The Medical record is the who, what, why, when

Agenda
“VECCHIE E NUOVE COMPETENZE PER
IL MEDICO DELLA DIREZIONE SANITARIA
OSPEDALIERA E TERRITORIALE”
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Le competenze “MEDICO – LEGALI”
LA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
SANITARIA: LA CARTELLA CLINICA
Definizione e finalità
Riferimenti
Conservazione
Responsabilità
Cosa fare ?
I modelli “evoluti”
Dr. Roberto Sacco
Direttore Medico di Presidio - Ospedale Regionale di Aosta
Aosta, 11 ottobre 2006
1
2
Una definizione
(American Hospital Medical Record Association)
Association)
“The Medical record is the who,
what, why, when and how of
patient care during ospitalization”
3
4
5
6
Finalità della cartella clinica
[ JCAHO: qualità e accreditamento ]
a) pianificazione e valutazione delle cure
b) evidenza documentale della appropriatezza delle cure erogate
rispetto agli standard
c) comunicazione tra medici che erogano le cure e ogni altro
medico che ne viene anche direttamente coinvolto
d) educazione/formazione permanente e attività di ricerca
e) protezione legale degli interessi del paziente, dei medici che
erogano le cure e dell’azienda sanitaria
Franco Ripa - Roberto Sacco
Il riferimento ANMDO
Il Codice Deontologico (3.10.1998)
Art. 23
Cartella clinica
“Sono formalizzate e corredate di nome degli autori e di
data dell’ultima revisione le procedure e le linee guida in
ordine a…
- Modalità di compilazione, conservazione , archiviazione
dei documenti comprovanti attività sanitaria
- Gestione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)
La cartella clinica deve essere redatta chiaramente,
con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole
della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni
dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al
suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche
praticate.
Aparo, Finzi, Sesti. Manuale di Accreditamento
Professionale della Direzione Medica di Ospedale,
2002
7
8
9
10
Alcune fonti normative
“Norme per la tenuta regolare delle cartelle cliniche e
dei registri nosologici” . DPR 1631 del 30 settembre
1938
“Ordinamento interno dei servizi ospedalieri”. D.P.R.
del 27 marzo 1969 n. 128
“Norme per la tenuta delle cartelle cliniche”. DM
Sanità del 5 agosto 1977
“Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera”.
DM del 28 dicembre 1991
“Regolamento recante l’aggiornamento della
disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati”. DM 380 del 27
ottobre 2000.
La conservazione
Documenti radiologici e
di medicina nucleare
“Le cartelle cliniche, unitamente ai referti, vanno conservate
illimitatamente poiché rappresentano un atto ufficiale
indispensabile a garantire certezza del diritto, oltre a costituire
preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico
sanitario.
La documentazione iconografica prodotta a seguito dell'indagine diagnostica
utilizzata dal medico specialista nonchè quella prodotta nell'ambito delle attività
radiodiagnostiche complementari all'esercizio clinico acquisita mediante pellicole
radiografiche, supporti cartacei, supporti elettronici, può essere detenuta in
apposito locale predisposto, può essere microfilmata oppure può essere
memorizzata in archivio elettronico in conformità alla direttive dell'Agenzia per
l'informatizzazione della pubblica amministrazione.
La documentazione deve poter essere disponibile a richiesta per successive
esigenze mediche. Tale disponibilità deve essere mantenuta per un periodo non
inferiore a dieci anni qualora la documentazione iconografica non venga consegnata
al paziente
Le radiografie e altra documentazione diagnostica vanno
conservate 20 anni”
Circolare Ministero Sanità n. 61 del 19 dicembre 1986
Decreto ministeriale 14 febbraio 1997
11
Franco Ripa - Roberto Sacco
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Resoconti radiologici e
di medicina nucleare
Conservazione illimitata
• Cartelle cliniche
• Schede di dimissione ospedaliera
Sono i referti stilati dal medico specialista radiologo o medico
nucleare.
Tale documentazione deve poter essere disponibile a richiesta
per successive esigenze mediche. Tale disponibilità deve
essere mantenuta a tempo indeterminato
• Resoconti radiologici e di medicina nucleare
• Registri operatori
• Documentazione di Pronto Soccorso
Decreto ministeriale 14 febbraio 1997
13
14
Le responsabilità 1/3
Secondo il DPR n. 128 del 27.3.69 il primario è responsabile della regolare
compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro
conservazione, fino alla consegna all'archivio centrale. La direzione
sanitaria deve essere infatti fornita di un archivio clinico, e tra i compiti del
direttore sanitario vi è anche quello di vigilare sull'archivio delle cartelle
cliniche e di ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in
ospedale.
Il DPR 14 marzo 1974 n. 225 rammenta che è precipuo compito anche
dell'infermiere professionale di conservare "tutta la documentazione clinica
sino al momento della consegna agli archivi centrali", oltre che la possibilità
di annotare "sulle schede cliniche gli abituali rilievi di competenza“
(temperatura, polso, respiro,pressione ecc.) al pari di quanto,
limitatamente alle proprie competenze, può fare l'infermiere generico.
15
Le responsabilità 2/3
Le responsabilità 3/3
In caso di smarrimento o di distruzione o comunque di cattiva
gestione delle cartelle cliniche, la responsabilità di tali
evenienze è imputabile all’Amministrazione dell’Ospedale in
senso civilistico, mentre la persona fisica responsabile
direttamente della conservazione può incorrere in
responsabilità di natura penale.
La Direzione Sanitaria, di norma, effettua un controllo della
completezza del contenuto minimo secondo “standard”
predefiniti della cartella e delle informazioni essenziali
(diagnosi codici nosologici, etc) nonché dei requisiti di
compilazione.
I Direttori di UO, individuati dall’Azienda come “incaricati” ai
sensi del D.Lgs. 196/2003 possono delegare ai propri
collaboratori (medici o infermieri) il compito di curare la
diligente custodia della cartella clinica e l’osservanza delle
misure minime di sicurezza per la privacy.
17
Franco Ripa - Roberto Sacco
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18
Dalla rilevanza medico legale...
MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
REVISIONE
PROCEDURE
DIRETTORE
SANITARIO ASL
A
DIRETTORE
MEDICO DI P.O.
R
PREDISP.
MODELLI
COMPILAZ.
CARTELLA
ARCHIVIO
REPARTO
R
C
C
C
FOTOCOPIA
E RILASCIO
R
UFF. ARCHIVIO
E RILASCIO
DIRETTORI
UU.OO.
ARCHIVIO
CENTRALE
R
R
•
La cartella clinica (CC) è un atto pubblico (art. 2699 Cod. Civile) di fede privilegiata (art.
2700 Cod. Civile).
•
“adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti per cui gli
eventi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi” (sentenza del
23/03/87 della V° Sez. Pen. Corte di Cassazione).
•
al di fuori della correzione di meri errori materiali, “le modifiche e le aggiunte postume
integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art. 476 C.P.).
•
La CC deve essere redatta chiaramente con puntualità e diligenza (Codice di
Deontologia Medica, 1998 – art. 23 )
•
Durante il ricovero e fino alla consegna all’Archivio Centrale il Primario è responsabile della
regolare compilazione della CC e della sua corretta conservazione (Sentenza 21.04.1983 della
V° Sez. Pen. Corte di Cassazione ed art. 7 DPR 128/69)
C
MEDICI
UU.OO.
C
C
CAPO SALA
UU.OO.
R
R
INFERMIERI
UU.OO.
C
A: approvazione; C: collaborazione; R: responsabile azione
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20
..alla gestione del rischio
A full, complete and accurate medical record is
the physician’s best defense against a
malpractice claim.
“Un difettoso passaggio di
informazioni
causa
discontinuità nella cura, che
può favorire lo sviluppo di
eventi avversi…”.
(a
proposito
documentazione
sanitaria)
Completeness, objectivity, consistency and accuracy
are four components of a good medical record.
della
Bad records make good look bad, bad care look
worse and can make a case indefensible.
indefensible.
[ Gay P. Kraus: Health Care
and Risk Management ]
21
22
REGOLAMENTO
MODALITA’ DI COMPILAZIONE,
CONSERVAZIONE E RILASCIO DI COPIE DELLE
CARTELLE CLINICHE 1/7
23
Franco Ripa - Roberto Sacco
•
•
•
•
•
•
•
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
1
2
3
4
5
6
7
Oggetto
Definizione di cartella clinica
Definizione giuridica di cartella clinica
Redazione della cartella clinica
Composizione
Conservazione e archiviazione
Rilascio copia al titolare o suo delegato
24
REGOLAMENTO
MODALITA’ DI COMPILAZIONE,
CONSERVAZIONE E RILASCIO DI COPIE DELLE
CARTELLE CLINICHE 3/7
REGOLAMENTO
MODALITA’ DI COMPILAZIONE,
CONSERVAZIONE E RILASCIO DI COPIE DELLE
CARTELLE CLINICHE 2/7
•
•
•
•
•
•
•
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
Art.
• Art. 3 Definizione giuridica di cartella clinica
8 Rilascio copia a persone diverse
9 Accesso per finalità di ricerca
10 Accesso per finalità diagnostico-terap.
11 Diritto di accesso della PA
12 Diritto di accesso per tutela Aziendale
13 Modalità di richiesta delle copie
14 Modalità di rilascio della copia
25
REGOLAMENTO
MODALITA’ DI COMPILAZIONE,
CONSERVAZIONE E RILASCIO DI COPIE DELLE
CARTELLE CLINICHE 4/7
•
Art. 7 Rilascio copia al titolare o suo delegato
1.
2.
3.
4.
5.
6.
All’intestatario della cartella
Al genitore esercente la potestà, se l’intestatario è un minore
Al tutore se l’intestatario è interdetto o minore privo di genitori esercenti la potestà
Al curatore se si tratta di persona inabilitata o incapace di sottoscrivere
Ad un terzo munito di delega firmata dall’intestatario
A compagnie di assicurazione qualora il consenso dell’intestatario risulti da delega o sia
desumibile dal contratto assicurativo
A ciascuno degli eredi legittimari (art. 536 c.c.): al coniuge, ai figli legittimi e ai loro
discendenti, agli ascendenti legittimi
A ciascun erede testamentario previa attestazione di non impugnazione del testamento
da parte di terzi
In assenza di eredi legittimari o testamentari, a colui che eredita per legge e quindi ai
parenti entro il sesto grado (art. 572 c.c.)
Copia della documentazione può essere rilasciata:
7.
8.
9.
27
28
GRADI DI PARENTELA
GRADI DI PARENTELA
parentela è il vinco lo tra le persone che discendo no da uno stesso stipite (es. padre-figlio; nonnonipote) – art. 74 c.c.
parentela legittima si estende fino al 6° grado – art. 77 c.c.
parentela naturale è lim itata tra il genitore e il figlio naturale (ossia nato fuori dal matrimo nio)
riconosciuto o giudizialmente dichiarato – art. 258 e 277 c.c.
affinità è il vinco lo tra un coniuge ed i parenti dell’altro coniuge: nella linea e nel grado in cui uno è
parente di uno dei coniugi, egli è affine all’altro coniuge – art. 78 c.c.
SO G G E TT O
parenti in linea retta ascendente di 1° grado
genitori
parenti in linea retta ascendente di 2° grado
nonni
parenti in linea retta ascendente di 3° grado
bisnonni
parenti in linea retta discendente di 1° grado
figli
parenti in linea retta discendente di 2° grado
nipoti
parenti in linea retta discendente di 3° grado
bisnipoti
parenti in linea collaterale di 2° grado
fratelli e sorelle
parenti in linea collaterale di 3° grado
nipoti (figli di fratelli)
pronipoti (figli di figli di
parenti in linea collaterale di 4° grado
fratelli)
figli di pronipoti
zii paterni e m aterni
cugini
figli di cugini
figli di figli di cugini
prozii (fratelli dei nonni)
cugini dei genitori
figli dei cugini dei
genitori
parenti
parenti
parenti
parenti
parenti
parenti
parenti
in
in
in
in
in
in
in
linea
linea
linea
linea
linea
linea
linea
collaterale
collaterale
collaterale
collaterale
collaterale
collaterale
collaterale
di 5°
di 3°
di 4°
di 5°
di 6°
di 4°
di 5°
Franco Ripa - Roberto Sacco
bisnonni
linea retta
di 3° grado
nonni
linea retta
di 2° grado
prozii (fratelli dei nonni)
linea collaterale
di 4° grado
genitori
linea retta
di 1° grado
grado
grado
grado
grado
grado
grado
grado
parenti in linea collaterale di 6° grado
26
REGOLAMENTO
MODALITA’ DI COMPILAZIONE,
CONSERVAZIONE E RILASCIO DI COPIE DELLE
CARTELLE CLINICHE 5/7
• Art. 6 Conservazione e archiviazione
La documentazione deve essere consegnata alla Direzione
sanitaria entro 30 gg dalla data di dimissione o decesso del
pz.
In caso di smarrimento o di distruzione accidentale, totale o
parziale, della cartella clinica, il Direttore dell’U.O. di
degenza deve farne denuncia alle competenti Autorità e
consegnare copia della denuncia stessa in Direzione
Sanitaria. Se lo smarrimento o la distruzione avviene dopo la
consegna in Direzione Sanitaria, competente a sporgere
denuncia è il Direttore Medico del Presidio
La cartella clinica ha valore di atto pubblico ed il
medico che la redige assume in tale occasione
qualifica di pubblico ufficiale.
Essa fa fede fino a querela di falso per quanto il
medico dichiara aver compiuto o essere avvenuto,
pertanto le dichiarazioni non veritiere sono fonte di
responsabilità civile e penale.
29
zii paterni e materni
linea collaterale
di 3° grado
cugini dei genitori
linea collaterale
di 5° grado
figli di cugini dei genitori
linea collaterale
di 6° grado
SOGGETTO
fratelli e sorelle
linea collaterale
di 2° grado
cugini
linea collaterale
di 4° grado
figli
linea retta
di 1° grado
nipoti
(figli di fratelli)
linea collaterale di 3° grado
figli di cugini
linea collaterale
di 5° grado
nipoti
linea retta
di 2° grado
pronipoti
(figli di figli di fratelli)
linea collaterale di 4° grado
figli di figli di cugini
linea collaterale
di 6° grado
bisnipoti
linea retta
di 3° grado
figli di pronipoti
linea collaterale
di 5° grado
30
REGOLAMENTO
MODALITA’ DI COMPILAZIONE,
CONSERVAZIONE E RILASCIO DI COPIE DELLE
CARTELLE CLINICHE 6/7
•
REGOLAMENTO
MODALITA’ DI COMPILAZIONE,
CONSERVAZIONE E RILASCIO DI COPIE DELLE
CARTELLE CLINICHE 7/7
Art. 8 Rilascio copia a persone diverse
•
Alla luce del nuovo codice della privacy (D.Lgs 196/03) copia può essere
rilasciata solo ai titolari degli interessi tutelati dall’ordinamento giuridico
e cioè:
1. a coloro che intendono far valere o difendere giudizialmente … diritto
di pari rango rispetto al diritto alla privacy dell’intestatario…; l’accesso
è anche consentito all’Avvocato munito di delega del suo assistito, che
svolga investigazioni difensive ai sensi della L. 397/00
2. a coloro che intendono far valere o difendere giudizialmente …. i diritti
di pari rango di cui sopra, ai sensi e per le finalità di cui alla normativa
sul diritto di accesso ai documenti amministrativi (L. 241/90 e ss.mm.)
31
Art. 11 Diritto di accesso della Pubblica
Amministrazione
Il rilascio di copia di cartella clinica è consentito alle pubbliche
amministrazioni e alle AA.PP. in caso di:
1.
Ordine o sequestro proveniente dall’A.G.
2.
Richiesta scritta da parte del CTU o del Perito d’ufficio, previa
esibizione dell’atto di nomina e di autorizzazione del Giudice
3.
Richiesta motivata da parte dell’INAIL
4.
Richiesta motivata da parte dell’INPS
5.
Richiesta motivata da parte di ispettori del lavoro
6.
Richiesta motivata da parte della Prefettura (ad es. per il controllo
della sussistenza dei presupposti per le spese di rimborso delle spese
di spedalità di stranieri dichiarati indigenti)
U.B. Direzione Area Ospedaliera
Gestione della cartella clinica
1
2
3
4
5
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8
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11
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PR 01
Rev. 0 del 20.05.205
Pag 1/6
Oggetto
Scopo
Campo di applicazione
Responsabilità dell'applicazione della procedura
Presentazione
Cartella Clinica e modalità di compilazione
Privacy - Diritto all'anonimato
Documenti annessi alla cartella clinica
Responsabilità nella gestione della cartella clinica
Controlli interni
Conservazione, archiviazione, alienazione
Elenco documenti di riferimento
File
Procedura USL VDA cartella clinica
Redazione
Direzione Area Ospedaliera
Data applicazione
16/08/05
Verifica
Ufficio Qualità, U.B. Affari Generali
Copia
Controllata
Approvazione
Direttore Area Ospedaliera
PAG.
2
2
2
2
2
2
4
4
5
5
5
6
33
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REQUISITI MINIMI DI ACCETTABILITA’
ACCETTABILITA’
DELLA CARTELLA CLINICA
1.La CC deve essere disponibile per la valutazione
2.La SDO deve essere firmata
3.Il motivo del ricovero deve essere espresso
4.L’anamnesi patologica prossima deve essere presente e leggibile
5.L’esame obiettivo deve essere datato, firmato, leggibile e completo
6.Il diario medico deve essere datato, firmato, leggibile e completo
7.Il diario infermieristico deve essere datato, firmato, leggibile e completo
8.Presenza del consenso per procedure invasive
9.Presenza della scheda terapeutica
10. Presenza della lettera di dimissione (con descrizione del decorso del ricovero)
11. Eventuale documentazione anestesiologica (con monitoraggio intraoperatorio)
12. Verbale operatorio
13. Referto Istopatologico
35
Franco Ripa - Roberto Sacco
Fonte Azienda Ospedaliera di Perugia
36
GRIGLIA DI VALUTAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
CARATTERISTICHE
DI QUALITA'
CRITERI
AMMISSIONE
Motivo del ricovero
PRESENTE
NON
NON
INCOMPLETO
PRESENTE
LEGGIBILE
REDATTORE NON
NON
IDENTIFICATO
PREVISTO
• Esigenza informativa vs efficienza/economicità
Esame Obiettivo
VALUTAZIONE
MEDICA INIZIALE
I problemi della valutazione di qualità
qualità
Inquadramento clinicodiagnostico e problemi
attivi
• Modalità di campionamento
• Scelta di criteri ed indicatori
Foglio terapia
Informazioni - consensi
Rivalutazioni
Epicrisi
TRASFERIMENTI Lettera di trasferimento
PERMESSI DIMISSIONI
Annotazioni in cartella
VOLONTARIE
Epicrisi
DIMISSIONE
Lettera di dimissione
DECORSO
• Autovalutazione vs valutazione esterna
• Valutazione sistematica vs valutazione estemporanea
• Ecc.
Fonte Istituto Nazionale per le Malattie Infettive
"Lazzaro Spallanzani"
Spallanzani"
37
38
Anomalia
Possibili conseguenze
1. Scarsa leggibilità
La ricostruzione del caso clinico può essere
problematica, fino a creare difficoltà alla strategia
difensiva.
5. Generalizzazioni
Possono disorientare; è opportuno usare frasi
chiare e significative sugli accadimenti, con
particolare riguardo per l’attualità anamnestica.
2. Abbrev. improprie
E’ possibile indurre errori di interpretazione; sono
da proscrivere.
6. Frasi pos. / neg.
3. Acronimi
E’ possibile indurre errori di interpretazione ad
altri professionisti; è preferibile usare solo
acronimi noti a tutta la classe medica.
Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico,
è opportuno non limitarsi a scrivere solo i
sintomi che il paziente “ha”, ma anche quelli che
“non ha”.
7. Annotaz. postume
4. Omissioni
Il magistrato può essere indotto a pensare che
siano intenzionali.
E’ necessario trascrivere immediatamente gli
eventi in modo da poterne precisare
correttamente l’epoca.
8. Correz. improprie
La correzione deve essere chiaramente
visibile, a evitare di indurre sospetti di “falso
materiale” o di “falso ideologico”.
9. Opinioni personali
Sono da evitare, soprattutto quando
emergono contrasti col paziente o coi parenti:
annotare eventuali frasi “tra virgolette”, senza
alcun commento.
10. Insinuazioni inopp.
E’ da proscrivere qualsiasi insinuazione su
procedure eseguite da colleghi, lesiva della
professionalità dei medesimi.
Franco Ripa - Roberto Sacco
39
40
41
42
Cartella cartacea (1/3)
“Un
difettoso
passaggio
di
informazioni causa discontinuità
nella cura, che può favorire lo
sviluppo di eventi avversi…
…Tecnologie
future
che
permetteranno
un
passaggio
dell’informazione senza giunture
potranno colmare questo gap
nella cura dei pazienti ”.
– PREGI:
• Portabilità
• Facilità d’uso per gli operatori
• Semplicità d’accesso
(a
proposito
della
documentazione sanitaria)
43
Cartella cartacea (2/3)
44
Cartella cartacea (3/3)
– LIMITI:
• Puo’ essere usata da un solo operatore per
volta
• Non è sempre subito disponibile
• Il recupero richiede spesso molto tempo
• L’archiviazione richiede molto spazio e
• I record individuali possono essere pesanti e
difficili da utilizzare
• La carta si degrada facilmente
– CONTENUTO INFORMATIVO:
– Pregi:
• Non richiede strutturazione a priori
• Il modello da seguire può essere soggettivo
per l’utilizzatore
– Limiti:
• Può essere difficile da comprendere per gli altri
• C’è maggiore possibilità di errore (es.
omissioni)
45
46
Electronic medical record (1/4)
Electronic medical record (2/4)
– Grandi quantità di dati immagazzinabili in
poco spazio
– Si possono condividere i dati
– E’ semplice duplicare i dati
– Il data entry è vincolato a maschere fisse...
– ...Ma è ora possibile utilizzare dettatori o
pen-based systems
– Il parlato o lo scritto possono essere
convertiti in testo
– E’ possibile utilizzare connessioni wireless e
PC portatili o palmari
– I dati possono essere protetti
– I dati vengono recuperati velocemente
47
Franco Ripa - Roberto Sacco
48
Electronic medical record (3/4)
Electronic medical record (4/4)
– ALCUNI DEI PROBLEMI
– Complessità informatica
– Alfabetizzazione e motivazione del personale
– Aspetti medico-legali
– Privacy
– Sicurezza
– Validità legale di atto pubblico
– Ecc.
– Possono essere inseriti allarmi e aiuti alla
memoria
– Esistono sistemi di supporto al reperimento di
dati significativi
– Sono possibili viste orientate al problema.
49
50
Quality
Quality is…
is…
• Quality is doing the right
things, for the right
people, at the right time,
and doing them right first
time.
• Donaldson and Gray,
1998
51
52
53
54
“Quality assessment depends on
informations. Sometimes the process of
care and its outcomes can be directly
observed. More often, we must depend on
medical records for informations.
There are additional sources of information
and the are ways of supplementing the
medical record. Netherless, the medical
record remains the cornerstone of quality
assessment, so we must do all we can make
it suitable for the pourpose.”
A. DONABEDIAN, 1968
Franco Ripa - Roberto Sacco