERATORE TV
TESTATA
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Nome della testata
QUOTIDIANO
PERIODICO
TELEVISIONE
AGENZIA FOTOGRAFICA
AGENZIA STAMPA
ALTRO
VIDEOPRODUZIONE
RADIO
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Indirizzo
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Telefono cellulare
Cap
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Telefax
Città
Prov.
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Stato
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E-mail
PRIVACY: Sono informato che i dati da me forniti sono assolutamente confidenziali e consento, ai sensi della Legge, che gli stessi possano essere
utilizzati per fini connessi a questa manifestazione.
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della manifestazione, documentazione foto/video da me realizzata in occasione dell’evento, autorizzando la pubblicazione delle proprie immagini
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