Spett.le Via ______ e p.c.Società di Distribuzione

Spett.le
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Via _____________
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e p.c.Società di Distribuzione
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C
e p.c. ACOS Energia S.p.A.
.so Italia, 49
15067 Novi Ligure (AL)
Oggetto: Richiesta di disdetta contratto di somministrazione gas per la fornitura di:
Indirizzo________________________________
Codice Utenza___________________________
Il sottoscritto_____________________________
Nato a_____________________Prov___________________il_________________
sottoscrive la presente richiesta in qualità di t itolare del con tratto di sommin istrazione del gas
cui all’oggetto
Dichiara
di essere a conoscenza che ai sensi de l D.Lgs m°. 164 del 23/05/2000 a decorrere dal
01/01/2003 è libero di stipulare un contratto di somministrazione del gas sul mercato libero
Chiede
di recedere dal contratto di fornitura di cui all’oggetto a decorrere dal ____________
dà specif ico man dato alla Societ à AC OS Energia S.p.A. per effettuare tutte l
operazioni/comunicazioni necessarie e conseguenti a quanto sopra richiesto
che la fattura di cessazione venga inviata a
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e
Dichiara inoltre
- sotto la propria respon sabilità, ch e per il pu nto di ricon segna dell’ edificio in ogget to, n on
ettoriamento a part
ire dal
sussiste alcun vincolo ad attivare il serv izio di v
____________2009 in quanto non sussiste alcun vincolo alla risoluzione del contratto di
fornitura del gas in oggetto quale:
a. situazione di morosità verso il fornitore
b. altri vincoli contrattuali
- Di man levare AC OS E nergia S. p.A. da ogn i respon sabilità e/ o in combenza per ev entuali
contestazioni da parte dal fornitore in essere.
- di essere a conoscenza che, come previsto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000, che le
dichiarazioni mendaci, le f alsità negli atti e l’ uso di at ti falsi sono puniti ai sen si del C odice
Penale delle leggi speciali in materia.
Si allega alla presente:
• fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità
• copia di una bolletta
DATA_____________
In Fede