Linee Guida per l`attuazione di un Programma di Screening

 Linee Guida per l’attuazione di un Programma di
Screening Ortottico dell’Ambliopia
a cura di Bottin Davide L’ambliopia è una patologia oculare tipica dell’età infantile, che comporta un
deficit monolaterale o bilaterale dell’acuità visiva, non correggibile attraverso
ausili ottici, quali gli occhiali, e che può diventare irreversibile se non
diagnosticata in tempi utili al suo ripristino attraverso misure terapeutiche
mirate. La diagnosi deve quindi avvenire entro il 6° anno di vita, periodo in cui il
sistema visivo è ancora plastico e suscettibile di modificazioni e miglioramenti se
trattato correttamente.
L’ambliopia si presenta con una frequenza del 1,5 – 2,5% nella popolazione
infantile (Paliaga, 2003); in Italia è stato calcolato che la prevalenza dell’ambliopia
nella stessa popolazione raggiunge il 2 – 4% (Paliaga, 1991); ciò significa che dei
1.6 milioni di bambini tra i 3 e i 5 anni, 40-60.000 bambini ambliopi dovrebbero
essere identificati e adeguatamente trattati in centri specializzati (IngrossoMancioppi-Orsoni, 1995).
La diagnosi precoce di tale menomazione visiva può avvenire attraverso un
programma di screening rientrante nell’ambito della prevenzione secondaria. Lo
screening è un intervento sulla salute pubblica atto ad identificare i soggetti
affetti da una determinata patologia ancora in fase asintomatica o subclinica; si
prefigge quindi lo scopo di identificare precocemente le malattie presenti in una
comunità, permettendo di attuare interventi terapeutici tempestivi in modo da
ridurre l’incidenza di una condizione morbosa o delle sue conseguenze.
Soddisfando tutti i criteri per l’attuazione di uno screening stabiliti
dall’Organizzazione Mondiali della Sanità (Holland-Stewart-Masseria, 2006) e
dalla UK National Screening Committee e come del resto già attuato in molti Paesi
europei ed extraeuropei (tra cui Giappone, Norvegia, Finlandia, Francia e Canada)
da alcuni decenni, un programma di prevenzione dell’ambliopia deve
comprendere controlli su tutta la popolazione (anche nei casi di mancanza di
sintomi, indicazione clinica o familiarità per la patologia) in primis all’età di 3-4
anni e quindi un ulteriore controllo a 6 anni di vita, come consigliato anche da
diverse associazioni e società sia italiane che internazionali (tra le quali American
Academy of Ophthalmology, International Agency for the Prevention of Blindness,
Charming Italia e Bright Futures).
Tali visite consistono nell’esame dell’acuità visiva per lontano e per vicino
preferibilmente con un ottotipo lineare, quali ad esempio le E di Albini o l’ottotipo
di Lea. Per incrementare la sensibilità, la specificità e quindi l’efficacia del
programma di screening, senza aumentarne sostanzialmente i costi di attuazione
(Konig-Barry, 2002), è utile eseguire in concomitanza all’esame dell’acuità visiva,
altri test specifici quali:
• il cover test, importante per la diagnosi di uno strabismo manifesto o latente;
• lo studio della motilità oculare e della convergenza fusionale;
• l’esame della stereopsi, mediante ad esempio il test di Lang o il Titmus
stereotest.
Questi esami sono considerati essenziali per l’identificazione di tutte le cause
ambliopigene che possono presentarsi. Utile è inoltre l’esecuzione del test di
Irvine (o un altro test similare) per la valutazione dello stato sensoriale e della
visione binoculare.
Si sottolinea inoltre che l’esecuzione del solo esame per la stereopsi o del solo
cover test per la diagnosi di ambliopia riduce nettamente la validità e la specificità
del programma di screening, come sottolineato in alcune pubblicazioni sia
internazionali
che
nazionali
(Ohlsson-Villarreal-Sjöström-AsbrahamssonSjöstrand, 2002) (Cavallini-Fazzi-Viviani-Zaviero-Lanzi, 2002).
Un ulteriore primo controllo potrebbe essere eseguito all’età di 9 mesi, al fine di
valutare subito eventuali asimmetrie, imparità o disallineamenti oculari, tutti
sintomi di possibile insorgenza di ambliopia. A questa età si prendono in
considerazione l’allineamento oculare, le reazioni monoculari (attraverso il test
dell’occlusione e lo studio del nistagmo optocinetico), la motilità oculare e il test
di Bruckner (test del riflesso rosso).
Importante all’interno di una valutazione di prevenzione a qualsiasi età è l’analisi
anamnestica riguardo la presenza tra consanguinei di forme di strabismo,
ambliopia o vizi di refrazione rilevanti, oltre che notizie sulla nascita e sullo
sviluppo del bambino, l’eventuale prematurità, traumi ostetrici o infezioni
perinatali, crisi convulsive e febbri elevatissime, tutti fattori predisponenti a
disturbi visivi e oculomotori anche gravi.
La visita dovrebbe essere singola e avere una durata di 10–15 minuti per
bambino, in base anche alla collaborazione dello stesso e all’esito dell’esame;
infatti in caso di esito anomalo (vale a dire positivo allo screening) la visita
potrebbe richiedere più tempo rispetto ad una valutazione completamente
normale (vale a dire negativa al test).
Al fine di aumentare la sensibilità e la specificità del programma di prevenzione,
le visite devono essere eseguite da ortottisti – assistenti in oftalmologia,
operatori sanitari dell’ambito della riabilitazione atti alla valutazione, prevenzione
e riabilitazione dei disturbi motori e sensoriali della visione, come deliberato dal
DL n. 742 del 14 settembre 1994 e ribadito dal prot. 900.6-PR II Ag 100/3507 del
10 dicembre 2004 del Ministero della Salute; tale competenza è stata avvalorata
anche dall’OMS (Holland-Stewart-Masseria, 2006) e da diversi autori
internazionali (Bolger, 1991).
Lo svolgimento di tali pratiche cliniche da parte di altri professionisti sanitari
(quali ad esempio pediatri, assistenti sanitari ed infermieri) comporta una
riduzione della efficacia del programma di prevenzione ed un relativo aumento dei
costi di organizzazione ed esecuzione dello stesso (Konig-Barry, 2002).
Il reclutamento della popolazione soggetta alle visite può facilmente avvenire
attraverso le strutture scolastiche (in particolar modo le scuole per l’infanzia e le
scuole materne) previa informativa e consenso da parte dei genitori/tutori del
bambino, oppure attraverso l’invito dei soggetti da sottoporre allo screening
presso un ambulatorio o un consultorio adibito alle valutazioni.
Tali visite devono essere a titolo gratuito per tutti i partecipanti.
È da considerarsi positivo al test un bambino che:
• all’età di 3-4 anni presenta un’acuità visiva inferiore a 8/10 in almeno uno dei
due occhi o presenta risposte anomale ad almeno uno dei test;
• all’età di 6 anni presenta un’acuità visiva inferiore a 10/10 in almeno uno dei
due occhi o presenta risposte anomale ad almeno uno dei test.
L’esito anomalo ad uno degli altri esami (quali il cover test o l’esame della
motilità) deve in ogni caso far considerare il bambino positivo al test di screening.
In caso di dubbi o incertezze sull’esito della valutazione, è consigliabile, anche da
un punto di vista economico, ripetere l’esame di screening dopo un periodo di
tempo variabile tra i 3 e i 6 mesi (a seconda della gravità del caso sospetto).
Tutti i soggetti riconosciuti quindi positivi devono essere inviati per accertamenti
ad un centro oculistico o ortottico – oculistico; è altamente sconsigliabile
l’esecuzione di una valutazione diversa da quelle appena citate.
Gli accertamenti specialistici devono comprendere una valutazione ortottica
approfondita, la valutazione della refrazione oggettiva in midriasi
farmacologica con l’ausilio della schiascopia a striscia e dell’autorefrattometro ed
una valutazione oculistica composta da esame del segmento oculare anteriore e
fundus oculi in midriasi. Nei casi in cui venga quindi riscontrata una reale
anomalia, bisogna provvedere alla prescrizione dell’eventuale correzione ottica
e/o alla presa in carico del paziente al fine di ottimizzarne il follow up per il
corretto trattamento dell’ambliopia o di altre alterazioni oculari o oculomotorie.
Come tutte le attività di screening, anche lo screening dell’ambliopia deve essere
metodologicamente controllato al fine di apportarne costanti migliorie sia dal
punto di vista organizzativo che applicativo; la valutazione quindi deve
considerare la sensibilità (ossia la capacità di individuare tutti e solo gli individui
affetti dalla patologia ricercata) e la specificità (ossia la capacità di identificare
tutti i casi di assenza della patologia ricercata) del programma, oltre che la
ripetibilità e la semplicità dei test eseguiti (Holland-Stewart-Masseria, 2006).
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Bibliografia:
• Paliaga GP (2003), “Ambliopia”, Edizioni Minerva Medica
• Paliaga GP (1991), “L’esame del visus”, Edizione Minerva Medica
• Ingrosso, Mancioppi, Orsoni (1995), “Vision Screening of preschool children in Italy”,
Ophthalmic Epidemiology, vol 2 n 1
• Holland, Stewart, Masseria (2006), “The Health Policy Bulletin of the European
Observatory on Health Systems and Policies” (WHO), volume 8, num. 3
• American Academy of Ophthalmology (1992), “Preferred practice pattern:
comprehensive pediatric eye evaluation”, San Francisco
• Green M (1994), “Guidelines for health supervision of infants, children and
adolescents”, National Center for Education in Maternal and Child Health, ed. Bright
Futures
• Recupero, Leonardi (2006) “Strabismo e Ambliopia: importanza della diagnosi
precoce”, Atti Sessione Agenzia Internazionale per la Prevenzione della Cecita’,
Oftalmologia Sociale, n. 1
• Cruciani, Vulcano, Brandozzi, Mazzeo (2006), “Modalità e Tecniche di intervento di
Prevenzione secondaria nelle Scuole materne e dell’obbligo”, Atti Sessione Agenzia
Internazionale per la Prevenzione della Cecita’, Oftalmologia Sociale, n. 1
• Hans-Helmut Konig, Jean-Cyriaque Barry (2002), “Economic evaluation of defferent
Methods of Screening for Amblyopia in Kindergarten”, Pediatrics, vol 109
• Ohlsson, Villarreal, Sjöström, Asbrahamsson, Sjöstrand (2002), “Screening for
amblyopia and strabismus with the Lang II stereo card”, Acta Ophtalmologica
Scandinavica, vol 80, pag 163-166
• Cavallini, Fazzi, Viviani, Zaviero, Lanzi (2002), “Visual acuity in the first two years of
life in healthy term newborns: an experience with the Teller acuity cards”, Functional
Neurology, vol 17 (2), pag 87-92
• Bolger (1991), “Vision Screening in preschool children: comparison of orthoptists and
clinical medical officers as primary screeners”, British Medical Journal, vol 303, pag
1291-1294
• Pagani, Martini, Zuretti, Unterhofer (1976-77), “Organizzazione metodologica, risultati
statistici e prospettive di sviluppo del servizio di oculistica nell’ambito della medicina
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• Neubauer (2005), “Cost-effectiveness of Screening for Amblyopia”, Klin Monatsbl
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• Kvarnström, Jakobsson, Lennerstrand (1998), “Screening for visual and ocular
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