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“La chirurgia è Arte ! “ ( S. Navarra)
Un contributo a chi ha fatto della sua professione una ragione di vita
CON LA COLLABORAZIONE DI :
DAMIANO CRISTINA MD
PRESENTAZIONE
La chirurgia ha subito, nell‘ultimo decennio, trasformazioni epocali, grazie
alla ricerca scientifica e tecnologica.
Certamente il settore chirurgico rimane affascinante e anche se la
prevalenza tecnologica migliora la qualità e la quantità di risultati positivi,
il fattore umano resta, comunque, determinante.
L‘atto chirurgico resta ancora di esclusiva competenza del chirurgo, delle
sue capacità personali e professionali, anche se gli strumenti sempre piu‘
raffinati e sofisticati sembrano dover prendere il sopravvento.
La formazione e la conoscenza rimangono fondamentali per migliorare la
qualità delle prestazioni chirurgiche.
I progressi scientifici e farmacologici consentono oggi di trattare patologie,
anche complesse, di interesse chirurgico con procedure di tipo quasi
ambulatoriale , con soddisfazione dei pazienti e riduzione dei costi di
degenza.
AG Rizzo
Pag. 1
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
INDICE
Introduzione………………………………………………
2
Day Service ………………………………………………
5
Tipologia clinica ………………………………………..
7
Sintesi sistema …………………………………………
9
Cartella clinica ………………………………………..
11
Requisiti strutturali …………………………………..
13
Requisiti tecnologici………………………………….
14
Dotazione strumentale…………………………….
15
Blocco plesso lombare ………………………….. 103
Tipologia interventi ………………………………….
16
Innervazione del piede …………………………. 105
Vantaggi …………………………………………………..
29
Onicocriptosi ……………………………………….. 107
Stress chirurgico e dolore ………………………..
31
Classificazione suture ………………………….. 108
Effetti fisiopatologici del dolore ……………..
32
Aghi chirurgici …………………………………..
114
Anestesia locale………………………………………
36
Tecniche sutura…………………………………..
116
Tipi anestesia …………………………………………..
37
Fast Track Surgery ……………………………..
118
Procedura ………………………………………………..
40
Protocollo ERAS ………………………………..
122
Complicanze…………………………………………….
41
Gastroplastica transorale (TOGA)………
126
Precauzioni………………………………………………
42
Trattamento laser varici arti inferiori ….
130
Anestetici locali …………………………………….
43
Melanoma …………………………………………
132
Modalità di anestesia………………………………
44
Caratteristiche Nevi …………………………..
138
Cicatrizzazione delle ferite………………………
56
Regola ABCD …………………………………….
139
Esecuzione incisioni chirurgiche……………..
60
Classificazione istologica melanoma….
141
Oncoplastica…………………………………………..
61
Diagnosi differenziale ……………………….
145
Carcinoma squamocellulare ……………………
63
Stadiazione ………………………………………
148
Patologia erniaria …………………………………….
72
Terapia Chirurgica ……………………………
153
Blocchi regione inguinale………………..
74
Biopsia linfonodo sentinella ………..
158
Fimosi-Parafimosi……………………………… ..80
Terapie adiuvanti …………………...
161
Anestesia in proctologia ………………………… 85
Terapia medica melanoma metastatico
164
Senologia chirurgica ambulatoriale ………….
95
Cartella clinica ……………………….
173
Termoablazione con radiofrequenza……….
97
Consenso informato ………………….
175
Preparazione intervento………………………….. 98
Ipotesi progettuale Fast Surgery …….
177
Innervazione mammella…………………………. .99
Bibliografia …………………………
186
Arto Inferiore innervazione……………………
101
Pag. 2
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
INTRODUZIONE
― La chirurgia ―FAST‖ ambulatoriale è la procedura clinica,
organizzativa e amministrativa che si utilizza per effettuare senza
ricovero, in ambulatorio, interventi chirurgici ed anche procedure
diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive, che
consentano al paziente autonomia motoria e piena vigilanza entro
le due ore successive all‘intervento e non necessitino di assistenza
continuativa post-intervento‖.
Negli interventi di chirurgia ―FAST‖ ambulatoriale devono essere
utilizzate metodiche anestesiologiche che consentano al paziente
di essere trattato chirurgicamente e di deambulare al termine
dell‘intervento.
È fatto espresso divieto di utilizzare metodiche di anestesia
generale con intubazione oro tracheale.
Gli interventi chirurgici e le procedure diagnostiche e/o
terapeutiche invasive e seminvasive, effettuati in qualunque
ambulatorio, sono eseguiti esclusivamente in analgesia o anestesia
locale o loco-regionale, con possibili vari gradi di sedazione, su
pazienti accuratamente selezionati.‖
In Italia non esiste una definizione condivisa di ―Chirurgia
ambulatoriale‖.
La Commissione di studio sulla day surgery e la chirurgia
ambulatoriale, istituita con Decreto ministeriale del 12 settembre
2000, ritiene che gli interventi chirurgici e le procedure
diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive, effettuati in
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
qualunque ambulatorio, debbano essere eseguiti esclusivamente in
anestesia locale e/o analgesia loco-regionale (questi ultimi solo in
ambulatori protetti), su pazienti accuratamente selezionati.
Nella proposta di schema di DPCM 2006 ―Livelli essenziali di
assistenza per l‘esercizio delle attività di Chirurgia Ambulatoriale
e di altre prestazioni ambulatoriali diagnostiche e terapeutiche di
particolare complessità o che comportino un rischio per la
sicurezza del paziente, di Day surgery limitatamente ai presidi
autonomi extraospedalieri -ai sensi dell‘art 54 della Legge 27
dicembre 2002, n. 289‖(documento, mai approvato, depositato
presso la Segreteria della Conferenza Stato-Regioni ) si definisce
la Chirurgia ambulatoriale come ―il complesso di interventi
chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche invasive e semiinvasive praticabili senza ricovero, in anestesia locale e/o sedoanalgesia (fino al II grado della scala di sedazione, escludendo
cioè la sedazione profonda), o anche in anestesia regionale
periferica, su pazienti accuratamente selezionati‖.
I Presidi di chirurgia ambulatoriale possono essere articolati in
presidi intraospedalieri o extraospedalieri; devono essere
localizzati in aree facilmente accessibili ai pazienti e ad eventuali
mezzi soccorso; devono essere dotati di elevatori idonei al
trasporto di pazienti in lettiga.
La chirurgia ambulatoriale non è compatibile con l‘uso
dell‘anestesia generale o della sedazione profonda nonché con
l‘anestesia loco-regionale ad eccezione fatta per l‘anestesia
tronculare‖
Il DPCA n.08/2011 (Allegato C - 3.8.a) stabilisce i requisiti
autorizzativi per il Presidio di chirurgia ambulatoriale
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Mentre l‘Allegato 2 del DPCA n. 90/2010 stabilisce i requisiti
specifici per l‘Accreditamento istituzionale relativi alla funzione
di Chirurgia ambulatoriale, integrando i requisiti generali per
l‘Accreditamento istituzionale validi per tutte le funzioni sanitarie
e socio-sanitarie stabiliti nella DGR 636/07.
Il DPCA n. 8/2011 definisce i requisiti per l‘ambulatorio di
assistenza specialistica : ― la struttura o luogo fisico, preposto alla
erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi,
terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono
ricovero neanche a ciclo diurno ‖, comprendendo anche procedure
invasive e ricerche diagnostiche con manovre complesse―
attrezzature, apparecchiature e presidi medico chirurgici in
relazione alla specificità dell‘attività svolta.
Deve essere presente l‘attrezzatura essenziale per il pronto
soccorso e per la rianimazione cardio-polmonare di base. Nel caso
in cui vengano effettuate procedure invasive, ricerche diagnostiche
con manovre complesse, oltre alla dotazione di base, devono
essere presenti: defibrillatore semi-automatico, pulsiossimetro ed
aspiratore‖.
Nel 2000 è stata emanata la DGR 1269/00 ― Ambulatorio
chirurgico, definizione dei requisiti per autorizzare la
realizzazione di strutture per l‘esercizio di attività sanitaria e per
l‘accreditamento ‖; nello stesso anno, nel Nomenclatore Tariffario
Regionale della specialistica ambulatoriale, è stato inserito un
elenco di prestazioni trasferibili dal regime di ricovero a quello
ambulatoriale ―protetto‖ (nota H), afferenti ad una nuova branca―
Chirurgia ambulatoriale e diagnostica invasiva ‖ cod. n. 80.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Per tali prestazioni era prevista la nota R indicativa di erogabilità
da parte di specifiche strutture ospedaliere, peraltro, non
esplicitate analiticamente. Si rileva, negli anni, uno scarso ricorso
a tali prestazioni ambulatoriali. Nel 2005 il processo di
deospedalizzazione ha accelerato la spinta al trasferimento del
setting assistenziale (DGR 731/05 e s.m.i.). I requisiti delle
strutture ambulatoriali sono stati aggiornati dalla DGR 424/06 e,
recentemente, dal DPCA 90/2010 e DPCA 8/2011,individuando
nei ―Presidi di chirurgia ambulatoriale‖ le sedi per l‘effettuazione
della chirurgia ambulatoriale.
DAY SERVICE
Percorso Ambulatoriale Complesso
Il DAY SERVICE è un modello per attività specialistica
ambulatoriale programmabile che comporta l‘attivazione di
interventi, articolati e interdisciplinari.
Il DAY SERVICE è una metodica per consentire a chi deve
sottoporsi ad accertamenti diversi, per patologie complesse, di
eseguire tutto ciò di cui ha bisogno con un numero limitato di
accessi, senza bisogno di essere ricoverato né in day hospital né in
degenza ordinaria.
―Serve per le necessità di gestione di situazioni cliniche
complesse per le quali il ricovero, in regime ordinario e/o in day
hospital, risulta inappropriato, ma tali da richiedere, comunque,
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
una presa in carico del paziente da parte del referente individuato,
per un inquadramento globale e la definizione della relativa
gestione assistenziale in tempi necessariamente brevi‖.
La novità: non è più il Cittadino che ricerca nel sistema
organizzativo ospedaliero le modalità per le sue esigenze di
prestazioni diagnostiche e terapeutiche, adattandosi quindi al
sistema, ma, con questo modello organizzativo, sono le Strutture
Sanitarie Ospedaliere che identificano percorsi di fornitura di
prestazioni, finalizzate alla soluzione non della singola prestazione
ma alla conclusione della globalità delle prestazioni necessarie per
raggiungere l‘obiettivo di risposta al bisogno di salute, in tempi
rapidi, razionalizzando l‘uso delle risorse nei percorsi,
semplificando al Cittadino l‘accesso negli stessi percorsi.
Vuole garantire, quindi, continuità e razionalità di soluzione
assistenziale nei percorsi (efficienza) e attenzione alle specificità
dei bisogni di salute individuali da recuperare e/o stabilizzare
(efficacia).
I percorsi in regime assistenziale di Day Service sono individuati
ed attivati per patologie che rivestono
rilevanza qualiquantitativa, in ambito aziendale, la cui gestione assistenziale
prevede la messa in rete di competenze specialistiche e l‘utilizzo
integrato di risorse tecnologiche, diagnostico-strumentali e
laboratoristiche.
Per ogni percorso sono stati definiti:
1. i criteri clinici per l‘ammissione allo specifico regime
assistenziale;
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
2. il pacchetto di prestazioni ambulatoriali relative alla patologia
(codificate come da nomenclatore tariffario);
3. le modalità organizzative, per la realizzazione dell‘attività
assistenziale nelle aree di riferimento relative allo specifico
percorso;
4.
il responsabile del percorso – Case manager – di riferimento;
5. i referenti, individuati, dei punti di erogazione delle
prestazioni, necessari al Case manager per la fase di pianificazione
del percorso.
Tipologia clinica
Le caratteristiche di questo modello sono state delineate in
funzione di adeguata assistenza e gestione di :
•
patologie a carattere di cronicità che richiedano frequenti
monitoraggi per mantenere equilibri di compenso e stabilità,
prevenendo episodi critici/di acuzie della stessa patologia cronica;
•
di situazioni cliniche, non croniche ma complesse sul piano
dell‘inquadramento diagnostico, in soggetti con patologie
associate invalidanti e/o per i quali sia necessario escludere danni
secondari importanti.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Attivazione
•
Il MMG richiede la visita specialistica attraverso l‘iter delle
prestazioni programmabili o, se necessario, attraverso l‘iter delle
prestazioni urgenti/urgenti differibili.
•
Lo specialista ospedaliero, all‘atto della visita, qualora ne
individui la necessità, attiva il Day Service e prende in carico il
paziente, definendo un programma diagnostico/terapeutico per la
specifica patologia.
•
Il Day Service comporta la compilazione di una cartella
ambulatoriale e si conclude con una lettera di dimissione ( analoga
a quella stilata dopo un ricovero ordinario ) in cui lo specialista
risponde al quesito formulato dal MMG.
Durata dell‘episodio
L‘episodio di diagnosi e/o cura per la sua peculiarità non può
protrarsi, di norma, per più di 3 accessi.
Nel caso di Day Service diagnostico la durata dell‘episodio di
norma non è superiore ad 1 mese mentre per quello terapeutico di
norma non è superiore a 3 mesi.
Nei casi in cui un problema clinico richieda una valutazione
diagnostica o terapeutica il Day Service può essere ripetuto,
nell‘arco di 1 anno, con una frequenza di norma non superiore a 3
episodi.
Partecipazione alla spesa
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Il paziente, qualora non esente, è tenuto al pagamento del ticket e
viene pertanto informato di questo obbligo fin dal momento in cui
è proposto il Day Service.
Il calcolo del ticket viene effettuato a conclusione dell‘episodio di
Day Service, sommando la tariffa delle prestazioni per ciascuna
branca specialistica, secondo le indicazioni normative in vigore
per l‘attività specialistica ambulatoriale
Il sistema in sintesi
Day Service
•
percorso preferenziale che in pochi accessi esaurisce tutte le
indagini diagnostiche/terapie
•
lo specialista deve compilare una cartella ambulatoriale
•
Aneurisma dell‘aorta addominale (valutazione per intervento)
Diagnostico
•
Stenosi carotidea (valutazione per intervento)
•
Obesità grave (valutazione per intervento) Diagnostico
Diagnostico
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
•
Patologia neoplastica apparato digerente, respiratorio Mammella - Tiroide (valutazione per intervento) Diagnostico
•
Melanoma
Diagnostico e follow-up
•
Tumori cutanei maligni
Diagnostico e follow-up
•
Patologia oncologica mammaria e tratto gastroenterico
(stadiazione post-chirurgica)
Diagnostico e follow-up
•
Patologia
neoplastica-broncopolmonare
Diagnostico e follow up
cronica
•
Patologia neoplastica
Diagnostico e follow up
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
CARTELLA CLINICA
Il DSA comporta la predisposizione di una documentazione
specifica; essa raccoglie informazioni di tipo anagrafico,
unitamente a tutta la documentazione relativa agli accertamenti
diagnostici effettuati in quell‘episodio di DSA e/o richiesti dal
medico responsabile ad altri servizi diagnostici e si conclude
tramite un referto riepilogativo.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
I servizi di diagnosi e cura sono tenuti, quindi, a inviare al DSA i
referti relativi alle prestazioni richieste.
Occorre, pertanto, prevedere un apposito percorso organizzativo
per la documentazione sanitaria, relativa alle prestazioni eseguite,
per consentire, a conclusione dell‘episodio di DSA:
- la predisposizione del referto finale per il medico curante;
- il calcolo del ticket, se dovuto;
- la consegna al paziente dei referti, in originale.
La scheda ambulatoriale deve essere, in sintesi, funzionale a
descrivere il problema clinico, le attività svolte in quell‘episodio e
l‘esito finale.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
SELEZIONE DEI PAZIENTI
Per la selezione pre-operatoria dei pazienti, è bene utilizzare la
classificazione dell‘American Society of Anesthesiologists (ASA Physical Status Classification System), che consente di definire le
categorie dei pazienti in funzione della presenza o meno di
alterazioni organiche o funzionali.
Il fattore maggiormente limitante è rappresentato dalla condizione
fisica del paziente rilevata e definita dalla classificazione ASA.
I pazienti ASA 1 e ASA 2 sono possibili candidati alle prestazioni
di chirurgia ambulatoriale.
L‘anestesista definisce la classe ASA di appartenenza e rileva
ulteriori condizioni utili per la valutazione preoperatoria, oltre agli
elementi presi in considerazione nella classificazione ASA (ad
esempio la morfologia del comparto facciale, tale da
compromettere, in caso di complicanza, la potenziale assistenza
respiratoria del paziente).
REQUISITI STRUTTURALI
La dotazione minima degli ambienti ambulatoriali è la seguente:
-spazio attesa, accettazione, attività amministrative
-servizi igienici distinti per utenti e personale, di cui almeno uno
accessibile alle persone disabili;
- locale visita;
- locale spogliatoio per i pazienti;
- locale filtro e preparazione pazienti;
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- spazio spogliatoio per il personale separato dal locale chirurgico;
- locale per la preparazione del personale sanitario all'atto
chirurgico, comunicante con il locale chirurgico;
- locale chirurgico, non inferiore a 20 mq, con le seguenti
caratteristiche:
-pareti costituite da materiale ignifugo, resistenti , non scanalate,
lisce, con raccordo arrotondato al pavimento;
-pavimento antistatico, resistente, levigato e antisdrucciolo;
spazio osservazione post intervento, attiguo al locale chirurgico;
- deposito materiali sterili e strumentario chirurgico;
- locale per il lavaggio, disinfezione e la sterilizzazione dello
strumentario chirurgico; disinfezione e sterilizzazione possono
non essere previste in caso di servizio centralizzato di
sterilizzazione o affidamento a centrali esterne;
- locale per la gestione dei rifiuti speciali;
- locale per deposito di materiale pulito;
- locale per deposito di materiale sporco.
REQUISITI TECNOLOGICI
In tutti i locali devono esere assicurate efficaci condizioni di
illuminazione e ventilazione.
Qualora la struttura non usufruisca di un servizio esterno di
sterilizzazione, è indispensabile la disponibilità di un'autoclave per
la sterilizzazione dello strumentario in regola con le disposizioni
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
relative alla direttiva europea 93/42/CEE, comprese una
imbustatrice per ferri, e una lavastrumenti.
Nel locale chirurgico devono essere garantite, da apposito
impianto
di
climatizzazione,
le
seguenti
condizioni
microclimatiche:
- Ricambi aria/ora 15 v/h ottenuti con aria esterna, senza ricircolo;
- temperatura invernale ed estiva tra i 20 ed i 24°C;
- umidità relativa compresa tra i 40 ed il 60%, ottenuta con
umidificatore e regolata da apposito igrometro;
- filtraggio dell'aria al 99,97%;
- impianto gas medicali con prese vuoto e ossigeno
DOTAZIONE STRUMENTALE :
- lavello con comando non manuale, nel locale prepara zione
chirurghi;
-attrezzature idonee in base alle specifiche attività specialistiche;
-lettino tecnico, lampada scialitica, aspiratori e carrello anestesia
dedicato all'esecuzione delle prestazione sanitarie;
- carrello per la gestione delle emergenze cardiopolmonari ,
completo di un cardiomonitor con defibrillatore e unità di
ventilazione manuale, un carrello per la gestione dei farmaci di
pronto soccorso e un carrello per le medicazioni con strumentario
chirurgico, presenti nell'ambiente chirurgico;
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
- strumentario necessario per l'eventuale ventilazione assistita e
per l'intubazione tracheale;
- saturimetro digitale;
TIPOLOGIA INTERVENTI
Gli interventi erogabili in chirurgia ambulatoriale, distinti per
branca specialistica, sono i seguenti:
Urologia
•
Frenulo breve (chirurgia laser)
•
Lisi di aderenze balano-prepuziali
•
D.T.C. (diatermocoagulazione) di piccole lesioni papillari
della vescica (senza esame istologico)
•
Condilomi penieni (trattamento laser)
•
Biopsie a freddo della vescica
•
Dilatazioni uretrali
•
Rimozione stent uretrale
•
Sostituzione epicistotomia
•
Sostituzione ureterocutaneostomale
Ortopedia
•
Onicectomia
Oculistica
Pag. 17
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Interventi Chirurgici sulle palpebre
•
Asportazione di cisti sebacee e cisti sierose
•
Correzione di entropion con differenti tecniche
•
Correzione di ectropion con differenti tecniche
•
Correzione di lagoftalmo
•
Tarsorrafia
•
Blefarorrafia
•
Apertura di tarsorrafia
•
Apertura di blefarorrafia
•
Blefarocalasi mono o bilaterale
•
Elettrolisi delle ciglia
•
Margino plastica
•
Trattamento chirurgico della distichiasi
•
Ricostruzione di difetti del canto con le differenti tecniche
•
Cantotomia
•
Sutura di ferite palpebrali o del sopracciglio
Interventi chirurgici sull‘apparato lacrimale:
•
Specillazione dei puntini, dei canalicoli lacrimali e del dotto
naso lacrimale
Pag. 18
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
•
Correzione di eversione del punto lacrimale
•
Stricturotomia
•
Cauterizzazione dei puntini lacrimali
•
Intubazione mono o bi canalicolare
•
Incisione di dacrioflemmone
Interventi chirurgici sulla congiuntiva:
•
Asportazione di pinguecola
•
Asportazione di pterigio con differenti tecniche
•
Asportazione di cisti sierosa
•
Asportazione di cisti dermoide
•
Asportazione di lesione neoplastiche
•
Sutura di ferite congiuntivali
•
Asportazione di corpo estraneo congiuntivale
Interventi chirurgici sulla cornea:
•
Asportazione di corpi estranei corneali
•
Biopsia corneale
•
Curettage corneale
•
Trapianto di membrana amniotica
Pag. 19
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
•
Ricoprimento congiuntivale
•
Utilizzo di collanti sintetici biologici
Interventi sul limbus:
•
Trapianto di limbus
•
Trapianto di cellule staminali
Procedure diagnostiche e semi-invasive:
•
Iridografia
•
Angiografia retinica con fluoresceina sodica o verde
d‘indocianina
•
Lavaggio e sondaggio delle vie lacrimali
•
Esplorazione endoscopica delle vie lacrimali
Trattamenti parachirurgici:
•
Iniezione sottocongiuntivale di farmaci, anestetici, siero
autologo
•
Iniezione sottotenoniana di farmaci e anestetici
•
Iniezione retro bulbare di farmaci e anestetici
•
Alcolizzazione del ganglio ciliare
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
•
Terapia laser del glaucoma
•
Terapia laser della cataratta secondaria
•
Terapia laser vitreale
•
Terapia laser della retinopatia diabetica
•
Terapia laser delle patologie degenerative retiniche o
preventive del distacco di retina
•
Terapia laser delle patologie vascolari retiniche
•
Terapia laser per trattamento conservativo di neoplasie
•
Terapia laser fotodinamica per il trattamento delle membrane
neovascolari sottoretiniche
•
Termoterapia trans pupillare
Otorinolaringoiatria
In Anestesia Locale da contatto/senza anestesia
•
Asportazione di ghiandole salivari minori
•
Biopsia faringe/cavo orale
•
Asportazione punti di sutura
•
Posizionamento punti di sutura
•
Sostituzione cannula tracheostomica
•
Sostituzione valvola fonatoria
Pag. 21
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•
Biopsia rinofaringe per via endoscopica
•
Biopsia endoscopica della laringe
•
Causticazione varici setto
•
Incisione e drenaggio ascesso peritonsillare
•
Sinechie nasali
•
Biopsia polipi nasali/polipectomia
•
Rimozione CE faringe
•
Rimozione CE orecchio
•
Rimozione CE naso
In Anestesia da contatto con infiltrazione anestetica
•
Radiofrequenze multisede (naso,palato molle)
•
Asportazione cisti sebacee cuoio capelluto
•
Intervento per coloboma
•
Asportazione lesioni orecchio
•
Asportazione neoformazioni volto
•
Asportazione cisti cavo orale
•
Posizionamento punti di sutura
•
Agoaspirato ghiandole salivari
•
Biopsia orecchio esterno
•
Biopsia orecchio medio
Pag. 22
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
•
Incisione del condotto uditivo e del padiglione
•
Riduzione fratture ossa nasali
CHIRURGIA GENERALE
•
Biopsia cutanea (Pounch)
•
Asportazione di lesioni cutanee da cheratosi seborroica
(Dermatoabrasione)
•
Verrucosi virale (Elettrocausticazione)
•
Exeresi di xantomi cutanei
•
Frenulectomia per frenulo corto
•
Rimozione di corpi estranei (Dermo-epidermici)
•
Incisione e drenaggio di ascessi cutanei
•
Piccole cisti sebacee non infette
•
Piccoli dermatofibromi cutanei
•
Piccoli lipomi sottocutanei
 FLEBECTOMIA (MINISTRIPPING) DI VENE VARICOSE
SINGOLA O MULTIPLA DELL' ARTO INFERIORE
(prestazione comprensiva di anestesia, visite ed esami pre e post
intervento)
Pag. 23
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 INTERVENTI ENDOVASCOLARI SULLE VARICI con
tecnica laser (prestazione comprensiva di esami pre e post
intervento, intervento e visita di controllo)
 POSIZIONAMENTO
DI
CATETERE
VENOSO
CENTRALE [Catetere a permanenza, con pompa del
paziente (PCA), con tunnel]. Prestazione comprensiva di:
esami ematochimici, ECG, visita anestesiologica,
ecografia,intervento, Rx torace di controllo, medicazione
 POSIZIONAMENTO
IMPIANTI
PICC
MIDLINE.
Prestazione comprensiva di: esami ematochimici, visita
anestesiologica,
ecografia,
impianto,
Rx
di
controllo,medicazioni.
 DISOSTRUZIONE DI CATETERE VENOSO CENTRALE
O DI DOPPIO CATETERE GIUGULARE O FEMORALE.
Incluso: SOSTITUZIONE KIT INNESTO BIOPSIA DI
STRUTTURE LINFATICHE Biopsia di linfonodi cervicali,
sopraclaveari o prescalenici Biopsia di linfonodi ascellari
 BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL' ESOFAGO Brushing o
washing per raccolta di campione Esofagoscopia con biopsia
Biopsia
aspirativa
dell'
esofago
Escluso:
Esofagogastroduodenoscopia (EGD) con biopsia (45.16)
 ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE ENDOSCOPICA DI
LESIONE O TESSUTO ESOFAGEO Per via endoscopica:
polipectomia esofagea di uno o più polipi Escluso: Biopsia
dell' esofago (42.24), Fistolectomia, Legatura (aperta) di
varici esofagee
 ASPORTAZIONE DI LESIONE O TESSUTO ESOFAGEO
O RICANALIZZAZIONE ENDOSCOPICA Mediante laser
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE LOCALE DI
LESIONE O TESSUTO DELLO STOMACO PER VIA
ENDOSCOPICA Polipectomia gastrica di uno o più polipi
con approccio endoscopico Escluso: Biopsia dello stomaco
(44.14), Controllo di emorragia
 ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE LOCALE DI
LESIONE O TESSUTO DELLO STOMACO PER VIA
ENDOSCOPICA Mediante laser Escluso: Biopsia dello
stomaco (44.14), Controllo di emorragia E 58 77,47 44.14
 BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELLO STOMACO Brushing
o washing per prelievo di campione Escluso:
Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con biopsia (45.16)
 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] Endoscopia dell' intestino tenue Escluso: Endoscopia con biopsia
 BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL' INTESTINO TENUE
Brushing o washing per prelievo di campione
Escluso:Esofagogastroduodenoscopia[EGD] con biopsia
(45.16)
 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON
BIOPSIA Biopsia di una o più sedi di esofago, stomaco e
duodeno
 COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE
Escluso:Colonscopia transaddominale o attraverso stoma
artificiale,
Sigmoidoscopia
con
endoscopio
flessibile(45.24),Proctosigmoidoscopia
con
endoscopio
rigido(48.23),Endoscopia transaddominale dell'intestino
crasso
 COLONSCOPIA - ILEOSCOPIA RETROGRADA E 58
Pag. 25
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 SIGMOIDOSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE
Endoscopia
del
colon
discendente
Escluso:Proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido (48.23)
 BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL'INTESTINO CRASSO
Biopsia di sedi intestinali aspecifiche Brushing o Washing
per prelievo di campione Colonscopia con biopsia Escluso:
Proctosigmoidoscopia con biopsia (48.24
 POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA DELL' INTESTINO
CRASSO Polipectomia di uno o più polipi con approccio
endoscopico Escluso: Polipectomia con approccio
addominale
 ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE LOCALE DI
LESIONE O TESSUTO DELL' INTESTINO CRASSO PER
VIA ENDOSCOPICA Mediante laser Escluso: Polipectomia
endoscopica dell' intestino crasso (45.42)
 INCISIONE DI ASCESSO PERIANALE
 ALTRA
INCISIONE
DI
TESSUTI
PERIANALI
Undercutting di tessuto perianale Escluso: Fistulotomia anale
FISTULOTOMIA ANALE
 ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE LOCALE DI
LESIONE O TESSUTO DELL'ANO
 LEGATURA DELLE EMORROIDI
 ASPORTAZIONE DELLE EMORROIDI (prestazione
comprensiva di anestesia, visite ed esami pre e post
intervento)
 RIMOZIONE DI EMORROIDI TROMBIZZATE
 SFINTEROTOMIA ANALE Divisione di sfintere NAS
(interna)
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 RIPARAZIONE
MONOLATERALE
DI
ERNIA
INGUINALE DIRETTA O INDIRETTA (Incluso: Visita
anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, Visita postintervento)
 RIPARAZIONE
MONOLATERALE
DI
ERNIA
INGUINALE CON INNESTO O PROTESI DIRETTA O
INDIRETTA (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di
laboratorio,visita post intervento)
 RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA CRURALE
CON INNESTO O PROTESI (Incluso: visita anestesiologica,
ECG, esami di laboratorio, visita post intervento)
 RIPARAZIONE MONOLATERALE DI ERNIA CRURALE
(Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio,
visita post intervento)
 RIPARAZIONE DI ERNIA OMBELICALE CON PROTESI
(Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio,
visita post intervento)
 RIPARAZIONE DI ERNIA OMBELICALE (Incluso: visita
anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, visita post
intervento)
 POSIZIONAMENTO DI CATETERE PERMANENTE PER
DIALISI PERITONEALE Incluso: Creazione di fistola
cutaneoperitoneale (Prestazione comprensiva di visita
anestesiologica ed anestesia, esami pre intervento,intervento,
medicazioni, visita di controllo)
 INIEZIONE DI SOSTANZE TERAPEUTICHE AD
AZIONE LOCALE NELLA CAVITA' PERITONEALE
Escluso: Dialisi peritoneale
 MASTOTOMIA Incisione della mammella (cute)
Pag. 27
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 Mammotomia
Escluso:
Aspirazione
della
mammella,rimozione di protesi
 ASPORTAZIONE O DEMOLIZIONE DI TESSUTO
DELLA MAMMELLA, NAS Incisione di ascesso mammario
 ASPORTAZIONE LOCALE DI LESIONE DELLA
MAMMELLA Rimozione di area fibrosa dalla
mammellaEscluso: Agoaspirato della mammella (85.11)
 INCISIONE DI CISTI O SENO PILONIDALE
 INCISIONE CON DRENAGGIO DELLA CUTE E DEL
TESSUTO SOTTOCUTANEO Escluso: Drenaggio di
compartimento fasciale del viso e bocca, spazio palmare o
tenare, cisti o seno pilonidale (86.03)
 INCISIONE CON RIMOZIONE DI CORPO ESTRANEO
DA CUTE E TESSUTO SOTTOCUTANEO Estrazione di
corpo estraneo profondo Escluso: Rimozione di corpo
estraneo senza incisione (98.20-98.29)
 INSERZIONE
DI
DISPOSITIVO
DI
ACCESSO
VASCOLARE, TOTALMENTE IMPIANTABILE (port-acath). Prestazione comprensiva di esami ematochimici,ECG,
visita anestesiologica, intervento, Rx torace di controllo,
medicazione.
 INSERZIONE
DI
DISPOSITIVO
DI
ACCESSO
PERIDURALE
TOTALMENTE
IMPIANTABILE.
Prestazione comprensiva di esami ematochimici, ECG, visita
anestesiologica, intervento, Rx colonna di controllo,
medicazione.
 BIOPSIA
DELLA
CUTE
E
DEL
TESSUTO
SOTTOCUTANEO
Pag. 28
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 RIMOZIONE ASPORTATIVA DI FERITA, INFEZIONE O
USTIONE Rimozione per mezzo di asportazione di: tessuto
devitalizzato, necrosi, massa di tessuto necrotico Escluso:
Sbrigliamento di: parete addominale (ferita), osso, muscolo,
della
mano,
unghia
(matrice
ungueale)
(plica)
(86.27),sbrigliamento non asportativo di ferita, infezione o
ustione (86.28), innesto al lembo o peduncolato (86.75)
 ASPORTAZIONE CHIRURGICA DI LESIONE DALLA
CUTE NON COINVOLGENTE LE STRUTTURE
SOTTOSTANTI PER PATOLOGIE BENIGNE (es. nevi,
lipomi etc.) (prestazione comprensiva di anestesia,visite ed
esami pre e post intervento compreso esame istologico).
ESCLUSO: crioterapia di lesione cutanea, asportazione di
lesione cutanea mediante cauterizzazione o folgorazione
 ASPORTAZIONE RADICALE DI LESIONE DELLA
CUTE Asportazione larga di lesione della cute coinvolgente
le strutture sottostanti o adiacenti
 ASPORTAZIONE
CHIRURGICA
RADICALE
DI
LESIONE DELLA CUTE COINVOLGENTE LE
STRUTTURE SOTTOSTANTI E/O CON IMPORTANTE
ESTENSIONE SUPERFICIALE PER PATOLOGIE
NEOPLASTICHE O ALTRE LESIONI MOLTO ESTESE
(prestazione di anestesia, visite ed esami pre e post intervento
compreso esame istologico)
 CHIUSURA DI TRACHEOSTOMIA E INNESTO
CUTANEO, NAS Escluso: Costruzione o ricostruzione di
pene, trachea, vagina
 INNESTO DI CUTE A PIENO SPESSORE NELLA MANO
Escluso: Innesto eterologo, innesto omologo
Pag. 29
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 ALTRO INNESTO DI CUTE NELLA MANO Escluso:
Innesto eterologo, innesto omologo
 REVISIONE DI LEMBO PEDUNCOLATO Sbrigliamento
di innesto peduncolato o a lembo Liberazione di tessuto
adiposo di innesto peduncolato o a lembo (Assottigliamento
di innesto peduncolato o a lembo)
 CORREZIONE DI CICATRICE O BRIGLIA RETRATTILE
DELLA CUTE Plastica a "Z" della cute della mano e delle
dita della mano
VANTAGGI
I vantaggi di questo di questo tipo di regime assistenziale
sono:
•
Riduzione delle liste di attesa
•
Riduzione dello stress legato al ricovero ordinario
•
Riduzione delle infezioni ospedaliere
•
Generale miglioramento dei rapporti tra l‘Azienda Sanitaria e
l‘utenza
Per quanto concerne i requisiti di idoneità dei pazienti da
sottoporre a trattamento chirurgico, si fa riferimento alla
classificazione dell‘American Society of Anesthesiology (ASA):
•
ASA I- Paziente sano
•
ASA II- Paziente che presenta una lieve malattia sistemica,
senza alcuna limitazione funzionale (diabete compensato,
moderata ipertensione, bronchite cronica….)
Pag. 30
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
•
ASA III- Presenza di malattia sistemica grave, con
limitazione funzionale di grado moderato (obesità patologica,
diabete insulinodipendente, insufficienza respiratoria moderata…)
•
ASA IV- Malattia sistemica grave che rappresenta un
pericolo costante per la sopravvivenza (insufficienza epatica
grave, insufficienza renale grave, insufficienza cardiaca severa…)
•
ASA V- Paziente moribondo con scarse possibilità di
sopravvivenza e che
viene sottoposto all‘intervento chirurgico come ultima
possibilità
•
La lettera E indica l‘intervento chirurgico non dilazionabile
(ogni categoria ASA può avere la lettera E, che aumenta il rischio
anestesiologico).
E‘ assolutamente indispensabile oltre alla redazione della Cartella
Clinica Chirurgica, predisporre, riempire e conservare, in una
Cartella Dedicata, tutta la documentazione relativa a:
•
Preparazione del paziente pre intervento
•
Esami propedeutici
•
Informative e Consensi Informati
•
Regole di sicurezza (marcatura del sito di trattamento,
profilassi antibiotica, misure particolari in caso di allergie ecc)
facendo riferimento alla Check List
•
Dispositivi impiantati
•
Medicazioni e/o controlli post-intervento
Pag. 31
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
•
Istruzioni al paziente sul seguito a domicilio
•
Esami istologici sui campioni prelevati
•
Somministrazione di anestetici a livello locale
STRESS CHIRURGICO E DOLORE
La riduzione dello stress chirurgico e il controllo del dolore post
operatorio hanno consentito, negli ultimi anni , notevoli
miglioramenti nei tempi della cosiddetta restitutio ad integrum dei
pazienti sottoposti a terapia chirurgica .
Nella risposta fisiopatologica allo stress chirurgico ed al dolore
sono coinvolti tutti gli organi ed apparati e il sistema
neuroendocrino esercita, attraverso diversi mediatori chimici,
influenze sull‘attività metabolica dell‘organismo.
Il dolore provoca stimoli nocicettivi che, nel midollo evocano
risposte spinali segmentali (spasmi muscolari) che causano un
Pag. 32
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
ulteriore aumento del dolore (contrattura antalgica) nella zona
lesa, un aumento del consumo di O2 e innescano la produzione di
lattati che attivano il sistema neurovegetativo del simpatico.
Il dolore a livello neuro-endocrino stimola la liberazione degli
ormoni dello stress che eccitano il sistema simpatico e
l‘ipotalamo e producono ansia e sofferenza nel paziente con
ulteriore aggravamento del quadro clinico.
EFFETTI FISIOPATOLOGICI CAUSATI DAL
DOLORE
Apparato respiratorio
•
riduzione della funzionalità polmonare (FEV1, CFR e CV)
con ipossiemia ed ipercapnia
•
Riduzione escursione diaframmatica per aumento del tono dei
muscoli addominali ( incisioni addome superiore)
Apparato cardiovascolare
•
aumento tono simpatico
•
liberazione di catecolamine con aumento di cronotropismo
cardiaco, gittata cardiaca, lavoro cardiaco e consumo di O2.
•
Nei coronaropatici aumenta rischio di comparsa di ischemia
ed IMA.
Pag. 33
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Coagulazione e trombosi venosa profonda
I fattori di rischio legati all‘ipercoagulabilità sono: immobilità,
stasi venosa, iperaggregabilità piastrinica e stato di
ipercoagulabilità indotto dai mediatori di infiammazione.
•
Il dolore può esacerbare tutti questi fattori ed aumentare il
rischio di comparsa di trombosi venose profonde .
Apparato gastrointestinale e genitourinario
•
nausea,
•
vomito
•
ileo paralitico.
•
uretra e vescica : ipomobilità prolungata,
•
cateterizzazione vescicale
•
possibile aumento di infezioni urinarie
Metabolismo e sistema neuroendocrino
Il dolore fisiologico (o nocicettivo) è il risultato dell'attivazione
di una particolare classe di recettori periferici, i nocicettori.
I nocicettori sono terminazioni nervose specializzate che
riconoscono stimoli in grado di produrre danni tissutali.
Gli stimoli possono essere di natura meccanica, chimica, termica.
La risposta soprasegmentale evocata dalla nocicezione provoca un
aumento di:
Pag. 34
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
•
Tono simpatico
•
Stimolazione ipotalamica
•
Secrezione di catecolamine e di ormoni del catabolismo
(ACTH, ADH, GH, cAMP, Glucagone, aldosterone, renina,
angiotensina II).
•
calo increzione di ormoni anabolici come insulina e
testosterone.
Le conseguenze :
•
Ritenzione di Na e acqua
•
Disturbi Glicemici(ipo-iperglicemia)
•
Concentrazione ematica di acidi grassi liberi, di lattati
•
Bilancio azotato positivo da ipercatabolismo proteico con
consumo di massa magra.
Stato ipercatabolico :
•
Aumento di consumo di O2
•
Deplezione di patrimonio proteico (ipoglobulinemia con
possibile immunodeficienza)
•
Riduzione delle proteine di trasporto del ferro con
conseguente iposideremia.
Uno stato ipoglicemico può rendere più lento il risveglio e
allungare o tempi di degenza. L‘iperglicemia pre e post operatoria
è associata a una maggiore morbilità o a complicanze
postoperatorie.
Pag. 35
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
L‘iperglicemia post-operatoria dilata i tempi di cicatrizzazione,
facilità l‘insorgenza di infezioni, più di rado può provocare
trombosi venose.
Effetti psicologici
•
Il dolore aumenta l‘ansietà (rabbia, depressione, insonnia).
•
sfiducia generale, dubbi sulla terapia e sulle capacità
professionali dello staff medico-infermieristico.
ANESTESIA LOCALE
―Per anestesia si intende uno stato reversibile di insensibilità,
indotto farmacologicamente, che rende possibile effettuare
interventi chirurgici senza che il paziente avverta dolore o
manifesti reazioni riflesse di tipo motorio e neuroendocrino‖.
―….prima della scoperta degli anestetici il malato che si accingeva
a subire un‘operazione assomigliava ad un condannato a morte
prima dell‘esecuzione. Contava i giorni e le ore. Quando poi
udiva, proveniente dalle strada, il rumore della carrozza del
chirurgo era colto dall‘angoscia, ascoltava i passi spietati sulle
scale, attendeva trepidante la scampanellata. L‘apparizione
terrificante del medico e soprattutto dei suoi strumenti…‖
L‘importante era la velocità. Il miglior chirurgo era quello che
riusciva in tre minuti ad amputare un arto o ad asportare un
calcolo. Dominique Larrey, capo chirurgo al servizio di
Napoleone, si dice che abbia amputato un arto in 15 secondi.
Per diminuire la sensibilità al dolore si usavano:
Pag. 36
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Alcool, hashish, derivati dell‘oppio, spongia somnifera
Impacchi di ghiaccio su un arto o un laccio per renderlo ischemico
Colpo in testa o pseudo-strangolamento per indurre uno stato di
semincoscienza
FONDAMENTALE: IMMOBILIZZARE CON LA FORZA IL PAZIENTE
Il primo anestetico locale utilizzato in chirurgia è la cocaina, la cui
attività anestetica è stata scoperta alla fine del XIX secolo.
Isolata nel 1860 da Albert Niemann, studiata da Sigmund Freud,
venne introdotta da Carl Koller nel 1884 nella pratica clinica come
anestetico per uso topico negli interventi di chirurgia
oftalmologica.
In seguito Halstead la introdusse nell‘ anestesia per infiltrazione e
per blocco della conduzione.
ANESTESIA LOCO REGIONALE (detta anche periferica)
La metodica loco-regionale consiste nel blocco recettoriale,
tronculare o midollare dell‘impulso nervoso che viene realizzato
con l‘utilizzo di anestetici locali che farmacologicamente
bloccano i canali rapidi del sodio.
Gli anestetici determina un blocco motorio e sensitivo della zona
anestetizzata
Il dolore è trasmesso e percepito grazie ai nervi .
Pag. 37
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Quando si blocca la trasmissione di un nervo la parte del corpo
che da esso dipende è resa insensibile. L‘insensibilità si verifica
quando gli anestetici locali entrano in contatto con le radici
nervose.
Gli anestetici locali possono essere somministrati secondo varie
tecniche, seguendo uno schema che, dalla periferia dell‘organismo
al centro, segue le vie del dolore e che comprende aree tributarie
sempre più ampie.
TIPI DI ANESTESIA
1. topica, o per contatto: l‘anestetico viene posto in contatto
con cornea,mucose,cute integra)
2. infiltrazione: si ottiene iniettando l‘anestetico nel
tessuto sottocutaneo che determina un blocco delle
terminazioni nervose libere e dei più piccoli rami dei nervi
afferenti per le sensazioni dolorifiche.
3. blocco nervoso periferico: l‘anestetico viene
iniettato in vicinanza del nervo (per es., mediano, ulnare,
sciatico) o del plesso nervoso (per es. il plesso brachiale)
4. blocco nervoso centrale (o perimidollare):
l‘anestetico viene iniettato nelle immediate vicinanze del
midollo spinale. Questo blocco si può attuare mediante due
tipi di anestesia:
5. anestesia subaracnoidea: iniezione dell‘anestetico
nello spazio subaracnoideo del canale vertebrale, occupato
dal liquor cefalo-rachidiano. I vantaggi sono acclarati da
una più facile esecuzione , maggiore rapidità d‘azione,
impiego di minore quantità di farmaco, facilitata
diffusione dell‘anestesia e, soprattutto, la possibilità di
Pag. 38
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
localizzare l‘effetto anestetico a livelli prescelti,
utilizzando soluzioni di anestetico più pesanti (iperbariche)
o meno pesanti (ipobariche) rispetto al liquor, e ponendo il
paziente in posizioni opportune.
Con percentuali tra lo 0,5 e l‘1% può verificarsi cefalea
postoperatoria, legata alla puntura della dura madre e alla
fuoriuscita di quantità anche minime di liquor – rischio che
può essere ridotto usando aghi molto sottili -. Rarissimi i
casi descritti di lesione nervosa permanente.
6. anestesia epidurale: l‘anestetico è iniettato nello
spazio virtuale esistente tra la dura madre e il legamento
giallo contenuto nel canale vertebrale; da tale spazio
l‘anestetico diffonde lentamente verso il liquor e il midollo
spinale e, soprattutto, verso le radici nervose, attraverso i
forami vertebrali. L‘anestesia epidurale è di esecuzione più
complessa, perché lo spazio in oggetto è del tutto virtuale,
il che richiede all‘anestesista grande sensibilità
nell‘avvertire la perdita di resistenza che si ha superando il
legamento giallo e grande prontezza nel bloccare la
progressione dell‘ago. La diffusione degli anestetici nello
spazio peridurale è limitata, cosicché è meno frequente che
essa avvenga in direzione del cranio e dia luogo a
ipotensione.
L‘anestesia subaracnoidea e l‘ epidurale possono essere
prolungate nel tempo, mediante l‘introduzione di piccoli cateteri
che consentano di iniettare i farmaci (anestesie continue). In
particolare il catetere nello spazio peridurale viene utilizzato per
garantire una analgesia prolungata in caso di interventi complessi
Pag. 39
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
e potenzialmente dolorosi ( ―analgesia peridurale‖) o nel travaglio
di parto ( ―parto analgesia‖).
PROCEDURA
E‘ fondamentale predisporre una cartella clinica ambulatoriale.
Al momento della visita, oltre ad identificare e valutare le
condizioni cliniche che potrebbero avere una certa rilevanza nella
scelta del trattamento anestesiologico, dovrà essere valutata
l'opportunità di eventuali, ulteriori indagini mediche necessarie
per completare la valutazione preoperatoria, eventuale
assunzione di farmaci, precedenti anestesiologici, patologie dei
familiari, eventuali allergie o intolleranze a farmaci, metalli,
gomma (lattice) ed altro. I pazienti che si sottopongono ad
interventi di chirurgia ambulatoriale dovranno essere in possesso
di esami ematochimici di routine con PT,PTT e fibrinogeno,
visita cardiologica ed eventuale lastra del torace (se di età
superiore a 50 anni,cardiopatici, fumatori,diabetici, o affetti da
BPCO) .
E‘ bene chiedere al paziente se ha assunto bevande o alimenti
nelle ore precedenti il ricovero.
E‘ di fondamentale importanza il rispetto delle indicazioni circa
l'assunzione di alimenti o bevande prima di un trattamento
anestesiologico.
Sulla scorta dei dati clinico-strumentali sarà elaborata una
valutazione del rischio anestesiologico e cardiologico .
Si dovrà proporre al paziente il tipo di trattamento anestesiologico
più idoneo e l‘informazione dovrà essere esauriente .
Pag. 40
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Questo fase si concluderà obbligatoriamente con la firma da parte
del paziente del consenso informato.
COMPLICANZE
L'anestesia locale è assolutamente indolore, dato che solitamente
viene eseguita con piccole iniezioni o addirittura con
l'applicazione di pomate. Anche il livello di dolore percepito
dovrebbe essere nullo o quasi. Questo dipende da una serie di
fattori individuali, tra cui lo stato di agitazione del paziente, la
soglia del dolore, la velocità di metabolizzazione del farmaco.
Come per gli altri farmaci, anche per gli anestetici potrebbero
presentarsi degli effetti collaterali:






mal di testa
visione sfocata
intorpidimento
confusione
senso di caldo o freddo
ronzii nelle orecchie
Si tratta solitamente di sensazioni transitorie.
Nei pazienti che riferiscono diatesi allergica è indispensabile la
visita allergologica e l‘eventuale ―PROTOCOLLO
ANTIALLERGICO‖ pre-intervento.
Complicanze possono essere:
 Sincope vagale
Pag. 41
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO




Tossicità sistemica degli anestetici locali
Complicanze settiche
Complicanze neurologiche periferiche
Allergie (shock anafilattico)
Per gli interventi in anestesia locale non è necessario il digiuno,
ma occorre in ogni caso evitare pasti abbondanti, o comunque
sarebbe consigliabile mangiare qualche ora prima dell'intervento,
per prevenire sintomi come nausea e vomito, legati allo stato di
agitazione e ad un'eventuale stimolazione dolorosa.
Allo stesso modo dopo l'intervento sarebbe opportuno attendere
almeno un'ora prima di assumere del cibo, soprattutto in caso di
interventi dentari. Non ci sono invece particolari indicazioni per
quanto riguarda l'assunzione di liquidi.
PRECAUZIONI
 Comparsa di dolore durante infiltrazione : arrestare
l‘iniezione
 Attendere l‘instaurarsi del blocco per una buona
analgesia
 Descrizione accurata in cartella delle tecniche
scelte e dei farmaci somministrati
 Prevenzione delle complicanze neurologiche e
cardiache:
1. Non superare le dosi max
2. Aspirare sempre prima di infiltrare il farmaco
Pag. 42
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
3. Infiltrare lentamente
4. Se si utilizza anestetico con adrenalina possibili
TACHICARDIA e IPERTENSIONE
GOLD STANDARD PRECAUZIONALE
• Monitoraggio cardiorespiratorio
• Accesso venoso periferico
• Disponibilità carrello d‘urgenza (farmaci e defibrillatore)
ANESTETICI LOCALI
Gli anestetici locali posseggono alcune proprietà farmacologiche
fondamentali :
• Potere anestetico, cioè capacità di interrompere
completamente la conduzione degli impulsi lungo le fibre nervose.
• Reversibilità assoluta di tale azione, con ritorno più o meno
rapido alla funzione normale senza alcuna complicazione.
• Selettività di azione sulle fibre nervose, possibilmente senza
azioni collaterali ad eccezione di quelle direttamente derivanti dal
blocco della condizione nervosa.
• Bassa tossicità sistemica in rapporto alla dose necessaria per
ottenere il blocco nervoso, e assenza di azioni nocive in
corrispondenza della sede di applicazione o iniezione.
• Tempo d'induzione dell'analgesia sufficientemente breve e di
giusta durata.
Pag. 43
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
• Compatibilità con i farmaci vasocostrittori




GOLD STANDARD PROCEDURALE
Asepsi.
Campo e guanti sterili
Siringhe e aghi monouso di piccolo calibro
Anestetico con
a- durata d‘azione breve : lidocaina2%, mepivacaina2%
b- Lunga durata d‘azione:
bupivacaina0,5%,levobupivacaina,ropiacaina1%.
MODALITA’ DI ANESTESIA
1 ANESTESIA DI SUPERFICIE :
Il farmaco diffonde verso i recettori dolorifici e verso le
ramificazioni dei nervi sensitivi.
Questo tipo di anestesia può essere utilizzata per:
 Occhi
 Mucose ( bocca, bronchi,uretra,ano)
 Superfici cute danneggiate
2 ANESTESIA DI INFILTRAZIONE
Pag. 44
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Si infiltra l‘anestetico in piu‘ parti contigue per
ottenere una diffusione omogenea attraverso i tessuti.
Oltre alle fibre sensitive terminali, si anestetizzano
anche le fibre nervose piu‘ spesse.
Si utilizza in procedure odontoiatriche e chirurgiche
di piccole entità.
3 ANESTESIA DI CONDUZIONE
L‘anestetico viene infiltrato a ridosso di un tronco
nervoso. Con questa procedura si rende insensibile al
dolore un distretto periferico piu‘ grande.
Questo tipo di anestesia può essere
a. SPINALE
b. EPIDURALE
c. INTERCOSTALE
4 INFILTRAZIONE PER TUMESCENZA
Nel 1987 il dermatologo Jeffrey Klein presentò la
soluzione che porta il suo nome e che consiste in
un'anestetico topico.
Viene utilizzata soprattutto per gli interventi di
liposuzione.
La tecnica tumescente comporta l'infiltrazione del
tessuto adiposo con una soluzione sterile contenente
anestetico (fino a tre volte il volume di grasso da
rimuovere).
La miscela anestetica (chiamata anche soluzione
Klein) contiene:
Pag. 45
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO



Lidocaina
Epinefrina
Soluzione salina
La soluzione di Klein ha lo scopo di rendere il tessuto
adiposo tumescente (gonfia il grasso), rendendo
l'aspirazione con cannula più semplice e controllata.
Ha il vantaggio di ridurre il rischio di emorragie
durante l'intervento e nel post riduce edema,
ecchimosi e dolore.
La soluzione tumescente di Klein e composta da:
 1 L Soluzione fisiologica (0,9%),
 Lidocaina 2%, 25 ml
 Adrenalina 1:1000, 1ml
 Bicarbonato di sodio 8,45%, 12,5 ml
Il bicarbonato di sodio evita la sensazione di bruciore
durante l'iniezione della soluzione anestetica, in
quanto riduce la liposolubilità degli anestetici locali e
ciò comporta una minore percezione locale di
bruciore e dolore alla iniezione dell‘anestetico e
induce il viraggio del pH della soluzione da un valore
basico (6.23) ad uno neutro (7.26).
Studi scientifici hanno inoltre evidenziato che
l'associazione del bicarbonato con la lidocaina
accentua, in vitro, le proprietà antibatteriche di
quest'ultima .
Pag. 46
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Le concentrazioni di lidocaina superiori al 0,5%
inibiscono, con modalita dose-dipendente, la crescita
batterica specie dei gram negativi .
La soluzione di lidocaina al 0,05% ha proprietà
batteriostatiche nei confronti dello Stafilococco
Aureo.
Inoltre nella soluzione di lidocaina al 0,05%, tutti i
gram positivi (incluso lo Stafilococco Aureo)
presentano un'importante riduzione del numero delle
proprie colonie .
Le complicanze infettive dopo l'uso della tecnica
anestetica tumescennte sono rare.
La dose raccomandata di adrenalina nella soluzione
anestetica tumescente e pari a 0,25-1,5 mg/L, mentre
la quantità totale non deve superare i 50 mg/kg .
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
TIPO DI ANESTETICO , DURATA
TIPO ESTERE
Anestetici locali tipo ESTERE
• Vengono rapidamente metabolizzati dalle colinesterasi
plasmatiche
• Possono dare origine ad allergie con dermatiti, asma, shock
anafilattico (per formazione di metaboliti derivati dall‘acido
paminobenzoico
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
TIPO AMIDICO
Anestetici locali tipo AMIDE
Vengono metabolizzati a livello epatico
Non danno reazioni allergiche e per questo oggi sono meglio
utilizzati
La prilocaina può dare metaemoglobinemia per generazione del
metabolita o – toluidina
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Caratteristiche farmacocinetiche degli anestetici locali
Essendo tutte basi deboli il loro effetto può essere accelerato dalla
somministrazione di soluzioni alcaline.
La loro azione viene prolungata dalla somministrazione di
vasocostrittori quali la adrenalina
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
SCHEMA INFILTRAZIONE ANESTETICI LOCALI
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
ANESTESIA SPINALE
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
ANESTESIA EPIDURALE (PERIDURALE)
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
CICATRIZZAZIONE DELLE FERITE
La riparazione tissutale necessita di tre meccanismi biologici
fondamentali:
a) epitelizzazione,
b) contrazione della ferita
c) sintesi della matrice extracellulare.
Il processo riparativo richiede l‘attivazione di diverse attività
cellulari:





fagocitosi,
chemiotassi,
mitogenesi,
sintesi del collagene
sintesi dei componenti extracellulari della matrice.
Può succedere che il processo di cicatrizzazione si realizzi in
maniera irregolare con la formazione di cicatrici patologiche che
si differenziano in :




cicatrice ipertrofica,
cheloide,
cicatrice ipotrofica
lesione cronica.
GUARIGIONE DELLE FERITE
La guarigione delle ferite può essere sintetizzata secondo quattro
varianti :
I.
II.
per prima intenzione,
per seconda intenzione
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
III.
IV.
per prima intenzione ritardata
guarigione a “ spessore parziale‖
Prima Intenzione : ferita chiusa con sutura con bordi accollati
Seconda intenzione : ferita aperta ,con perdita di sostanza e
impossibilità di sintesi immediata con punti di sutura
Prima intenzione ritardata : ferita lasciata aperta perché inquinata
o infetta. La sintesi con punti di sutura avvien in un secondo
momento( 3-4 gironi) quando la ferita è detersa.
Guarigione ―a spessore parziale‖: Interessa la parte superficiale
del derma e necesita soltanto della ―riepitelizzazione‖.
SINTESI PROCESSI RIPARATIVI
La ferita è caratterizzata da un danno microvascolare che provoca
uno stravaso di sangue nella perdita di sostanza .
I vasi lesinati si contraggono e vengono attivati i cosiddetti
fattori della coagulazione che riducono la perdita ematica e
producono emostasi.
Le cellule infiammatorie secernono ammine vasoattive e altri
mediatori che contribuiscono alla formazione del plasma e delle
proteine nella ferita.
Le piastrine ( alfa granuli contengono i fattori di crescita)
svolgono un ruolo essenziale sia per l‘emostasi sia per la
riparazione tissutale, perché rilasciano i fattori di crescita. (PDGF)
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Gli ―α granuli‖ delle piastrine contengono fattori di crescita:
 fattori di crescita piastrine-derivati(PDGF),
 fattori β di trasformazione della crescita (TGF-f3)
 fattore IV piastrinico.
Questi fattori sono delle proteine che attivano i meccanismi di
guarigione della ferita e richiamano, all‘interno dell‘area
cruentata, fibroblasti, cellule endoteliali ed macrofagi.
I fattori di crescita sono responsabili della modulazione della
risposta infiammatoria.
Le piastrine liberano amine vasoattive, come la serotonina, che
aumentano la permeabilità dei capillari.
Il proddotto finale del processo di ―attivazione del coagulo‖ è la
fomazione di FIBRINA e FIBRINOGENO.
Grazie alla fibrina si forma la ― matrice cellulare ― che è il
―primum movens‖ del processo riparativo.
Nella fase successiva l‘infiammazione provoca l‘attivazione del
complemento e della cascata molecolare, che guida l‘ infiltrazione
nella ferita da parte dei granulociti ( 24-48 ore dalla lesione). I
granulociti sono attratti all‘interno della ferita da mediatori
chimici come il C5a ( complemento), il formilmetionilpeptide,
prodotti dai batteri, e il TGF.
I granulociti aderiscono con la diapedesi alle cellule endoteliali dei
vasi sanguigni vicini con un processo chiamato di marginazione.
Rimuovere i batteri ed i frammenti della ferita, e prevengono
infezioni .
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
I macrofagi regolano la riparazione.
Producono il fattore di crescita per la proliferazione della matrice
extracellulare (ECM) dei fibroblasti, sia per la proliferazione di
cellule muscolari lisce e di cellule endoteliali che seguono
all‘angiogenesi.
Il processo riparativo attiva la migrazione di cellule mesenchimali:
Dopo 5 - 7 giorni dal trauma i fibroblasti cominciano a sintetizzare
il collagene, che aumenta in modo lineare da 2 a 3 settimane.
Il COLLAGENE è una famiglia di proteine che sovrintende alla
integrità di tutti i tessuti.
Esistono almeno 25 tipi di collagene.
Le proteine del collagene a contatto con il sangue stimolano
l‘aggregazione piastrinica e l‘attivazione dei fattori chemiotattici
coinvolti nella risposta alla lesione e diventano il substrato della
matrice extracellulare della lesione.
Quindi si attiva il processo angiogenetico con la neoformazione
dei vasi sanguigni.
Lo STROMA è un‘altra componente della matrice della ferita ed
è composto da
 proteoglicani
 glicosamminglicani (GAG).
I proteinglicani costituiscono il nucleo proteico, hanno un legame
covalente con i GAC e fanno parte dei polisaccaridi.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Ci sono quattro tipi principali di GAG che fanno parte della
struttura tissutale e della cicatrizzazione:
1. condroitinsolfato,
2. eparan-solfato,
3. cheratan-solfato
4. acido ialuronico.
L‘acido ialuronico (HA) è una sequenza periodica di disaccaridi
senza nucleo proteico e solfurico.
L‘acido ialuronico si forma nella ferita prima degli altri GAG.
Il proteinglicani garantiscono adeguata idratazione , facilitano la
mobilità cellulare, contribuiscono alle proprietà viscoelastiche del
tessuto connettivo normale.
CORRETTA ESECUZIONE INCISONI CHIRURGICHE
Dalla chirurgia plastica mutuiamo i principi generali della
ricostruzione cutanea, post intervento chirurgico, per ottenere un
risultato estetico soddisfacente.
LINEE DI LANGER:
Sono le linee di tensione della cute (determinate dalla disposizione
dei fasci di fibre collagene del derma) in cui resistenza ed
estensibilità cutanea sono minime.
L‘incisione chirurgica, soprattutto se in zone visibili ed esposte
(volto), deve coincidere con le linee di tensione in modo che la
cicatrice sia mimetizzata e meno visibile.
Due i principi fondamentali da rispettare :
1. le linee di tensione cutanee ( skin tension lines STL)
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
2. le sub-unità anatomiche del volto
Le incisioni fatte parallelamente alle linee di tensione garantiscono
alle ferita suturata minore tensione e ridotta formazione di tessuto
cicatriziale e pertanto una cicatrizzazione ottimale.
ONCOPLASTICA
L‘introduzione della chirurgia oncoplastica nel trattamento del
carcinoma della mammella, coniugando tecniche di chirurgia
generale con quelle proprie della chirurgia plastica, ha consentito
di superare il conflitto tra estensione della resezione chirurgica e
risultato estetico finale, migliorando lo standard della chirurgia
senologica.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
I principi oncoplastici della chirurgia del seno possono essere
applicati ad interventi chirurgici su qualsiasi parte del corpo, in
entrambi i sessi ed a qualsiasi età.
La chirurgia plastica diventa così parte essenziale del trattamento
chirurgico del tumore.
L‘obiettivo primario della chirurgia oncologica è senza dubbio la
rimozione radicale del tumore, ma non può prescindere da un
risultato estetico finale, che certamente contribuisce a migliorare
la qualità di vita del paziente.
GOLD STANDARD ESCISSIONE CHIRURGICA DEI
TUMORI CUTANEI
Losanga chirurgica con adeguato margine di resezione
≤2 cm margini di 5 mm
≥2 cm margini di 1 cm
G3 e recidive margini di 1 cm
Chirurgia micrografica di Mohs: controllo microscopico dei bordi
e del fondo del tessuto asportato mediante esame al congelatore
normale su sezioni multiple.
L‘exeresi della lesione viene allargata fino alla completa
negatività dei margini, consentendo la radicalità dell‘ intervento
(99%), senza sacrificio di elevate quantità di tessuto sano
circostante exeresi di radicalizzazione a 1 cm dai margini della
pregressa cicatrice chirurgica fino alla fascia muscolare
Il giudizio visivo deve sempre avvenire con mezzi ottici di
ingrandimento (loupes)
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
losanga cutanea
CARCINOMA SQUAMOCELLULARE
Il carcinoma squamocellulare è un tumore cutaneo che deriva
dalle cellule dello strato malpighiano dell‘epidermide e si
localizza generalmente nelle zone foto esposte, come il viso e il
dorso delle mani, e le zone di passaggio tra cute e mucosa (labbro,
narici, ano).
LA RICOSTRUZIONE CHIRURGICA DOPO
ASPORTAZIONE RADICALE DI TUMORI MALIGNI
IN SEDI ANATOMICHE PARTICOLARI
AG RIZZO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 anestesia cutanea tronculare con mepivacaina
 asportazione della lesione fino alla cartilagine,
comprendendo in unica soluzione anche un basalioma a
ridosso della lesione principale
 preparazione dell’innesto a tutto spessore e peduncolato
dalla guancia omolaterale
 scelta random di vascolarizzazione basata su plessi
intradermici
 trasposizione sulla zona ricevente e ancoraggio
 medicazione compressiva
 follow-up clinico a tre, sei e dodici mesi
AG RIZZO
ETIOPATOGENESI
fattori ambientali (sole, radiazioni ionizzanti, UV artificiali,
arsenico ecc.)
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
fattori predisponenti individuali (dermatosi da alterazioni
genetiche, sesso, etá, fototipo cutaneo, tabacco, terapie
immunosoppressive ecc.)
lesioni precancerose (cheratosi, iperplasia squamosa benigna
displasia da lieve a severa)
infiammazione cronica o ulcerazione persistente
ANATOMIA PATOLOGICA
aggregati irregolari di cheratinociti, che proliferano nel derma e
talvolta nell'ipoderma, atipici, con nuclei grandi ipercromatici,
pleomorfici
cellule discheratosiche
tendenza a formare perle cornee
numerose figure mitotiche
infiltrato linfo-plasmacellulare
elastosi solare.
DIFFERENZIAZIONE
quantità di cheratina prodotta, atipia degli elementi neoplastici,
numero di mitosi presenti
G1: BEN DIFFERENZIATO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
G2: MODERATAMENTE DIFFERENZIATO
G3: POCO DIFFERENZIATO
RECIDIVA LOCALE
entro 2-3 anni dal primo trattamento
fattori predittivi:
dimensione della lesione (< 2 cm percentuale di recidiva locale
del 7.4%, del 15.2% se > di 2 cm)
grado di differenziazione cellulare (G1 7-13%, G2 23%, G3 28%)
profondità di invasione neoplastica (5.3%
spessore < 4 mm, 17.2%spessore > 4 mm)
invasione perineurale.
METASTASI
linfonodi regionali nell’80%
entro 2 anni dalla diagnosi nel 90%
sede: tronco ed estremità rischio del 2-5%, distretto testa-collo e
dorso della mano rischio del 10-20%
dimensioni: 9,1% se ≤2 cm, del 30,3% se ≥2cm
grado di differenziazione: 9,2% se G1, 33% se G3
invasione neoplastica: 6,7% se < 4 mm, 45,7% se > 4 mm
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
invasione perineurale: metastasi nel 47,3%, nonostante il
trattamento chirurgico
recidiva locale: nonostante un trattamento adeguato, la
percentuale di metastasi è del 30,3%.
sopravvivenza a 5 anni del 35% nonostante svuotamento
linfonodale
TERAPIA
ESCISSIONE CHIRURGICA
Radioterapia: pazienti anziani non candidati alla chirurgia, tumori
grandi o recidivi richiedenti protocolli terapeutici multimodali
chemioterapia adiuvante (5FU, Bleomicina): grosse neoplasie e
malattia metastatica
adeguato margine di resezione
≤2 cm margini di 5 mm
≥2 cm margini di 1 cm
G3 e recidive margini di 1 cm
chirurgia micrografica di Mohs: controllo microscopico dei bordi e
del fondo del tessuto asportato mediante esame al congelatore
normale su sezioni multiple. L’exeresi della lesione viene allargata
fino alla completa negatività dei margini, consentendo la
radicalità dell’ intervento (99%), senza sacrificio di elevate
quantità di tessuto sano circostante
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Il giudizio visivo deve sempre avvenire con mezzi ottici di
ingrandimento (loupes)
procedimenti per la riparazione del difetto nell’impossibilità di
una sutura diretta…
distretto testa-collo: lembo locale di rotazione, avanzamento o
trasposizione
tronco ed estremità: lembi di trasposizione e rotazione e, più
frequentemente, innesto
lembi plurimi e lembi microvascolari.
ricostruzioni complesse differite dopo copertura temporanea
con innesti: espansione tissutale
AG RIZZO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
AG RIZZO - UNIME
AG RIZZO-UNIME
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
AG RIZZO- UNIME
AG RIZZO-UNIME
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
AG RIZZO- UNIME
L’obiettivo primario della chirurgia oncologica è
senza dubbio la rimozione radicale del tumore, ma
non può prescindere da un risultato estetico finale,
che certamente contribuisce a migliorare la qualità
di vita del paziente.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
RUOLO DELL’ANESTESIA LOCOREGIONALE
NELLA PATOLOGIA ERNIARIA
L‘Anestesia LocoRegionale è la metodica elettiva nella chirurgia
dell‘ernia e di altre patologie inguinali
VANTAGGI :





alta percentuale di successo,
basso rischio di complicanze
precoce dimissione
facile gestione del paziente
notevole abbattimento dei costi sanitari.
Altro ruolo importante è rappresentato dall‘associazione
dell‘ALR con ipnotici a rapida metabolizzazione, che permette
di evitare in molti casi l‘anestesia generale e consente un rapido
recupero psicofisico del paziente.
Il tipo di anestesia, comunque, dipende da alcune variabili :




condizioni cliniche del paziente,
presenza di malattie coesistenti,
grandezza dell'ernia,
ansia del paziente.
Per ernie di media gravità si può eseguire l'anestesia locale,
mediante l'uso di coktail di anestetici locali (bupivacaina,
ropivacaina, lidocaina), con infiltrazioni locali nella sede
dell'ernia.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
L'anestesia locale è in genere ben tollerata. In pazienti ansiosi
può essere associata ad una modesta sedazione, in modo da
favorire una leggera sonnolenza ed una migliore tollerabilità
dell'intervento.
In caso di ernie più complesse, estese, recidive o bilaterali può
essere utilizzata l'anestesia peridurale ,con infiltrazione di
anestetico nello spazio peridurale a livello del rachide lombare.
Questo tipo di anestesia elimina la sensibilità dolorifica in una
ampia regione al di sotto del livello lombare.
Tale metodica di anestesia può determinare alcuni svantaggi:
ritenzione urinaria in pazienti con ipertrofia prostatica,
alterazioni della pressione arteriosa in soggetti cardiopatici,
incremento del rischio tromboembolico per ristagno venoso
degli arti inferiori durante il periodo dell'anestesia per
immobilità degli arti inferiori.
L'anestesia GENERALE si usa solo in casi estremamente
selezionati nella tecnica protesica per via anteriore e nella
riparazione per via laparoscopica.
L'anestesia locale, inizialmente può generare un modesto
incremento di dolore al momento dell‘infiltrazione, ma
successivamente, garantisce una piu‘lunga durata dell'effetto
anestetico, con un‘ azione anti algica più duratura anche rispetto
alla peridurale ed all'anestesia generale.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
BLOCCHI PER LA REGIONE INGUINALE
La regione inguinale comprende il canale inguinale, il cordone
spermatico e le parti molli circostanti.
E‘ innervata da nervi che derivano dalle prime radici del plesso
lombare ed in particolare dal 12° nervo toracico e dal 1° e 2°
nervo lombare.
I nervi interessati sono:
1 il nervo ilio-inguinale,
2 ilio-ipogastrico,
3 genito-femorale.
Anatomia
I nervi ilio-inguinale ed ilio-ipogastrico sono formati dalle
branche del 12° toracico e 1° lombare.
Il n. ilio-ipogastrico decorre tra il muscolo obliquo interno
ed il muscolo trasverso.
Il n. ilio-inguinale scorre inizialmente sotto il peritoneo poi
perfora il muscolo trasverso dell‘addome come l‘ilioipogastrico.
Entrambi, passando attraverso il muscolo obliquo interno, si
portano fino all‘anello interno del canale inguinale e lo
attraversano appoggiandosi sulla superficie anteriore del
cordone spermatico.
Il nervo genitofemorale origina da fibre provenienti dal 1° e
2° lombare, entra nel canale inguinale attraverso l‘anello
inguinale interno e si decorre sulla parete posteriore del
cordone spermatico, i suoi rami genitali si distribuiscono
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
sullo scroto e sul muscolo cremasterico nell‘uomo, sulla
porzione anteriore delle grandi labbra nella donna.
TECNICA INFILTRAZIONE PER ERNIOPLASTICA
Si traccia una linea di collegamento tra spina iliaca anteriore
superiore (3) ed ombelico (1). Su questa linea a circa 2,5 cm
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
dalla spina iliaca (1/4 mediale) si individua un primo punto di
infiltrazione (2). Si traccia una seconda linea tra spina iliaca
anteriore superiore (3) e tubercolo pubico (5), questa linea
corrisponde alla proiezione cutanea del legamento inguinale.
Su questa linea a 1 cm lateralmente al tubercolo pubico si
individua il secondo punto di infiltrazione (4).
A livello del punto 4, si dirige l‘ago in direzione leggermente
laterale seguendo il decorso della linea e a circa 1,5-2 cm di
profondità , previa aspirazione, si iniettano altri 5 ml di
soluzione.
Questo punto corrisponde in profondità al l‘anello inguinale
interno.
Infine è consigliabile infiltrare la cute con 7-8 ml in sede di
incisione chirurgica (linea rossa) che corrisponde ad una linea
posta a circa 1 cm da quella corrispondente al legamento
inguinale.
Dopo aver infiltrato con 2 ml di anestetico locale si procede
inserendo l‘ago verso la spina iliaca, in prossimità di questa
si iniettano 5 ml di soluzione.
Seguono altre 4 somministrazioni di ugual volume
ciascuna con direzione sempre più mediale verso l‘ombelico.
Effettuando la penetrazione dell‘ago lentamente è possibile
percepire il passaggio attraverso la fascia del muscolo
obliquo esterno, interno e muscolo trasversale.
Eventualmente somministrare dosi aggiuntive di anestetico
nelle aree poco bloccate, perché non tutte le aree coinvolte
sono insensibili e soprattutto le strutture più profonde
conservano una parziale sensibilità.
Indicazioni
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Ernie inguinali nei pazienti magri e di media corporatura.
Controindicazioni
Nei pazienti obesi si rende difficile il riconoscimento tra i
piani di infiltrazione per cui esiste un‘alta percentuale
d‘insuccesso.
Ernie voluminose in cui approfondendo l‘ago si rischia di
pungere il viscere.
Ernie irriducibili, ernie femorali ed ernie scrotali possono
richiedere eccessive manipolazioni delle anse intestinali e del
peritoneo scatenando dolore o riflessi vagali importanti.
In questi casi è meglio ricorre re a tecniche locoregionali
che prevedono blocchi centrali.
AG RIZZO
AG RIZZO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
AG RIZZO
TECNICA DI INFILTRAZIONE PER FIMOSI,
PARAFIMOSI E FRENULOPLASTICA
Blocco penieno
Il blocco penieno si utilizza negli interventi che interessano il
prepuzio (circoncisione ,fimosi, frenuloplastica o plastica di
allungamento frenulo).
Il blocco completo si realizza con infiltrazione di anestetico al di
sotto della sinfisi pubica, nello spazio sottopubico, associato ad
infiltrazione della parte ventrale del pene (ring block).
Anatomia
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
L'innervazione sensitiva del pene é dovuta ai due nervi dorsali del
pene e ad alcune fibre provenienti dal nervo genitofemorale ed
ileoinguinale.
I nervi dorsali del pene derivano dal nervo pudendo omolaterale
che origina dal plesso sacrale.
All'interno dello spazio sottopubico, il nervo dorsale passa sotto il
pube, e scorre all'interno di uno spazio che si forma dalla divisione
del legamento sospensore superiormente ed inferiormente dalla
fascia di Buck che riveste i corpi cavernosi.
I corpi cavernosi sono innervati da fibre dei nervi dorsali
che,lungo il loro decorso verso il glande,si dividono in fibre che
ne garantiscono l'innervazione sensitiva.
I nervi dorsali innervano la cute del pene, del glande e del frenulo.
Le strutture anatomiche che è necessario infiltrare sono:
- spazio sottopubico (profondo rispetto alla fascia di Scarpa)
delimitato superiormente dalla sinfisi pubica ed inferiormente dai
corpi cavernosi.
- fascia di Scarpa che é contigua al legamento sospensore del pene
e la Fascia di Buck.
Il legamento sospensore prende origine da una divisione della
superficie più profonda della fascia di Scarpa.
- nello spazio sottopubico é presente un setto mediano
anteroposteriore che rappresenta la continuazione del legamento
sospensore e divide lo spazio in due parti non comunicanti.
Pag. 81
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
- il legamento sospensorio si divide al di sopra dei corpi cavernosi
formando uno spazio in cui decorrono i vasi ed i nervi dorsali.
Tecnica
Iniettare un volume adeguato di anestetico locale profondamente
rispetto alla fascia negli spazi a lato
del legamento
sospensore.
Questo evita di iniettare sulla linea mediana e quindi di
danneggiare i vasi dorsali e offre una maggiore possibilità di
diffusione dell'anestetico verso i nervi.
Iniettando un volume adeguato é garantito un blocco anche dei
rami ventrali in modo da ottenere un blocco soddisfacente.
Paziente in decubito supino.
Reperi anatomici sono
 sinfisi pubica
 bordo inferiore delle due branche ileopubiche.
I punti di iniezione sono 0,5-1 cm al di sotto delle due
branche.
Si rendono quindi necessarie una puntura per parte.
Mentre l'attraversamento dei piani più superficiale viene
scarsamente percepito per la consistenza piuttosto lassa dei tessuti,
l‘attraversamento della fascia di Scarpa viene percepito grazie alla
sua resistenza elastica.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Dirigere la punta dell'ago lateralmente alla linea mediana verso
gli spazi laterali al legamento sospensore infiltrando ciascuno dei
due spazi con pari quantità di anestetico.
La lateralità evita di interessare il fascio nervovascolare che
decorre lungo la linea mediana.
La puntura accidentale di un vaso può determinare la formazione
di un ematoma che può causare compressione delle strutture
contenute.
Per evitare problemi è consigliabile utilizzare un ago corto. Nei
bambini la fascia é molto sottile e la resistenza è quasi inesistente
tanto che la sua penetrazione non è percepibile.
Questo blocco é indicato per interventi di circoncisione e fimosi
ed offre una valida analgesia postoperatoria per interventi di
ipospadia.
Può essere preferito all'anestesia caudale in quanto evita i rischi
connessi a questa tecnica. Vengono solitamente impiegati
anestetici locali senza adrenalina.
Infatti il suo effetto vasocostrittivo potrebbe determinare ischemia
o necrosi del pene. Questa precauzione e l'aspirazione prima della
somministrazione dell'anestetico locale possono evitare
l'insorgenza di complicanze in una tecnica di facile realizzazione e
che offre buoni risultati sia intraoperatori che per l' analgesia
postoperatoria.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
ANESTESIA IN PROCTOLOGIA AMBULATORIALE
Le tecniche anestesiologiche ambulatoriali
proctologica utilizzano l‘anestesia locoregionale :




in
chirurgia
INFILTRAZIONE LOCALE
BLOCCO A BARRIERA
BLOCCO NERVO PUDENDO
BLOCCHI NERVOSI CENTRALI
I benefici dell‘anestesia locoregionale sono universalmente
riconosciuti e possono essere sintetizzati in :
Pag. 85
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO





rapporto favorevole costi-benefici,
outcome ottimo.
ottimo rilassamento dell‘orificio anale,
eliminazione nausea e vomito nel post-operatorio
migliore controllo del dolore post intervento
PATOLOGIE PROCTOLOGICHE TRATTABILI IN
CHIRURGIA AMBULATORIALE






ragade anale
fistola anale
emorroidi
ascesso anale
condilomi
cisti pilonidale sacro-coccigea
TECNICHE ANESTESIA PER INFILTRAZIONE
IN CHIRURGIA PROCTOLOGIA
 ANESTESIA SECONDO NIVATVONGS
 ANESTESIA SECONDO SOBRADO
 BLOCCO PERINEALE POSTERIORE
Pag. 86
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Nelle procedure di anestesia per infiltrazione è utile sedare il
paziente ed è necessario infiltrare tutti i piani.
Questa metodica è sconsigliata in presenza di processi suppurativi
e per il trattamento di lesioni estese.
DOSI CONSIGLIATE DI ANESTETICO LOCALE
 Lidocaina 4 mg/Kg senza adrenalina (300mg)
7 mg/Kg con adrenalina (500 mg)
 Mepivacaina 5 mg/Kg senza adrenalina (400 mg)
7 mg/Kg con adrenalina (500 mg)
 Bupivacaina 2 mg/Kg senza adrenalina (150 mg)
2,5 mg/Kg con adrenalina (200 mg)
 Ropivacaina 3 -4 mg/Kg, 300 mg ( senza
adrenalina)
 Levobupivacaina 2,5 mg/kg, 200 mg
Pag. 87
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
INFILTRAZIONE SEC. NIVATVONGS






Decubito laterale
Disinfezione
Premedicazione con pomata lidocaina 2,5%
Inserimento anuscopio fenestrato
Ago 25 gauge lungo 6 cm
Ropivacaina 0,75% + mepivacaina 2% (o lidocaina
2%), in 20-25 ml di volume totale
Pag. 88
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
INDICAZIONI






Incisione di trombi emorroidari
Asportazione di condilomi anali
Sfinterotomia interna
Diatermocoagulazione di ragadi anali
Legatura di gavaccioli emorroidari
Fistole anali semplici o transfinteriche
BLOCCO PERINEALE POSTERIORE
 Posizione ginecologica
 Infiltrazione nella commissura posteriore a circa 2 cm
dall‘orifizio anale
Pag. 89
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 Procedere a 45° per circa 10 cm, fino alla fossa ischiorettale
(blocco del nervo emorroidario inferiore e del nervo
pudendo)
 In profondità fino alla fascia presacrale , (blocco dei nervi
ano-coccigei)
 Infiltrare il sottocute perineale a 360 °, ( blocco delle branche
sensitive dei nervi perineali superficiali)
INDICAZIONI
 Emorroidectomia aperta o con sfinterectomia interna laterale
BLOCCO PUDENDO INTERNO
Pag. 90
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 Posizione litotomica
 Punti di repere –Tuberosità ischiatica–Spina ischiatica
 Iniettare sul contatto osseo (rami del pudendo interno e del
laterale della coscia)
 Infiltrare avanti e indietro internamente alla tuberosità (gran
parte delle branche del pudendo)
 Infiltrare sotto la spina ischiatica, oltre il legamento
sacroischiatico
INDICAZIONI
 Fistulectomie
 Controindicazione all‘anestesia per infiltrazione e ai blocchi
centrali
 Emorroidectomie aperte o chiuse
 Sfinterotomie laterali interne aperte
 Sfinterectomie posteriori con anoplastia
FISTOLE ANALI
Pag. 91
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
SINUS PILONIDALIS
Il problema del trattamento delle cisti e delle fistole sacro coccigee
è rappresentato dalla percentuale elevata di recidiva.
TECNICA APERTA:
Questa consiste in una ampia asportazione della cute e dei tessuti
della regione sacrale fino all‘osso. La cavità residua, aperta, viene
trattata con medicazioni ed il tempo di guarigione può anche esse
re molto lungo (da uno a tre mesi). Le recidive con questa tecnica
sono dal 15 al25% nella casistica internazionale.
TECNICA CHIUSA:
Pag. 92
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Questa prevede, al contrario della precedente, la chiusura della
cavità residua con punti di sutura e l‘applicazione di un drenaggio.
La rimozione dei punti e del drenaggio avverrà dopo 7/10 giorni.
Seppure più confortevole delle tecnica aperta è indubbio che
questa tecnica espone ad un maggior numero di recidive che sono
nell‘ordine del 20/25%.
TECNICA MINI-INVASIVA
La tecnica mini-invasiva non prevede grosse asportazioni di
tessuto, non prevede posizionamento di drenaggie, non prevede
punti di sutura.
Si utilizzano piccole lame circolari (Trefine) che asportano il
tessuto malato e il contenuto della cisti..
Con questa metodica non c‘è una grossa ‖perdita di sotanza‖ e il
risultato sarà la semplice presenza di piccoli fori del diametro
variabile da 2 a 6 millimetri.
I buchi guariranno in tempi molto brevi con notevoli vantaggi per
il paziente e notevole riduzione dei costi
L‘incidenza di recidive con la tecnica mini-invasiva è intorno al
10% con un miglioramento di circa il 15% rispetto alle altre
tecniche.
VANTAGGI DELLA TECNICA MINI INVASIVA:




Anestesia locale
Minima invasività chirurgica
Terapia assolutamente ambulatoriale
Ripresa precoce dell‘attività lavorativa
Pag. 93
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 Assenza di dolorose medicazioni postoperatorie
 Assenza di vaste cavità residue
 Diminuzione delle recidive (10%).
Risultato dopo asportazione sinus
Pag. 94
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
SENOLOGIA CHIRURGICA AMBULATORIALE
Uno studio osservazionale del Duke Cancer Institute, pubblicato
nel 2013 sulla rivista Cancer, ha fatto emergere che la chirurgia
conservativa insieme alla radioterapia ha percentuali di
sopravvivenza superiori a quelle della mastectomia.
Certamente l‘approccio alla terapia chirurgica conservativa dei
tumori mammari ha avuto momenti evolutivi interessanti e la
chirurgia demolitiva non trova ulteriore spazio nella terapia
chirurgica senologica moderna .
Questo dato apre nuovi orizzonti alla chirurgica senologica
ambulatoriale .
Nel caso di tumori allo stadio iniziale, la tumorectomia, unita a
radioterapia dimostra un tasso di sopravvivenza superiore a
quello della più invasiva mastectomia.
I risultati dello studio dimostrano che le donne sottoposte a
tumorectomia e radioterapia hanno un tasso di sopravvivenza
addirittura maggiore rispetto a quelle che avevano subito una
mastectomia.
Le differenze maggiori sono emerse per le donne di età
superiore ai 50 anni e con un carcinoma sensibile alle terapie
ormonali, per le quali il rischio di morte legato al tumore è
risultato inferiore di oltre il 14%, e quello assoluto (per tutte le
possibili cause) del 19%.
―I risultati dello studio dovrebbero rassicurare le donne, perché
dimostrano che per tutti i tipi di tumore e i gruppi di età la
Pag. 95
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
tumorectomia continua ad essere una scelta terapeutica
eccellente per i tumori agli stadi iniziali‖.
Quindi viene meno l‘errata convinzione che un intervento più
invasivo, in tumori allo stadio iniziale, garantisca,
sempre,migliori chance di sopravvivenza
Tumorectomia con radioterapia e mastectomia , secondo lo
studio, hanno, quindi , la medesima efficacia, e offrono il
vantaggio alle pazienti di evitare mutilazioni significative anche
dal punto di vista psicologico.
PATOLOGIE SENOLOGICHE
AMBULATORIO CHIRURGICO
TRATTABILI
IN
• NEOFORMAZIONI ADENO-LIPOFIBROMATOSE
• NODULI DISPLASICI
• CISTI SEMPLICI E COMPLICATE
• LESIONI INFIAMMATORIE ASCESSUALIZZATE
• CARCINOMI IN SITU
• RADIAL
SCAR
(lesione
scleroelastosica,cicatrice
raggiata,epiteliosi
infiltrante,proliferazione
papillare
sclerosante)
Le lesioni maligne di piccole dimensioni possono essere trattate
in ambulatorio con anestesia locale o con sedoanalgesia.
Pag. 96
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Anche le quadrantectomie di dimensioni limitate, in pazienti
selezionati, possono essere effettuate in ambulatorio.
TERMOABLAZIONE CON RADIOFREQUENZA
PER TUMORI INFERIORI A 2 CM
Un nuovo trattamento per la cura del tumore del seno è l‘
ablazione con radiofrequenza.
La tecnica prevede l'inserimento percutaneo ,ecoguidato,di un
ago-elettrodo nel tumore e il rilascio di radiofrequenza per
eliminarlo.
La radiofrequenza innalza la temperatura della parte trattata a
90° , con conseguente distruzione delle cellule tumorali.
Il calore generato chiude anche i piccoli vasi sanguigni e riduce
il rischio di sanguinamento. Le cellule tumorali morte vengono
gradualmente sostituite da tessuto cicatriziale.
Il trattamento, realizzato in anestesia locale, è stato
sperimentato dai medici del Karolinska Institute in Svezia.
La tecnica può essere applicata quando si è in presenza di un
solo nodulo con dimensioni inferiori ai 2 centimetri.
Dopo l'intervento, la paziente dovrà sottoporsi ad un follow up .
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
• La sera precedente l'intervento:
Pag. 97
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
- eseguire eventuale depilazione della zona sede dell'intervento
con una crema depilatoria
- cena leggera
- coricarsi presto.
• La mattina dell'intervento :
- restare a digiuno (dalla mezzanotte)
- fare la doccia
- presentarsi all'orario prestabilito
- essere accompagnato da un parente o amico
INNERVAZIONE DELLA MAMMELLA
I nervi della mammella possono essere
• SENSITIVI ( cute)
• MOTORI ( miocellule mammarie)
• VASOMOTORI (vasi)
I nervi sensitivi derivano principalmente dai rami antero-laterali
ed antero-mediali del 2°, 3°, 4°, 5° e 6° nervi toracici
intercostali.
Il T4 in particolare innerva il capezzolo.
Pag. 98
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Altri rami sensitivi provengono dal ramo sopraclavicolare del
plesso cervicale ed innervano i quadranti laterali e superiori
della mammella.
Rami simpatici: raggiungono le mammelle assieme alle arterie.
Pag. 99
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
ARTO INFERIORE - INNERVAZIONE
Le radici anteriori dei primi quattro nervi lombari con un ramo
anastomotico del XII nervo toracico formano il plesso lombare.
Il 4° nervo lombare forma un grosso ramo anastomotico che si
congiunge al ramo anteriore del 5° nervo lombare, per formare
il tronco lombosacrale.
Il PLESSO LOMBARE è deputato all‘innervazione dell‘arto
inferiore. Il plesso è costituito da un insieme di terminazioni
nervose che derivano dai primi quattro nervi lombari.
Il plesso lombare decorre all‘interno del muscolo Psoas.
Il ramo proveniente da L1 si biforca, la parte superiore forma i
nervi ileoipogastrico e ileoinguinale; la inferiore si unisce al
ramo di L2 per formare il nervo genitofemorale e il cutaneo
laterale della coscia.
Dai rami di L2 ha origine la radice superiore del nervo femorale
e del nervo otturatorio .
Da L4 le rispettive radici inferiori.
Il nervo femorale decorre sotto il legamento inguinale e innerva
i muscoli iliaco, quadricipite, sartorio e il pettineo.
Il nervo otturatorio, emerge dal forame otturatorio, innerva
l'otturatore esterno, gli adduttori e il gracile
Rami di L4 (la parte non destinata al plesso lombare), L5, S1,
S2 e S3 formano il Plesso Sacrale che gestisce i muscoli della
pelvi e della regione glutea.
Pag. 100
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Dal Plesso Sacrale originano due rami principali, anteriore e
posteriore, e il nervo ischiatico.
Dal ramo anteriore del sacrale partono i nervi per i gemelli,
quadrato del femore e otturatore interno, dal ramo posteriore, i
nervi per i glutei e il tensore della fascia lata.
Il nervo ischiatico serve i muscoli della loggia posteriore e parte
del muscolo grande adduttore
Al cavo poplitea, il nervo ischiatico si divide in due rami: il
tibiale, che scorre assieme all'arteria omonima tra i due capi del
gastrocnemio, e il peroneo comune.
Il nervo tibiale prosegue nella parte posteriore della gamba
insieme all'arteria tibiale posteriore, attraversa il reticolo dei
flessori e si divide in nervo plantare mediale e laterale.
Il nervo peroneo comune si divide in peroneo superficiale e
peroneo profondo. Il superficiale decorre lateralmente e innerva
la loggia laterale, continua nel piede e diventa unicamente
sensitivo; il profondo si snoda con l'arteria tibiale anteriore
innervando la loggia anteriore.
Il nervo tibiale si suddivide, dopo il retinacolo dei flessori, in
nervo plantare mediale e nervo plantare laterale; entrambe
decorrono insieme alle arterie omonime.
Il mediale fornisce i muscoli abduttore dell'alluce, flessore
breve delle dita, flessore breve dell'alluce; il laterale innerva
tutti gli altri.
Pag. 101
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
BLOCCO PLESSO LOMBARE
Il blocco del plesso lombare e il blocco del plesso sacrale
sono utilizzati per anestetizzare l‘arto inferiore.
Può essere utilizzato anche nel trattamento di sindromi
dolorose croniche a carico dell‘arto inferiore.
Tecnica
Per anestetizzare il plesso si inietta l‘anestetico locale
anteriormente per via paravascolare o all‘interno della fascia
che lo circonda a livello del muscolo psoas per via posteriore
(blocco compartimentale)
Blocco per via anteriore paravascolare
La via anteriore ―paravascolare‖ è la più utilizzata . La tecnica è
stata descritta da Winnie e viene utilizzata una sola puntura di
anestetico.
La via anteriore consente di eseguire un blocco dei nervi
femorale, femoro-cutaneo laterale e otturatorio (3-in-1)..
1. Paziente in posizione supina.
2. Si identifica il legamento inguinale localizzando la spina
iliaca anteriore superiore ed il tubercolo pubico.
3. Introduzione dell‘ago lateralmente alla pulsazione
percepita dell‘arteria femorale, 2-3 cm al di sotto del
legamento inguinale, perpendicolarmente alla cute o con
un angolo di circa 70°, quando deve essere eseguito un
blocco continuo, per facilitare l‘ingresso del catetere.
Pag. 102
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
4. Con un elettroneurostimolatore si individua il nervo con un
intensità di corrente di 1-1.5 mA. Appena inizia la
contrazione del quadricipite femorale (scivolamento
rotuleo), si riduce l‘intensità di corrente a 0.3-0.5 mA,
5. Infusione di 20 - 30 ml di anestetico locale.
6. Blocco del nervo femorale e femorocutaneolaterale e non
del nervo otturatorio.
Secondo studi bibliografici (Capdevilla) la diffusione
dell‘anestetico non è prevedibile e non viene influenzata dal
quantità di anestetico utilizzata.
Complicanze
Le complicanze possono essere :
 puntura di un vaso,
 iniezione endovasale.
Pag. 103
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Pag. 105
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
ONICOCRIPTOSI
―L‘onicocriptosi‖, volgarmente intesa come unghia incarnita,
consiste nella penetrazione della porzione anteriore e laterale,
dell‘unghia all‘interno del tessuto circostante. Interessa
soprattutto le unghie dei piedi e, in maniera particolare, il primo
dito o allucd
CAUSE
 taglio errato dell‘unghia: gli angoli tagliati eccessivamente in
profondità, formano uno ―sperone‖ che penetra nella piega
cutanea del margine, con conseguente infiammazione, infezione
e formazione di ―granuloma piogenico‖;
 traumi contusivi che provocano rottura dell‘unghia;
TECNICA CHIRURGICA




ONICECTOMIA PARZIALE
ONICECTOMIA TOTALE SEMPLICE
ONICECTOMIA RADICALE
ONICOPLASTICA CON TUTORE
Pag. 106
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
L’utiLizzo deLLe metodiche di anestesia LocaLe o
loco-regionale
dipende
sempre
da
fattori
oggettivi (condizioni cliniche) e soggettivi e,
soprattutto, dalle preferenze del paziente .
CLASSIFICAZIONE SUTURE
 RIASSORBIBILI
 NON RIASSORBIBILI
 SUTURE CHIMICHE
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
STRUTTURA FILO DI SUTURA
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
RIASSORBIBILI
ACIDO POLIGLICONATO-MAXON





sintetico monofilamento
ottime tenuta e resistenza tensile
anastomosi esofagee
anastomosi intestinali
suture bronchiali
ACIDO POLIGLATTICO-VICRYL
 sintetico intrecciato elevata resistenza tensile
Pag. 109
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 assorbito in 60 giorni efficace sutura viscerale
POLIDIOSSANONE-PDS






monofilamento riassorbibile
lunga durata elevata resistenza tensile
lento riassorbimento
chiusura ferite addominali
anastomosi vie biliari
suture intestinali
NON RIASSORBIBILI
SETA
 filamento proteico
 ottima resistenza tensile
 efficace tenuta deI nodI
POLIESTERE—DACRON
 sutura intrecciata di poliestere
 elevata resistenza tensile(sutura fascia)
NYLON
 mono-multifilamento resistente
 si assorbe max in due anni
 sintesi cutanea
POLIPROPILENE—PROLENE
Pag. 110
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
 monofilamento scorrevole
 emostatico nelle anastomosi vascolari ,
 suture intradermiche continue
ACCIAIO
 (legamenti –tendini-ossa)
TITANIO
 clips emostatiche
CHIMICHE
COLLA FIBRINA AUTOLOGA (collante biologico)
 emostasi anastomosi esofagee o pancreatiche
 prevenzione fistole
TISSUCOL ( adesivo di fibrina )
È derivato dal sangue intero con formazione
di adesivo vischioso
DERMABOND (cianoacrilato)
Adesivo tissutale
 sintesi cutanea ad effetto barriera
Pag. 111
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Oltre alle caratteristiche fisiche e biologiche, le suture chirurgiche
si differenziano per calibro (diametro) e lunghezza del filo.
Per il calibro, le suture sono definite secondo il sistema metrico
decimale E.P. (Farmacopea Europea)o il sistema U.S.P. (United
States Pharmacopea)
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
GLI AGHI CHIRURGICI
Gli aghi chirurgici sono di acciaio inossidabile di alta qualità e
trasportano il filo di sutura attraverso i tessuti con trauma minimo
TIPI DI AGO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
SEZIONE AGHI
Pag. 114
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
TECNICHE DI SUTURA
 a punti staccati (semplici, rinforzo, a ―U‖)
 continue
 a sopraggitto
 intradermiche
Semplice punti staccati Materrassaio verticale
Materassaio orizzontale
Donati-Allgower
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Continua semplice
Continua incavigliata
Intradermica
Borsa di tabacco
RIMOZIONE PUNTI DI SUTURA
I punti di sutura possono essere rimossi tra i 3 e i 14 giorni.
Il tempo variabile dipende dalla zona trattata, dalla
vascolarizzazione del tessuto e dalle condizioni generali del
paziente.
VOLTO
5- 7 giorni
TESTA
7-10 giorni
ADDOME 7-10 giorni
DORSO
10-14 giorni
MANO
10
giorni
BRACCIO 10 giorni
GAMBA
8-14 giorni
PIEDE
8-14 giorni.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
FAST TRACK SURGERY
Il percorso terapeutico e gestionale dei pazienti chirurgici
presenta delle criticità che , da sempre, sono state affrontate
e dibattute, soprattutto nell‘ottica imposta dall‘Evidence
Based Medicine:






gestione preoperatoria,
gestione intra e postoperatoria,
nutrizione,
controllo del dolore,
ripresa dell‘attività fisica
complicanze post operatorie
Negli anni 90 un chirurgo danese, Henrik Kehlet, ha
analizzato le problematiche esposte precedentemente e ha
evidenziato come,
buona parte delle problematiche
correlate al ―paziente chirurgico‖, potevano essere superate
anche senza ricorrere a degenze ospedaliere, con
miglioramento significativo dei processi di guarigione postchirurgica
Kehlet ha schematizzato un protocollo denominato ‗Fast
Track Surgery‘, chirurgia dello scambio veloce, che riduce i
tempi di ricovero e di guarigione dei pazienti operati, con
evidenti benefici anche dal punto di vista del risparmio
Pag. 117
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
economico e, soprattutto senza determinare un incremento
di eventi avversi correlati.
Oltre ai vantaggi delle dimissioni precoci, i risultati più
significativo per i pazienti sono :
 riduzione dello ‗stress‘ operatorio
 riduzione del disagio postoperatorio
 riduzione delle complicanze.
Nel periodo pre-operatorio la Fast-track Surgery prevede
un‘attenta selezione dei pazienti, da scegliere con un
accurato controllo degli esami chimico-clinici e strumentali
propedeutici all‘intervento e delle varie funzioni d‘organo.
Nella gestione della fase intra-operatoria debbono essere
utilizzate tutte le metodiche idonee alla riduzione dello
stress chirurgico:
•
miniinvasività chirurgica,
•
tecniche di anestesia locale o loco regionale,
•
mantenimento dello stato normotermico,
•
uso di farmaci.
Nel post-operatorio sono importanti:
•
il controllo del dolore,
•
la prevenzione della nausea e del vomito,
•
la mobilizzazione precoce,
Pag. 118
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
•
la nutrizione per via orale,
•
l‘uso più limitato possibile di drenaggi, tubi e cateteri.
Il concetto di fast-tuck surgery puo‘ essere sintetizzato
considerando i tempi di degenza, nel corso degli anni,
relativi
ad un intervento diffuso , statisticamente
significativo ( 20 % circa di tutti gli interventi in un reparto
di chirurgia generale): la colecistectomia .
Negli anni 80 era prevista una degenza di 7 giorni, negli
anni 90 la degenza si e' ridotta a 4 giorni, dal 2000 a soli 2
giorni con la chirurgia laparoscopica mini-invasiva. Con La
―fast-truck surgery‖ la degenza è di sole 12 ore, con
evidenti benefici per le Aziende Ospedaliere di economicità
ed ottimale utilizzo dei posti letto.
INDICAZIONI
 Ambulatory or 24 hour surgery
 Extensive
knee
and
shoulder
reconstruction(laparoscopy/endoscopy) ricostruzione
ginocchio e spalla
 Vaginal hysterectomy
 Gastric fundoplication (laparoscopy/endoscopy)
 Splenectomy (laparoscopy/endoscopy)
 Adrenalectomy (laparoscopy/endoscopy)
 Donor nephrectomy (laparoscopy/endoscopy)
 Mastectomy
Pag. 119
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO








Cholecystectomy (laparoscopy/endoscopy)
Short stay surgery—1 to 4 days
Colectomy
Total hip and knee replacement (protesi anca e
ginocchio )
Aortic aneurysmectomy
Pneumonectomy and lobectomy
Radical prostatectomy
Peripheral vascular reconstruction
Certamente è importante la selezione dei pazienti da
sottoporre alla metodica FAST
Negli USA è nato il cosiddetto protocollo ERAS, acronimo
di "Enhanced Recovery After Surgery‖, che ha l'obiettivo di
garantire, dopo l'intervento, un recupero veloce ed un
precoce ritorno e sicuro alle normali attività di vita
quotidiane del paziente.
Il progetto ERAS è stato ideato allo scopo di minimizzare
lo stress metabolico e le disfunzioni d‘organo postoperatorie e riportare il paziente all‘autonomia fornendo
una risposta alle attuali esigenze di qualità dell‘assistenza e
contenimento dei costi.
I benefici
riscontrati
incoraggianti :
dalla
ERAS
Society
sono
Pag. 120
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO




30% di riduzione dei tempi di cura
50% in meno di complicanze postoperatorie,
accelerazione e miglioramento del recupero
riduzione dei costi da prolungamento degenza e
complicanze.
La medicina perioperatoria del protocollo ERAS, riconosce
all‘anestesista un ruolo centrale che contempla la
valutazione e la gestione del paziente chirurgico in tutto il
suo percorso, dalla fase di preospedalizzazione a quella di
dimissione.
Inoltre una serie di interventi che fanno parte di un
programma multimodale, hanno lo scopo di minimizzare lo
stress metabolico e le disfunzioni d‘organo postoperatorie,
con un adeguato miglioramento della qualità, efficienza,
efficacia e appropriatezza dell‘assistenza.
Il protocollo ERAS prevede:
 Minor stress ed invasività chirurgica e
anestesiologica
 Riduzione dei disagi pre operatori
 Periodo breve di digiuno
 Precoce mobilizzazione
 Controllo del dolore ( intra e post-operatorio)
 Fondamentale condivisione e partecipazione attiva
del paziente.
Pag. 121
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
La chirurgia colorettale è l‘ambito di maggiore possibilità
di attivazione del protocollo ERAS
FASI PROTOCOLLO ERAS
Prima dell'intervento:
1. alimentazione normale
2. assunzione di bevanda ipercalorica la sera precedente
(800 ml) e la mattina prima dell'intervento(400 ml)
3. non è prevista preparazione intestinale (se non in casi
selezionati)
Dopo l'intervento:
1. Dopo due ore è possibile iniziare ad assumere liquidi
2. in serata, dieta leggera.
Igiene personale
1. accurata doccia pre-operatoria
Gestione del dolore
Nel decorso post-operatorio l'assenza di dolore favorisce la
ripresa dei movimenti. Per valutare meglio l'intensità
soggettiva del dolore, viene chiesto al paziente un giudizio
in base ad una scala numerica da zero(nessun dolore) a
Pag. 122
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
dieci (forte dolore): sulla scorta del valore segnalato viene
adeguata la terapia antalgica.
Ripresa del movimento
Il protocollo ERAS prevede che il paziente si possa sedere
in poltrona la sera stessa dell'intervento, e possa camminare
il giorno successivo.
Dimissione
Il secondo giorno dall‘intervento vengono valutate le
condizioni cliniche generali e verificati i criteri necessari
per le dimissioni :
PARAMETRI :
- Controllo del dolore
- Assenza di nausea e altri sintomi
- Ripresa dell'alimentazione solida
- Ripresa delle funzioni intestinali
- Ripresa del movimento e dell'autosufficienza nelle attività
quotidiane
- Volontà di tornare a casa
Se i parametri valutati sono positivi il paziente viene
dimesso, accompagnato da un familiare.
Pag. 123
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Al paziente vengono forniti tutti i recapiti telefonici per
qualsiasi dubbio o necessità.
Nelle procedure chirurgiche che seguono il protocollo
ERAS i tempi di degenza si riducono in media da 6 a 4
giorni e, secondo studi statistici, le complicanze non
superano il 3-5%.
I risultati positivi sono determinati dall‘ ottimizzazione preoperatoria delle funzioni cardiache, renali e polmonari, dai
supporti nutrizionali orali che contengono nutrienti (
maltodestrine) in grado di stimolare le difese immunitarie
(prevenire deficit immunitario e diminuire le complicanze
post-operatorie) e dalla riduzione del digiuno preventivo a
sole due ore.
Per ridurre al minimo lo ―stress chirurgico‖ si associano
tecniche di analgesia loco-regionale e tecniche chirurgiche
mini-invasive, mantenendo sempre
una normale
temperatura corporea (normotermia).
La normotermia durante e dopo l‘intervento chirurgico
evita numerose complicanze.
L'ipotermia, infatti, rappresenta uno dei fattori di rischio
piu‘ importanti ,soprattutto se la durata dell‘intervento è
superiore alle 2 ore.
Da studi clinici è emerso che la diminuzione di 1-3°C
provoca un aumento del catabolismo e una maggiore
Pag. 124
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
incidenza di infezioni della ferita, aritmie cardiache e
tachicardie ventricolari.
DOLORE
Nel post-operatorio è necessario controllare il dolore,
prevenire nausea o vomito e ricorrere il meno possibile a
drenaggi, sonde e cateteri.
L'essenza della CHIRURGIA ―FAST‖, al pari della ―fast
track surgery‖ prevede il coinvolgimento partecipativo del
paziente, l‘applicazione di tecniche anestesiologiche locoregionali, la gestione del dolore post operatorio, la modifica
delle procedure
comportamenti di assistenza
infermieristica e un approccio nuovo alle codifiche
procedurali di assistenza medica post-operatoria.
GASTROPLASTICA TRANSORALE ( Toga )
La Gastroplastica transorale ( sistema TOGA ® ) è una nuova
procedura minimamente invasiva , che utilizza il concetto di
chirurgia transluminale endoscopica attraverso orifizi naturali, per
il trattamento dell'obesità .
Negli ultimi anni, più di 100 persone hanno usufruito della
procedura Toga e hanno perso circa il 40 per cento del loro peso
corporeo in eccesso, dopo un anno .
Pag. 125
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
La Toga presenta meno rischi degli interventi tradizionali ed è
sicuramente meno fastidiosa per il paziente.
Inoltre consente di attivare la procedura di Day Surgery con
relativi vantaggi anche di tipo economico.
TOGA (Transoral Gastroplasty)
Il sistema Toga è stato sviluppato da una società americana che
produce dispositivi medici a Palo Alto , in California.
Il sistema comprende una serie di gastroscopi flessibili, forniti di
stappler, progettati per ― tunnellizzare ― lo stomaco.
La Toga viene eseguita in anestesia generale e dura circa 1-2 ore.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Steps of the TOGA Procedure
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
TRATTAMENTO LASER ENDOVENOSO PER
LE VARICI DEGLI ARTI INFERIORI
Il laser endovenoso è una tecnica recente per il trattamento delle
varici degli arti inferiori.
Le prime esperienze sono state effettuate negli anni 90, ma
soltanto nel novembre 2001 la FDA Americana ha dato il via
libera alla procedura .
La luce laser viene veicolata all‘interno del lume venoso da una
fibra ottica introdotta attraverso un catetere guida.
L‘energia laser, assorbita dai cromofori bersaglio, ossiemoglobina
(810 nm) o l‘ossiemoglobina e l‘acqua (940 e 980 nm), viene
trasformata in calore, che provoca un danno termico immediato
con fotocoagulazione della parete venosa, cui farà seguito, a
distanza di un mese circa, la sclerosi con obliterazione del lume e
scomparsa della vena trattata.
Dopo il trattamento ,
24-48 ore si evidenziano ecchimosi
cutanee che solitamente scompaiono dopo alcuni giorni.
VANTAGGI
•
tempi di trattamento
tradizionale( stripping),
ridotti rispetto alla chirurgia
•
regime chirurgico di tipo ambulatoriale,
•
l‘anestesia è loco-regionale,
•
disagio per il paziente accettabile
•
rapido ritorno alle normali attività quotidiane.
Pag. 129
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Fibre Laser :
Pag. 130
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
MELANOMA
Il melanoma è un tumore maligno, a iniziale prevalente
localizzazione cutanea, rappresenta l'1% dei tumori nel sesso
maschile e l'1.8% nel sesso femminile; ha un‘incidenza, con
differente distribuzione geografica, compresa tra valori inferiori a
1 ad oltre 33 per 100.000 ed un incremento corrispondente ad un
tempo di raddoppiamento di circa 15-20 anni. In Italia l‘incidenza
del melanoma maligno, per 100.000, è del 4.8 nei maschi e del 6
nelle femmine, mentre la mortalità dell‘1.8 nei maschi e dell‘1.4
nelle femmine.
Nonostante l'aumento dei casi di melanoma, la mortalità per
questa neoplasia non è variata significativamente grazie
soprattutto al miglioramento delle procedure di diagnosi clinica
dovute sia alla campagna di educazione sanitaria che spinge i
pazienti ad un piu` precoce intervento medico sia alla tecnologia
che ha messo a disposizione dell‘oncologo nuovi strumenti
diagnostici.
La radiazione solare UVB è stata indicata come il principale
responsabile, anche se altri fattori, solo in parte identificati,
(genetici) sono certamente coinvolti.
Il melanoma cutaneo è una neoplasia maligna che origina dai
melanociti dello strato basale dell‘epidermide.
La maggior parte dei melanomi si sviluppa attraverso due fasi di
crescita, sequenziali nel tempo:
1- durante la prima fase di crescita orizzontale il melanoma
si accresce in senso radiale, secondo cerchi concentrici,
Pag. 131
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
rimanendo confinato all‘epidermide (melanoma in situ) o
mostrando un‘iniziale, focale infiltrazione del derma
papillare in forma di cellule isolate o disposte in piccoli
nidi (melanoma microinvasivo).
2- il passaggio alla fase di crescita verticale è indicato dalla
comparsa di uno o piu` cloni cellulari che acquisiscono
capacità di proliferazione autonoma con formazione di
aggregati o noduli che si estendono al derma reticolare e al
sottocute.
AG RIZZO UNIME
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
La storia naturale del melanoma è legata soprattutto allo spessore
del tumore primitivo e alla presenza di metastasi.
Le vie di diffusione sono:
 linfatica (nella maggioranza dei casi),
 ematica o entrambe.
La sopravvivenza globale media è di circa il 55% a 5 anni e del
45% a 10 anni, con notevole differenza a favore del sesso
femminile .
Nel 50% dei pazienti che hanno ripresa di malattia la prima
presentazione è a livello dei linfonodi regionali, nel 25% il
melanoma metastatizza direttamente a distanza e nel restante 25%
diffonde contemporaneamente sia ai linfonodi regionali sia a
distanza.
Nei pazienti con metastasi linfonodali l'evoluzione della malattia è
legata al numero dei linfonodi metastatici e all'estensione
(embolica, parziale, massiva, linfo e perilinfonodale) della
metastasi nel linfonodo.
In assenza di trattamenti aggiuntivi circa il 25-40% dei pazienti
va incontro a guarigione. Nel 4-8% dei casi di melanoma sono
presenti metastasi senza che sia diagnosticabile un melanoma
primitivo (verosimilmente totalmente regredito).
La storia naturale della malattia al IV stadio non offre a tutt'oggi
particolari considerazioni essendo le remissioni complete
aneddotiche e nella migliore delle ipotesi i periodi di malattia
stabile non superano i 6/8 mesi
Pag. 133
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
AG RIZZO - UNIME
ACCERTAMENTO CLINICO
Il tumore è rarissimo in età prepuberale. L‘età media di insorgenza
è tra i 40 e i 50 anni. La sede più comune nel sesso femminile è
l‘arto inferiore, mentre nel sesso maschile è il tronco.
Sintomi quali prurito, bruciore, dolore, riferiti ad una lesione
pigmentata, possono essere campanelli di allarme, ma occorre
sottolineare che la stragrande maggioranza dei melanomi iniziali è
asintomatica.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Fattori di rischio endogeni
 Pigmentazione (rispetto ad individui con capelli scuri,quelli
con capelli biondi o rossi presentano RR del 50-100% più
elevati
 nevi(il rischio è fortemente legato sia ai nevi piccoli<5mm
che di nevi superiori a 5mm
Fattori di rischio esogeni
 -fotoesposizione
 -fotoprotezione
Esecuzione della visita
Alcuni principi fondamentali:
1. paziente svestito; ispezionare tutto l'ambito cutaneo e le
mucose visibili; devono essere controllate quelle sedi che
difficilmente il paziente può osservare da solo: cuoio capelluto,
padiglioni auricolari, regione retro auricolare,
congiuntiva
oculare, mucosa orale, solco intergluteo,regione perianale,
genitali, spazi interdigitali, pianta dei piedi, letto ungueale.
2. La visita deve essere condotta in un ambiente adeguatamente
illuminato, possibilmente in piena luce diurna o con lampade
fluorescenti a 3200-3400 Kelvin
3. Nei casi con diagnosi incerta possono trovare utile impiego
sistemi ottici di magnificazione dell'immagine o la dermatoscopia.
L'esame clinico delle lesioni cutanee e la palpazione sistematica
dei linfonodi deve essere effettuato prima dell'asportazione della
lesione primitiva, eseguita a scopo diagnostico o terapeutico. La
Pag. 135
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
presenza di linfonodi metastatici o sospetti condiziona, infatti, la
successiva condotta terapeutica.
Valutazione morfologica della lesione pigmentaria
Le più comuni lesioni pigmentate della cute sono rappresentate dai
nevi melanocitici.
Possono essere presenti alla nascita (nevi melanociti congeniti).
La loro morfologia e dimensione sono variabili:
i nevi congeniti piccoli hanno dimensioni inferiori a 1,5 cm e
frequenza nell'1-2% dei casi e sono riconoscibili per la presenza
nel loro contesto di 1 o più peli terminali.
I nevi congeniti medi (dimensioni tra 1,5 e 20 cm e frequenza
0,6%) e giganti ( dimensioni oltre i 20 cm fino a ricoprire ampie
superfici cutanee e frequenza 0,02%) possono avere forma,
colorito e margini molto diversi, talvolta bizzarri.
Per la loro maggior probabilità, rispetto agli altri nevi, di evolvere
a melanoma sono da molti Autori considerati dei "precursori" e
quindi è consigliato il controllo periodico specialistico.
La stragrande maggioranza dei nevi melanocitici (98%) si
sviluppa nei primi tre decenni di vita (nevi melanociti acquisiti).
I nevi possono essere classificati in 9 fenotipi e 5 varianti (1) ma,
al di là di questa classificazione d'utilizzo prevalentemente
specialistico, se si escludono i nevi congeniti, essi hanno alcune
caratteristiche comuni che permettono di identificarli come lesioni
benigne nella maggioranza dei casi.
CARATTERISTICHE DEI NEVI :
Pag. 136
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
a) la simmetria: la lesione nevica benigna è armonica, di forma
rotondeggiante ovalare
b) i bordi sono regolari, a limiti netti con la cute sana circostante
c) il colore delle singole lesioni può variare dal marrone chiaro al
nero nello stesso soggetto ma il singolo nevo ha sempre una
tonalità di colore uniforme
d) la dimensione è nella grande maggioranza inferiore ai 6 mm
e) l'evoluzione della lesione è lenta e progressiva nel tempo e di
regola non è avvertita dal paziente
Il discostarsi di una lesione pigmentaria da una o più di queste
caratteristiche può costituire un segnale di allarme utilizzabile per
sospettare la lesione maligna.
Associazione nevo melanocitico-melanoma
Il melanoma può insorgere, oltre che su cute sana, su un nevo
melanocitico congenito od acquisito od in contiguità con esso.
Segnali di allarme di associazione del nevo con il melanoma :
•
modificazione del colore
•
improvvisa comparsa di una lesione rilevata (papula o
nodulo)
•
rapido aumento della dimensione o dello spessore
•
erosione, gemizio sieroso, sanguinamento
•
formazione conseguente di croste siero-ematiche od
ematiche
Pag. 137
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
•
segni di flogosi
•
comparsa di sintomi soggettivi (prurito, senso di trafittura).
Cambiamenti di forma e di colore possono verificarsi in un nevo
melanocitico anche per cause di natura benigna (follicolite
intranevica, esposizione al sole, gravidanza , traumi accidentali
ecc.).
ACCERTAMENTO CLINICO TRAMITE LA REGOLA
DELL’ABCD
Un settore di particolare interesse in fase di sviluppo è quello
degli algoritmi dermoscopici finalizzati ad una più agevole
diagnosi del melanoma. Tali algoritmi utilizzabili esclusivamente
nel caso di lesioni melanocitarie costituiscono procedimenti
diagnostici semplificati rispetto alla analisi di pattern nei quali non
tutti i parametri dermoscopici bensi quelli associati a maggiore
specificità diagnostica (bassa probabilità di falsi positivi) vengono
presi in considerazione.
L'algoritmo più utilizzato è il cosiddetto ABCD dermoscopico
A = asimmetria
B = bordi irregolari
C = colore scuro e/o variegato
D = dimensioni superiori a 6 mm
L‘ ‖ABCD‖ dermoscopico è un procedimento di calcolo
semiquantitativo che culmina in un punteggio numerico attribuito
sulla base di alcune caratteristiche dermoscopiche (asimmetria,
Pag. 138
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
interruzione netta del reticolo/pigmento ai bordi della lesione,
numero di colori presenti, numero di strutture dermoscopiche).
La semeiotica standard è stata parzialmente modificata
introducendo nuove variabili derivanti dall'accorpamento di alcuni
parametri (ad es. le estroflessioni raggiate includono sia gli
pseudopodi che le strie radiali, le aree prive di strutture includono
la pigmentazione diffusa, la ipopigmentazione, la area grigio-blu e
l'area bianca similcicatriziale). In base a tale algoritmo si ottiene
mediante moltiplicazione dei punteggi parziali con fattori di
correzione un punteggio dermoscopico totale (TDS) identificativo
della natura della lesione: benigna con valori di TDS inferiore a
4.75, maligna con valori >5.45, dubbia con valori intermedi, da
sottoporre a biopsia escissionale oppure a controlli nel tempo. La
sensibilità diagnostica di tale algoritmo è risultata del 92.8%, con
una accuratezza diagnostica pari a 80% .
Eccezioni alla regola ABCD:
a) Rapida crescita (settimane o mesi) di un nodulo di colore
uniforme blu-nero, segno distintivo del melanoma nodulare
(15% dei casi).
b) Variante amelanotica, rara eccezione, che si presenta come un
nodulo rosa-rossastro disepitelizzato o come una lesione piana
palpabile
di colorito rosa-rosso (red melanoma).
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Caratteristiche cliniche
Dal punto di vista clinico si distinguono importanti sottotipi di
melanoma(corrispondenti agli istotipi), privi di un reale significato
prognostico che e` soprattutto legato allo spessore micrometrico
della lesione:
Classificazione istologica del melanoma
I. Melanoma invasivo con evidenza di fase di crescita
orizzontale:
1.
Melanoma a diffusione superficiale
2.
Melanoma tipo lentigo maligna
3.
Melanoma tipo acrale-lentigginoso
4.
Melanoma tipo mucoso-lentigginoso
5.
Melanoma con fase di crescita orizzontale non classificabile
II. Melanoma invasivo senza evidenza di fase di crescita
orizzontale:
1.
Melanoma nodulare
III. Melanomi invasivi rari:
1.
Melanoma desmoplastico
2.
Melanoma neurotropico
3.
Nevo blu maligno
4. Melanoma su nevo gigante, su nevo congenito o insorto nella
componente dermica di nevi composti o intradermici
Pag. 140
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
FREQUENZA VARIANTI





il melanoma a diffusione superficiale (54-75%),
melanoma nodulare (15%),
melanoma tipo lentigo maligna (5-15%)
melanoma acrale (8%).
Nel 30% dei casi il melanoma è associato ad un nevo.
Melanoma desmoplastico
Il melanoma desmoplastico è una particolare variante di
melanoma che si presenta come nodulo cupoliforme o placca,
duro, non ulcerato; amelanotico o scarsamente ed irregolarmente
pigmentato. ll melanoma desmoplastico è considerato come entità
clinica ed istopatologica a sè stante in quanto questa neoplasia
oltre a porre alcuni problemi di ordine diagnostico, clinico ed
istopatologico, e terapeutico, dimostra una storia naturale che si
discosta da quella di un melanoma comune. Il termine
desmoplasia si riferisce ad una proliferazione del tessuto
connettivo e, quando è riferito al melanoma, descrive
presentazioni cliniche differenti; tuttavia, l‘aspetto istologico è
simile, essendo caratterizzato da uno dei seguenti reperti: 1) una
componente fibroblastica dermica con proliferazione melanocitica
minima o assente alla giunzione dermo epidermica; 2) tumori
maligni superficiali ―nerve centered‖, con o senza una
componente melanocitica intraepidermica atipica; 3) altre lesioni
in cui il tumore sembra derivare da una LM oppure, più raramente
da un melanoma Acrale Lentigginoso (MAL) o da un MDS. La
fibrodisplasia sembra dovuta alla capacità acquisita dai melanociti
neoplastici di sintetizzare e secernere collagene . Il pigmento
melanico può essere scarso e la componente intradermica
Pag. 141
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
,adiacente a quella invasiva,minima o assente. Questa rara variante
spesso recidiva localmente per la difficoltà di un‘adeguata
asportazione chirurgica.
AG RIZZO- UNIME
Istopatologia
Nel melanoma desmoplastico si possono riconoscere due
componenti: una giunzionale ed intraepidermica di aspetto
lentigginoso o pagetoide , l‘altra dermica costituita da una
proliferazione di cellule fusate disposte in fasci irregolarmente
distribuiti che si estendono dal derma papillare al derma
reticolare,associati ad un grado variabile di proliferazione di
collagene . Le cellule si insinuano tra le fibre collagene essendo
spesso poco riconoscibili soprattutto ai margini della lesione.
Questi caratteri sono responsabili della sottovalutazione
diagnostica del melanoma desmoplastico e, soprattutto, dei
frequenti errori nella valutazione sia macroscopica che istologica
dei margini di resezione con una terapia chirurgica inadeguata che
Pag. 142
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
porta a frequenti recidive. Il collagene,che determina il
caratteristico aspetto definito come desmoplasia, viene prodotto
dagli stessi melanociti come fenomeno metaplastico mentre
sembra meno probabile l‘ipotesi di una risposta stromale. Talora la
produzione di collagene può essere così marcata da simulare una
fibromatosi. Altre caratteristiche istologiche descritte nel
melanoma desmoplastico comprendono la presenza di cellule
plurinucleate,aree storiformi o mixoidi. Le cellule del melanoma
desmoplastico sono fusate con disposizione a fasci ondulati che
simulano un neurofibroma o uno schwannoma. Le cellule fusate
sono prevalenti. Il polimorfismo nucleare è raro e i nuclei sono
allungati e spesso a forma di S. Talora sono dimostrabili
prolungamenti fusiformi, dendritici del citoplasma dei melanociti
maligni. Le mitosi sono rare e spesso si riscontrano solo nelle aree
a cellule epitelioidi. Il neurotropismo è uno dei caratteri che è
ritenuto importante da molti Autori per la diagnosi . Il
neurotropismo è una caratteristica del melanoma desmoplastico
che sembra associato ad una elevata frequenza di recidive ma non
sembra correlato nello stesso modo alla comparsa di metastasi.
Il melanoma desmoplastico dimostra una intensa e diffusa
positività per il siero anti-proteina S-100 ma è totalmente
negativo (tranne rare cellule epiteliodi) per l‘HMB-45, NK1-beteb
e Leu 7. L‘utilizzo di siero anti proteina S-100 è particolarmente
importante per evidenziare l‘invasione perineurale e i margini di
resezione che in altro modo, con il solo esame istologico
tradizionale, potrebbero essere sottovalutati.
Pag. 143
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Il melanoma desmoplastico deve essere differenziato da numerose
neoplasie pigmentate e non pigmentate caratterizzate dalla
proliferazione di cellule fusate nel derma.
Se è presente il pigmento devono essere presi in considerazione il
nevo desmoplastico e il nevo di Spitz desmoplastico, il nevo blu
cellulato, il nevo blu maligno, il melanoma metastatico a cellule
fusate e lo schwannoma maligno pigmentato; tra i tumori non
pigmentati alcuni sarcomi come il dermatofibrosarcoma
protuberans, il fibrosarcoma, il leiomiosarcoma cutaneo
superficiale, lo schwannoma maligno e il fibroxantoma atipico;
più raramente possono essere considerate in diagnosi differenziale
fibromatosi o cicatrici iperplastiche con marcata cellularità . Oltre
all‘utilizzo di reattività immunocitochimica possono essere utili,
per la diagnosi differenziale, alcuni caratteri morfologici come la
presenza di focolai giunzionali tipo lentigo maligna o tipo
melanoma acrale, l‘invasione perineurale senza una evidente
origine della neoplasia dal nervo, ed infine l‘evidenza di una
differenziazione focale melanocitica con cellule epitelioidi.
Pag. 144
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
La diagnosi istopatologica del melanoma deve comprendere:
-istotipo (se intraepiteliale-in situ-;invasivo in fase di crescita
orizzontale o verticale)
-distanza dal margine di resezione
-livello di invasione secondo Clark
-spessore di invasione secondo Breslow
-ulcerazione
-invasione vascolare
-satellitosi
-regressione
-indice mitotico
Pag. 145
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
-infiltrato linfocitico intra e peritumorale (brisk, non brisk,assente)
-tipo citologico
-pigmentazione
-stadiazione TNM
Diagnosi differenziale
Alcune lesioni cutanee, oltre ai nevi displastici e comuni, possono
essere clinicamente scambiate con il melanoma:
• cheratosi seborroica (pigmentata)
• basalioma (pigmentato)
• angioma trombizzato
• granuloma piogenico
• angiocheratoma
• emorragie intracornee (plantari, palmari e subungueali)
• dermatofibroma
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Stadiazione
Stadiazione clinica
La diagnosi di melanoma è essenzialmente clinica.
In alcuni casi nella diagnosi differenziale delle lesioni pigmentate
ulcerate può essere utile l‘esame citologico in quanto
l‘attendibilità diagnostica nelle mani di un esperto citologo supera
il 95%. In presenza di sospette lesioni metastatiche (noduli
sottocutanei o lesioni parenchimali), si può eseguire un prelievo
mediante agoaspirazione con ago sottile.
Se la lesione non è ulcerata e la diagnosi clinica non è
inequivocabile, è indicata l‘ escissione della neoformazione
pigmentata in tessuto sano (2-3 mm dal margine del tumore). Gli
esami radiologici comprendono anzitutto la radiografia del torace
che deve tassativamente essere eseguita in ogni paziente.
Ulteriori esami strumentali (scintigrafia ossea, TAC o RMN di
specifici distretti corporei) sono consigliabili in fase di stadiazione
solo in soggetti sintomatici.
L‘uso di anticorpi monoclonali radiomarcati è molto discutibile in
considerazione della relativa sensibilità di queste metodiche,
soprattutto in presenza di lesioni di piccole dimensioni. Nuove
metodologie tecnologicamente più avanzate, come la PET
(Positron Emission Tomography), sono attualmente in fase di
valutazione per le potenziali applicazioni future di queste
metodiche.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Il metodo più semplice di stadiazione del melanoma comprende
tre categorie:
Stadio I: melanoma confinato alla sede primitiva
Stadio II: melanoma metastatico ai linfonodi regionali
Stadio III: melanoma metastatico a distanza, con o senza
metastasi regionali
Tali modelli di categorizzazione sono predittivi della prognosi se
applicati su casistiche numerose , ma i risultati devono essere
valutati con oculatezza nella determinazione della prognosi di un
caso singolo.
Stadiazione patologica
Per ottenere una migliore stratificazione dei pazienti è utile
suddividere i tre stadi in sottostadi, secondo la classificazione
proposta dall’Istituto del Cancro M.D.Anderson di Houston
(USA) o identificare gruppi mediante la determinazione del
livello di invasione e dello spessore del melanoma primitivo
(microstadiazione).
Pag. 148
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Classificazione M.D. Anderson
Stadio I
A melanoma primitivo in sede
B melanoma primitivo escisso
C melanoma multiplo
Stadio II
recidiva locale e/o metastasi sottocutanee entro 3 cm dalla sede
del tumore primitivo
Stadio III
(metastasi regionali)
A In transit
B linfonodali
A/B in transit e linfonodali regionali
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Stadio IV
A solo cutanee
B viscerali
AG RIZZO- UNIME
Microstadiazione
-Livello di invasione sec.Clark
livello I
melanoma confinato all'epidermide (melanoma in situ)
livello II
melanoma che infiltra senza riempire totalmente il derma papillare
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
livello III
melanoma che infiltra e riempie totalmente il derma papillare
comprimendo il derma reticolare senza infiltrarlo
livello IVa
melanoma che infiltra il derma reticolare, con invasione della
porzione superficiale
livello IVb
melanoma che infiltra il derma reticolare, con invasione profonda
del derma reticolare
livello V
melanoma che infiltra il tessuto adiposo sottocutaneo
Per definizione il melanoma polipoide è almeno di III livello.
-Spessore del melanoma sec.Breslow
Lo spessore del melanoma viene determinato misurando (con
oculare micrometrico) una sezione istologica del melanoma, dallo
strato granuloso della cute (o dalla superficie ulcerata) al punto di
massima infiltrazione. Nei melanomi insorti o associati a nevo
deve essere misurato, per quanto è possibile, lo spessore della
componente maligna (a tale scopo possono essere utilizzati
marcatori immunocitochimici delle cellule del melanoma come
l'HMB-45 e l'NKl-beteb). Nei casi di melanoma con focolaio
dermico o ipodermico separato dalla componente invasiva, la
misurazione deve comprendere lo spessore massimo del
melanoma indipendentemente dal focolaio separato che deve
Pag. 151
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
essere segnalato come satellitosi microscopica(per satellitosi si
intende la presenza di un nodulo neoplastico separato dal tumore
primitivo ma localizzato entro un raggio di 3 cm dal margine del
melanoma. Se il nodulo è posto al di là di 3 cm ed è localizzato tra
il tumore primitivo e la stazione linfonodale satellite si classifica
come metastasi in transit. La ripresa di malattia in sede locale
dopo exeresi chirurgica adeguata viene definita recidiva.)
Nessuna delle classificazioni cliniche per stadio proposte può
essere considerata soddisfacente. Le classificazioni più note sono
quelle indicate (stadiazione clinica, M.D Anderson Hospital) e
quella della UICC (TNM). La classificazione dello M.D.
Anderson Hospital prevede anche la ripresa di malattia a livello
regionale (definita, a seconda dei casi, come satellitosi, recidiva in
situ, metastasi in transit) non considerati dalla classificazione
TNM.
Il pTNM unisce alla semplicità di applicazione e di comprensione
del TNM la stadiazione della lesione primaria basata sui più
importanti fattori prognostici (la profondità di invasione valutata
come livello e spessore). Pertanto tale stadi azione viene
comunemente utilizzata dalla nostra U.O.C.
Terapia chirurgica
La terapia chirurgica è il trattamento di scelta per il melanoma
senza metastasi. La scelta del trattamento chirurgico è basata sulle
seguenti considerazioni:
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
a) la chirurgia radicale è in grado di controllare la malattia a
livello locale inoltre il 95% dei casi;
b) l'escissione del melanoma primario, quando vengono rispettate
le precauzioni cui verrà accennato successivamente, non è causa di
diffusione di cellule neoplastiche, ma le recidive locali, le
metastasi linfonodali regionali e le metastasi a distanza sono
correlate allo spessore del tumore primario.
La linea di incisione cutanea deve essere ad 1 cm. dai margini
macroscopici del tumore e l'exeresi deve comprendere una più
vasta area di tessuto sottocutaneo; l'utilizzo di questo presidio non
è causa di "fuga" di cellule con conseguente comparsa di
metastasi. L'intervento può essere effettuato in anestesia locale; la
scelta dell'anestesia generale, fino a pochi anni fa praticamente
obbligatoria, è necessaria solo per le ampie dimensioni del tumore
primitivo o per la necessità di effettuare una plastica riparativa.
Alcune precauzioni devono essere prese nel corso dell'intervento:
a) se la neoplasia è ulcerata è opportuno coprirla con uno strato di
sostanza impermeabile;
b) nei melanomi di grandi dimensioni i vasi devono essere
preventivamente isolati e legati;
c) devono essere evitate, nei limiti del possibile, manovre di
trazione sul pezzo operatorio e di manipolazione chirurgica;
d) l'intervento chirurgico deve essere condotto in direzione
opposta alle vie di drenaggio linfatico.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Rispettando queste procedure la chirurgia è in grado di controllare
localmente la malattia. Secondo l'esperienza del Gruppo
Melanomi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, una
adeguata escissione è seguita da recidiva locale in meno del 5%
dei casi.
Se l'esame istologico della lesione primitiva riscontra uno spessore
inferiore a mm 2 (secondo la classificazione di Breslow) non si
procede ad ulteriore radicalizzazione. Infatti i risultati di un trial
condotto dal WHO Melanoma Programme hanno dimostrato che
per melanomi spessi fino a mm 2 questa procedura non ha
determinato alcun aumento di recidive locali e comparsa di
metastasi regionali o a distanza . Per spessori superiori a 2 mm,
invece, andrebbe escissa un'ulteriore area di cute e sottocute con
un raggio di cm 1-2 dalla pregressa cicatrice. Nella nostra
esperienza l'eventuale rimozione della fascia muscolare è
prognosticamente ininfluente. Nel corso di una precedente exeresi
diagnostica di melanoma, la radicalizzazione chirurgica
sara`condotta nel rispetto della stessa regola sopra esposta,
misurando la distanza dalla cicatrice chirurgica della prima
escissione.
Una volta escisso il tumore primitivo ed accertato che la malattia
non è presente altrove, non è necessario programmare alcuna
ulteriore procedura, sia di tipo medico (chemio e/o immunoterapia precauzionale) sia di tipo chirurgico (dissezioni linfonodali
profilattiche).
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
AG RIZZO- UNIME
AG RIZZO- UNIME
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Trattamento dei linfonodi regionali metastatici
Biopsia del linfonodo sentinella e dissezione selettiva
La dissezione linfonodale,in assenza di segni clinici di
malattia,costituisce il trattamento chirurgico delle metastasi
linfonodali da melanoma cutaneo, ma rimane ancor oggi un
argomento molto controverso in ambito oncologico.
Una delle ragioni dei sostenitori delle dissezioni profilattiche è il
dato bio-patologico che una percentuale (25-30%) di pazienti con
melanoma primitivo di spessore medio-alto (1.5 mm secondo
Breslow) è già portatore di metastasi occulte nella stazione
linfonodale regionale al momento dell‘exeresi del primitivo. Se
questo dato, secondo i sostenitori delle dissezioni terapeutiche,
non giustifica l‘effettuazione di una dissezione elettiva, spesso
inutile,in tutti i casi di melanoma di spessore ≥1.5 mm mette in
evidenza un elemento: l‘esistenza di un piccolo gruppo di pazienti
portatori di malattia occulta a livello linfonodale potenzialmente
evolutiva ed identificabile attualmente solo mediante l‘escissione
chirurgica delle strutture interessate. La possibilità di individuare
con mezzi poco invasivi questo particolare gruppo di casi,
candidati ad una punto cruciale nella gestione terapeutica dei
pazienti con melanoma. In questo senso Morton e collaboratori
hanno messo a punto recentemente una semplice tecnica
chirurgica finalizzata all‘individuazione del primo linfonodo di
drenaggio della linfa proveniente dall‘area anatomica sede di
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
sviluppo del melanoma. Per tale ragione questo linfonodo è stato
definito linfonodo sentinella (LS).
La tecnica consiste nell‘inoculo pre-operatorio di un colorante
vitale (patent blu o blu di metilene) alla periferia del melanoma, se
ancora presente, o in sede pericicatriziale in caso di escissione
pregressa. Il colorante diffonde rapidamente lungo le vie linfatiche
locali e si accumula nel primo linfonodo di drenaggio localizzato
nella stazione di drenaggio linfatico regionale più vicina,
colorandolo di blu intenso. Attualmente l‘identificazione può
essere effettuata anche grazie all‘inoculo perilesionale di colloidi
marcati con isotopi radioattivi che vengono identificati nel
linfonodo sentinella mediante specifici rilevatori in sede
intraoperatoria (biopsia radioguidata). Il linfonodo sentinella così
identificato viene inviato quindi al patologo per una accurata
valutazione istopatologica.
Il presupposto della metodica è che la mancanza di malattia nel
linfonodo sentinella deve corrispondere ad una mancanza di
diffusione del melanoma anche negli altri linfonodi della regione.
In questo modo dovrebbe essere possibile identificare quei
casi,clinicamente silenti, interessati da metastasi occulte e quindi
candidabili ad una dissezione che viene definita opportunamente
selettiva per essere ben distinta da quelle profilattiche e
terapeutiche degli anni passati.
Le varie esperienze fino ad oggi riportate sono sostanzialmente
concordi nel confermare i primi dati di Morton e nel validare
l‘ipotesi biologica che la metastatizzazione linfonodale da
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
melanoma non avviene in modo casuale ed imprevedibile bensì in
maniera sequenziale. Nelle varie casistiche la percentuale di
reperimento del linfonodo varia dal 70 al 100% a seconda della
sede anatomica considerata, mentre l‘incidenza di positività per
diffusione di malattia nei linfonodi sentinella isolati varia dal 15 al
25%.
Ma c‘è soprattutto accordo generale sul dato che, nei casi con
linfonodo sentinella risultato negativo per localizzazione
metastatica, la presenza di metastasi occulte nei linfonodi
regionali ―non sentinella‖ è decisamente bassa (1-3%). Questo
dato mette in particolare risalto un‘alta specificità e sensibilità
della tecnica, oggi unanimamente accettata come metodo
diagnostico affidabile, sicuro e poco invasivo per l‘individuazione
di pazienti affetti da micrometastasi linfonodali da melanoma da
sottoporre ―selettivamente‖ ad una dissezione linfonodale radicale
quando la malattia a livello linfonodale è ancora clinicamente
silente.
Tecnicamente gli interventi di linfoadenectomia consistono a
seconda della sede interessata in:
a) Dissezione radicale del collo. Comprende i linfonodi
sottomandibolari, latero-cervicali superficiali e profondi e i
linfonodi sopraclaveari, risparmiando, dove possibile, il muscolo
sternocleidomastoideo e la vena giugulare interna. Se la sede di
insorgenza del melanoma primitivo è al volto o in regione
temporale, la dissezione radicale del collo deve essere
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
completata con la parotidectomia (conservativa del nervo facciale)
per la relativa frequenza di metastasi occulte in sede
intraparotidea.
b) Dissezione ascellare. Comprende i linfonodi dei tre livelli
ascellari in blocco con il muscolo piccolo pettorale.
c) Dissezione inguino-iliaca. Comprende i linfonodi inguinali,gli
iliaci esterni e gli otturatori
Terapie adiuvanti
L‘evidenziazione di metastasi linfonodali regionali è sicuramente
uno dei fattori che maggiormente influisce sulla prognosi dei
pazienti affetti da melanoma cutaneo sottoposti a chirurgia
radicale: infatti il tasso di sopravvivenza varia dal 28 al 42%, e
solo il 15-42% dei pazienti vive a 10 anni dopo adeguato
trattamento chirurgico. Globalmente, il rischio per i pazienti in
questo stadio di essere affetti da micro-metastasi in organi
differenti è alto (circa l‘85%).
Recentemente una nuova famiglia di molecole ha attirato
l‘interesse di clinici e ricercatori per le loro molteplici attività
biologiche e per l‘attivita` anti-tumorale mostrata in modelli
animali e su cellule umane in vitro: l‘interferone (IFN) come
agente terapeutico che e` stato valutato nei pazienti con melanoma
nei diversi stadi della malattia.
Due studi meritano uno specifico commento per caratteristiche e
risultati.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Il primo è stato condotto dal Programma Melanoma
dell‘Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), è stato
finalizzato alla valutazione dell‘efficacia clinica e della
tollerabilità di un trattamento con IFN-2a a basse dosi per un
lungo periodo di tempo. I pazienti inclusi nel gruppo di
trattamento hanno ricevuto 3 milioni di unità internazionali (MUI)
-2a sottocute tre volte la settimana, iniziando 30-35 giorni
dopo linfoadenectomia radicale regionale, fino all‘eventuale
comparsa di recidive locali o a distanza clinicamente o
radiologicamente riscontrabili. In assenza di evidenza di ripresa di
malattia ed in assenza di effetti tossici maggiori, la durata del
trattamento è stata di tre anni. Nello studio sono stati inclusi oltre
400 pazienti con metastasi linfonodali sottoposti a chirurgia
radicale per queste localizzazioni. Al momento attuale (dati non
pubblicati) non sono stati evidenziati in questo studio vantaggi
specifici legati alla somministrazione di IFN a basse dosi sia in
termini di intervallo libero da malattia che di sopravvivenza.
Il secondo recente studio meritevole di commento è stato
condotto dall‘ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group degli
USA) utilizzando dosaggi, sia di induzione che di mantenimento,
molto più alti di IFN-2b, ma per un periodo più limitato di tempo.
In questa esperienza a 287 pazienti con melanoma al IIb-III stadio
-2b dopo il trattamento chirurgico. Si
inizia con una fase di induzione alla dose di 20 MU/m2/die per 5
giorni/settimana (lunedì /venerdì) per 4 settimane, in infusione di
20 minuti in 100 cc di soluzione fisiologica, seguita da una fase di
mantenimento con 10 MU/m2/die per 3 volte/settimana
(lunedì,mercoledì, venerdì) per 48 settimane. Tale trattamento è
fattibile in regime ambulatoriale e di day-hospital. E` richiesto un
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
attento controllo emometrico e biochimico, con particolare
frequenza nei primi 3-4 mesi di terapia in cui sono attesi i più
importanti effetti collaterali.
Terapia delle recidive locali e delle metastasi in transit
La recidiva locale di un melanoma maligno può essere definita
come una ricaduta della malattia nella sede del tumore primario
successiva alla sua escissione, o in una piccola area (di solito 5 cm
di diametro) attorno ad essa. Quando il melanoma recidiva
localmente con un nodulo cutaneo o sottocutaneo singolo, la
chirurgia è indicata come trattamento di prima scelta.
In casi particolari con recidive voluminose agli arti, oppure con
metastasi ―in transit‖ multiple, oppure con coinvolgimento dei
nervi e/o di vasi, può essere considerata una chirurgia demolitiva
maggiore con amputazione o disarticolazione di interi segmenti.
Si tratta di interventi resi necessari per il controllo locale della
malattia, ma che influiscono poco sulla evolutività della malattia
dal punto di vista sistemico.
Le metastasi cutanee e sottocutanee di melanoma localizzate ad un
arto (metastasi ―in transit‖) trovano nella perfusione ipertermica
antiblastica il trattamento di elezione. Il trattamento si basa su tre
considerazioni: le cellule neoplastiche sono più sensibili al calore
rispetto a quelle normali, l‘efficacia terapeutica di una dose di
chemioterapia dieci volte superiore a quella normale è
notevolmente più spiccata e, infine, l‘effetto antineoplastico di
calore e farmaco è sinergico.
La terapia viene eseguita previo isolamento dei vasi arteriosi e
venosi tributari dell‘arto: per l‘arto superiore vengono incannulati
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
i vasi ascellari, per quello inferiore i vasi iliaci esterni o femorali.
La circolazione sanguigna nell‘arto così isolato è garantita da una
macchina cuore-polmoni extra-corporea. Il farmaco più
comunemente usato è il Melphalan, che viene somministrato ad
una dose di 1,5 mg/kg di peso corporeo. La temperatura che viene
raggiunta e mantenuta per 1 ora è di 41°C. Le percentuali di
regressione clinica con questa metodica dopo perfusione variano
dal 35 al 65% ed una sopravvivenza del 57%. Recenti esperienze
condotte con l‘uso di citochine somministrate in normotermia (IL2
oTNF) non hanno prodotto, in gran parte degli studi eseguiti,
sostanziali miglioramenti terapeutici rispetto alla metodica
tradizionale.
Terapia medica del melanoma metastatico
(IV stadio)
Nel melanoma allo stadio III metastatico a livello linfonodale
regionale, vi è dunque oggi indicazione ad effettuare
un‘immunoterapia adiuvante con IFN-2b ad alte dosi secondo lo
schema Kirkwood (studio ECOG 1684).
Nel melanoma in fase avanzata (stadio IV - melanoma localmente
inoperabile emelanoma con metastasi extraregionali), si consiglia
l‘utilizzo di una polichemioimmunoterapia con cisplatino,
vindesina, dacarbazina ed IFN.
Lo schema indicato è il seguente:
CDDP 30 mg/m2 3 giorni consecutivi ogni 3 settimane
Vindesina 2.5 mg/m2 primo giorno ogni 3 settimane
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
DTIC 200 mg/m2 3 giorni consecutivi ogni 3 settimane
IFN-2b 3 MU i.m. 3 volte/settimana
Questo approccio sembra dare risultati incoraggianti e con
percentuali di risposta > 40%. In pazienti anziani (> 65 anni),
oppure in pazienti con inadeguata funzionalità renale, il
trattamento di riferimento sarà :
DTIC 800 mg/m2 ogni 21 giorni
IFN-2b 3 MU i.m. 3 volte/settimana
Un protocollo comprendente DTIC + IFNα va applicato, per
almeno 6 mesi, nei pazienti nei quali anche una singola metastasi
sia stata asportata radicalmente.
Terapia radiante
I dati sulla radioresistenza del melanoma sono molteplici e ne
fanno una istologia difficilmente controllabile con il solo
trattamento radiante. Al di là di ogni esperienza effettuata su tale
tumore, in vivo od in vitro, vi è comune accordo più sulla dose
della frazione che sulla dose totale ponendo la prima sull‘ordine di
non meno di 4 Gy fino a punte attuali di 37 Gy (solo in trattamenti
stereotassici o conformazionali).
La criticità della scelta, dato per scontato che la dose per frazione
(D/F) debba essere insolitamente alta, è quindi legata soprattutto
alla sede o alla area sulla quale si deve effettuare il trattamento e a
questa filosofia ci atterremo.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Trattamento di recidive locali non asportabili chirurgicamente
Le sedi più frequenti non pongono solitamente un vero e proprio
ostacolo alla somministrazione di schemi molto aggressivi con
somministrazione di 6 Gy per due volte alla settimana per 6/7
sedute. Nel caso però in cui il ―clinical target volume‖ (CTV)
comprenda o sia estremamente vicino a strutture critiche, quali il
tratto gastro-enterico, le mucose del cavo orale od orbite, la dose
per frazione deve essere meno aggressiva e la dose globale,
rimanendo nello stesso ordine di dose, 36/42 Gy, biologicamente
meno destruente; in tali circostanze, ove possibile, sono da
preferire trattamenti integrati chemio-radioterapici.
Trattamento di metastasi
La radioterapia viene frequentemente usata anche nel trattamento
delle metastasi, anche se alcune cautele nella somministrazione di
D/F molto alta devono essere considerate.
In generale valgono le stesse indicazioni di sede del CTV già
poste nel paragafo precedente, con due eccezioni: le metastasi
ossee e le metastasi cerebrali.
Per quanto riguarda le metastasi ossee si pensa che una dose per
frazione da 4-6 Gy fino 40-36 Gy, rispettivamente, siano
sufficienti per quasi tutti i segmenti ossei; in caso di metastasi
vertebrali nel tratto cosiddetto ―midollare‖ (tra C1 e L2-3) si
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
possono somministrare dosi di 36 Gy in 10 sedute in 21-25 giorni,
senza superare la D/F di 3.6 Gy per evitare effetti indesiderati sia a
breve che a lungo termine. Per quanto riguarda l‘encefalo il
trattamento maggiormente effettuato è la radioterapia
panencefalica (WB). In questo caso si deve raccomandare la
medesima cautela osservata per le metastasi ossee (D/F 3,6 Gy
dose globale 36 Gy in 21-25 giorni), con l‘accortezza di ricorrere a
trattamenti radianti ad alta precisione nel caso di metastasi singole
o recidivanti dopo trattamenti panencefalici.
Valutazione degli effetti della radioterapia
Un giudizio corretto è molto difficile in quanto legato a svariati
fattori volumetrici e locali. Un giudizio definitivo può essere
espresso solo 1-2 mesi dopo il termine del trattamento
perche`anche nei casi spiccatamente radioresponsivi la risposta è
di solito lenta e tardiva. Generalmente per volumi non eccessivi e
sedi irradiabili con D/F alta il risultato diviene visibile in 30-60
giorni.
In casi molto critici per volumi ampi o sedi che non consentano
una D/F alta il risultato può evidenziarsi anche in 4-12 mesi, come
ad esempio nel settore addominale.
Terapia chirurgica
La chirurgia trova nel paziente metastatico la sua indicazione a
scopo eminentemente palliativo e sintomatico o, in casi
eccezionali, dopo regressione importante e persistenza di lesioni a
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
distanza dopo chemioterapia per rimuovere eventuali residui
minimi di malattia. Il tipo e l‘estensione del trattamento sono
quindi da decidere e applicare sulla base delle caratteristiche e
della storia clinica del singolo paziente.
Metastasi candidabili al trattamento chirurgico sono generalmente
quelle sintomatiche al tratto gastrointestinale, le lesioni
superficiali della cute, dei tessuti sottocutanei, le metastasi
encefaliche uniche, i linfonodi extraregionali così come quelle
sicuramente più rare, localizzate in sedi anatomiche particolari
come la mammella.
Fattori prognostici
Globalmente inteso il melanoma guarisce nel 50% dei casi . Le
probabilità di sopravvivenza sono innanzitutto condizionate
dall‘estensione anatomica della malattia al momento del primo
trattamento; la fig. 3 dimostra che oltre il 50% dei pazienti in cui è
stata posta diagnosi quando la malattia era ancora confinata alla
sede di origine guarisce e che le probabilità di guarigione
decadono rapidamente quando la malattia è diagnosticata con
metastasi linfonodali regionali. La percentuale dei pazienti con
metastasi a distanza che risultano viventi da dieci anni è
relativamente limitata.
Stadio clinico I-II (tumore primitivo)
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
Le caratteristiche istologiche del tumore primitivo sono gli
elementi che determinano la prognosi della malattia a questo
stadio.
Dai numerosi studi apparsi in letteratura risulta che il fattore
prognostico più rilevante è lo spessore del melanoma determinato
secondo i criteri definiti da Breslow.
Altri fattori importanti, se considerati come fattore singolo come il
livello determinato secondo i criteri di Clark, non sono
determinanti se raffrontati allo spessore del melanoma.
L'ulcerazione, confermata istologicamente, è il secondo fattore più
importante ed indipendente dallo spessore; infatti è dimostrato che
i melanomi sottili, se ulcerati, hanno una prognosi peggiore di
quelli non ulcerati.
Il sesso è il terzo fattore rilevante per la prognosi; infatti le
femmine hanno una prognosi migliore rispetto ai maschi .
Altre caratteristiche sia cliniche (sede, età) sia istopatologiche
(istotipo, varietà citologica, pigmentazione, invasione vascolare,
mitosi, necrosi) non hanno rilevanza prognostica o hanno
importanza solo se considerati come fattori singoli, mentre
perdono la loro capacità predittiva se confrontati con lo spessore;
infine per la regressione nel melanoma i risultati riportati sono
controversi in quanto i criteri di definizione di regressione sono
ancora poco definiti.
Un ultimo fattore che va acquistando importanza ai fini
prognostici è la presenza di linfociti infiltranti il tumore(TIL) nella
componente proliferativa verticale del melanoma; si è visto infatti
che la prognosi è significativamente migliore quanto più è
Pag. 168
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
rappresentata la componente TIL. I linfociti per avere
un‘importanza prognostica devono infiltrare e distruggere le
cellule tumorali della crescta verticale del tumore;la distribuzione
va identificata come brisk (se sono presenti in modo diffuso),nonbrisk (se sono presenti solo in pochi e piccoli focolai) e absent.
Stadio Clinico III (metastasi ai linfonodi regionali)
Tutti i fattori validi per la definizione della prognosi del melanoma
al I stadio perdono significato quando la malattia è al III stadio. Il
tempo di comparsa delle metastasi linfonodali è per lo più
concentrato nei primi tre anni, poi tale evenienza si fa meno
frequente . In questo caso la prognosi è definita dalle
caratteristiche della localizzazione metastatica linfonodale. Infatti
il numero dei linfonodi interessati e l'estensione o meno al di là
della capsula linfonodale sono universalmente riconosciuti come
fattori prognostici determinanti .
La sopravvivenza varia dal 44% per pazienti con un solo
linfonodo positivo senza interessamento extralinfonodale a meno
del 20% di sopravvivenza a 5 anni quando sono interessati due o
più linfonodi con invasione oltre la capsula.
Stadio clinico IV (metastasi a distanza)
La prognosi dei pazienti con melanoma al IV stadio è
estremamente sfavorevole.
L'unico fattore che in qualche modo sembra legato alla prognosi è
la sede della metastasi. È utile ricordare che anche i casi di
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
recidive locali e di metastasi in transit sono caratterizzati da
prognosi sfavorevole.
Follow-up
Stadio clinico I/II AJCC
Il piano di controllo viene modulato in relazione allo spessore del
melanoma primitivo. Infatti per melanomi < 1 mm il controllo
viene programmato con cadenza annuale. Per melanomi > 1 mm il
controllo viene effettuato ogni 4 mesi per i primi tre anni, con
cadenza semestrale fino al quinto anno e annualmente anche oltre i
10 anni dall'escissione del melanoma primitivo. Nel corso dei
primi 5 anni vengono effettuate 2 volte all'anno una radiografia
del torace in 2 proiezioni e un'ecografia epatica. Esami più
sofisticati vengono programmati solo in presenza di una
sintomatologia clinica che li giustifichi. A partire dal quinto anno i
controlli strumentali vengono eseguiti annualmente.
Stadio clinico III AJCC
Questi pazienti vengono controllati ogni 4 mesi per i primi tre
anni. A partire dal terzo anno vengono controllati ogni 6 mesi fino
al quinto anno e poi annualmente fino oltre il decimo anno. Anche
Pag. 170
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
in questo caso i controlli strumentali (Rx del torace ed ecografia
epatica) vengono effettuati due volte all'anno fino al quinto anno e
poi annualmente. Analogamente al I stadio esami strumentali più
sofisticati vengono programmati in presenza di una sintomatologia
clinica che li renda necessari.
Pag. 171
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
APPENDICE
CARTELLA CLINICA
Cartella n° ………..
Impegnativa n° …………………….
U.O.C. DI CHIRURGIA GENERALE AD INDIRIZZO ONCOLOGICO
SERVIZIO DI CHIRURGIA AMBULATORIALE-DAY SERVICE
COGNOME……………………………………….NOME…………………………………………
…….
NAT…. A…………………………….……………………………..IL…………
RESIDENTE a………………………………VIA………………………………………………….
TEL……………………………
LAVORO ATTUALE……………………………………..
DIAGNOSI DI
INGRESSO……………………………………………………………………………….
INTERVENTO CHIRURGICO
.……………………………………………………………...................
DATA……………
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
…………………………………………………………........................................................................
DATI ANAMNESTICI
…………………..…………..................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…….
ANAMNESI PATOLOGICA
PROSSIMA……………………………………………………………….
Pag. 172
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
…………………………………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………………………………
ALLERGIE……………………………………………………………………………………………
……
TERAPIA FARMACOLOGICA ATTUALE
Antiaggreganti e/o dicumarolici
si no
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
TERAPIA POST INTERVENTO
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
ES. ISTOLOGICO (impegnativa medico curante)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VISITE CHIRURGICHE POST- INTERVENTO (impegnativa medico curante)
---------------------------------------------------------------DATA …………………..
FIRMA CHIRURGO
Pag. 173
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
MODULO DI CONSENSO INFORMATIVO PER INTERVENTI
DI CHIRURGIA AMBULATORIALE
Io sottoscritto ................................................................................. a
seguito di
colloquio in data odierna con il
Dott/Prof............................................. in cui mi sono stati illustrati
la patalogia in atto, il trattamento proposto, i benefici potenziali e
i rischi connessi, possibili terapie alternative, probabile decorso
post operatorio,
DICHIARO
di essere stato/a informato/a in modo adeguato e comprensibile e
di aver avuto risposte esaurienti per ogni richiesta d‘informazione
formulata, pertanto acconsento di essere sottoposto/a
all‘intervento di ............................................................................
Riconosco e accetto la facoltà del chirurgo a modificare la
procedura concordata, qualora debbano verificarsi situazioni
impreviste o imprevedibili che possano comportare gravi rischi
per la vita del/della sottoscritto/a.
Dichiaro inoltre di essere a conoscenza delle possibilità che tale
intervento, come accade per tutte le discipline mediche, non è
assente da complicazioni anche se attuato con perizia, diligenza e
prudenza.
A tal proposito dichiara:
1 - di aver chiaramente recepito che tale procedura prevede, salvo
complicazioni, anestesia locale o loco-regionale e il ritorno a casa
entro max due ore dall‘intervento.
Pag. 174
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
2 - di poter ritornare a casa con un valido accompagnatore.
3 - di poter disporre presso il proprio domicilio di sufficiente
assistenza da parte dei familiari e del medico curante
preventivamente avvisato.
4 - di aver compreso esattamente le istruzioni relative al
comportamento domiciliare (riposo a letto, eventuale uso di
farmaci contro il dolore, dieta appropriata)
5 - di avere al proprio domicilio un telefono con il seguente
numero ..........................
6 - di sapere che in caso di bisogno dovrò contattare il Dott/Prof
..........................................
al seguente numero di telefono .............................................
Data, ...............................
Firma del paziente .....................................................................
Firma del tutore o genitore ......................................................
Firma del medico .....................................................................
Pag. 175
CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
IPOTESI PROGETTUALE ―FAST SURGERY ―
―Con il tempo ogni foglia di gelso diventa seta.‖ Confucio
MODELLO GESTIONALE ED ORGANIZZATIVO
UNIME - ANTONIO GIACOMO RIZZO ,
PROFESSORE AGGREGATO DI CHIRURGIA GENERALE
U.O.C. DI CHIRURGIA ONCOLOGICA.POLICLINICO ―G. MARTINO―
INTRODUZIONE
Il panorama della sanità si è profondamente modificato, grazie ad
una maggiore azione di prevenzione delle patologie e
dell‘infortunistica in genere, dell‘affinamento delle tecniche
chirurgiche , sempre meno invasive, con conseguente
miglioramento dei risultati degli interventi, delle tecnologie di
supporto, dell‘anestesia. Grande importanza ha anche la modifica
dello stile di vita , sempre più salutare e le esigenze del paziente.
Molti interventi chirurgici, programmati, possono ormai essere
eseguiti , con tranquillità , utilizzando regimi di ricovero che si
esauriscono nell‘arco della giornata. Questo dato significativo
consente di ridurre al minimo i disagi oggettivi della
ospedalizzazione, che allineano positivamente ai principi di
efficacia e di efficienza perseguiti dall'Azienda. Lo sviluppo della
cosiddetta chirurgia di un giorno è favorito dall‘introduzione di
nuove tecniche chirurgiche, dal progresso farmacologico, dallo
sviluppo delle procedure anestesiologiche e da una migliore
assistenza al malato, fattori che hanno ridotto , in maniera
significativa, la necessità della degenza pre- e post-operatoria,
garantendo una deambulazione precoce e un ritorno, quasi
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
immediato, alle proprie abitudini di vita e al calore domestico.
Ormai sono universalmente accertati gli indubbi vantaggi per il
paziente, di ordine psicologico, sociale e clinico, e per le Aziende
Ospedaliere , che riducono le liste di attesa e riescono a soddisfare
un maggior numero di richieste con il contenimento dei costi. Il
Servizio Sanitario Nazionale prevede che alcune tipologie di
intervento possano essere praticate esclusivamente in ―Day
Surgery‖.
Questa modalità di ricovero, sempre più diffusa, viene proposta a
pazienti che rispondono a precisi requisiti e che hanno un
situazione familiare ed abitativa adeguata. L'obiettivo proposto è
quello di individuare e proporre tipologie di interventi, all'interno
delle diverse specialità chirurgiche, che possono essere eseguiti
con ricoveri brevi .
Le Aziende Ospedaliere dovrebbero creare un vero e proprio
reparto, autonomo, dedicato alla ―FAST SURGERY‖: day, one
day e week surgery , polispecialistico, con permanenza dei
pazienti di 24/ 48 ore e, per la week surgery , dedicata ad
interventi piu‘ complessi, massimo five day.
Attualmente è possibile utilizzare il D.S. ,come regime di
ricovero, per interventi quali : COLECISTECTOMIE V.L. ,
TIROIDECTOMIE, APPENDICECTOMIE, STRIPPING DELLA
SAFENA ED INTERVENTI VASCOLARI MINORI,
ERNIOPLASTICHE , CHIRURGIA UROLOGICA MINORE,
DERMATOCHIRURGIA , CHIRURGIA SENOLOGICA,
CHIRURGIA OCULISTICA, CHIRURGIA ENDOSCOPICA
GASTROENTEROLOGICA , CHIRURGIA PROCTOLOGICA ,
CHIRURGIA ORTOPEDICA MINORE .
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
MODELLO ORGANIZZATIVO
La ―FAST SURGERY‖ può
rappresentare un modello
assistenziale ed organizzativo in grado di migliorare,
razionalizzare ed economicizzare i servizi sanitari.
Negli Stati Uniti, in Canada ed in Australia, oltre il 50% di tutte
le procedure chirurgiche sono eseguite in regime di ricovero
diurno.
In Europa, la day surgery stenta a decollare: in Germania è
praticata quasi esclusivamente nel settore privato (15%); in
Francia nel privato convenzionato non supera il 7%, mentre in
Gran Bretagna sfiora il 35 % del totale.
La percentuale di interventi in regime di day surgery in Italia
attualmente non raggiunge il 15%, anche se la mancanza di un
coordinamento tra pubblico e privato nella fornitura dei dati rende
difficile la quantificazione precisa. La tendenza generale, però, è
quella verso lo sviluppo del settore della day surgery.
Motivazioni di tipo economico e logistico, spingono verso la
riduzione dell‘occupazione di posti letto per acuti, aumento della
domanda di prestazioni di tipo riabilitativo e di assistenza
domiciliare e verso l'incremento delle prestazioni ambulatoriali.
Fin dal 1996 l‘Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR),
con un documento intitolato: ―Proposta di regolamentazione degli
interventi e delle procedure da effettuare in regime d‘assistenza
chirurgica a ciclo diurno‖, illustrava tre possibilità di modelli
organizzativi:
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
1. unità autonome (free standing units), totalmente indipendenti
e separate da ogni altra struttura ospedaliera;
2. unità di degenza dedicate poste all‘interno di strutture di
ricovero tradizionali, monospecialistiche o multidisciplinari, che si
avvalgono di sale operatorie e di personale della struttura
ospedaliera, secondo orari o turni prestabiliti;
3. posti letto dedicati nelle unità di degenza ordinarie modello
più utilizzato nel settore pubblico, anche se si è dimostrato il meno
funzionale.
Esperienze, ormai consolidate, maturate in altre realtà ospedaliere,
hanno fatto emergere che è opportuno abbandonare il modello
organizzativo che prevede la presenza di posti di day surgery
ospitati all'interno dei reparti di degenza ordinaria, per scegliere
quello basato su un'unità dedicata e dotata di personale di
assistenza proprio, che utilizza sale operatorie comuni.
La scelta di realizzare una U.O. di ―FAST SURGERY
MULTIDISCIPLINARE‖ autonoma è determinata da fattori di
carattere assistenziale :
 impiego dei posti letto di degenza ordinaria per patologie di
maggior impegno assistenziale e per acuti e
di carattere economico-gestionale:
 contenimento dei costi,
 ricoveri ordinari per alcune patologie classificati come
impropri, con relativa decurtazione del rimborso .
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
ANALISI E VANTAGGI
In riferimento agli indirizzi generali fissati dal Piano Sanitario
Nazionale e dal Piano di rientro Regionale, l‘attivazione di una
U.O. FAST SURGERY ( Day, One Day , Week Surgery)
riassume positività ed economie di scala significative:
 Migliora la qualità dei servizi offerti, in relazione anche alla
necessità clinica ed assistenziale dei servizi,
 Migliora l‘ appropriatezza e la tempestività degli interventi
 Migliora la qualità dei servizi e le aspettative e preferenze
dei pazienti ;
 Innova e modernizza il Sistema con la modalità di offerta ai
cittadini;
 concretizza programmi per il miglioramento della qualità
dell'assistenza.
positivi effetti deLLa “home-caRe” peR i pazienti
1. facilita i pazienti e le loro famiglie, da un punto di vista
psicologico e sociale, perché riduce la degenza e assicura
efficacia dei trattamenti associata a maggiore appropriatezza;
2. riduce le possibili complicanze legate all'ospedalizzazione
prolungata;
3. semplifica le procedure di accesso ai servizi, assicurando
tempi rapidi , con azzeramento delle liste di attesa per interventi
chirurgici;
4. facilita la comunicazione e l'integrazione tra ospedale e
territorio creando una continuità tra il domicilio e l'ospedale;
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
5.
ottimizza l'utilizzo delle risorse.
6. dal punto di vista didattico, si apre una reale, concreta
possibilita‘ di attivare corsi di formazione periodici di chirurgica
ambulatoriale specialistica e anche di Master dedicato .
PERSONALE ED AFFERENZE SPECIALISTICHE
Organico U.O. :
1.
Un chirurgo generale responsabile;
2.
Due dirigenti medici di 1° livello ( anche contrattisti);
3.
capo sala;
4.
cinque infermieri professionali;
5.
un OTA e un ausiliario;
6. il personale amministrativo (archiviazione documenti,
gestione liste di attesa) è fornito dal Dipartimento Assistenziale
Integrato .
7. I chirurghi vengono distaccati solo nei giorni e negli orari
programmati e continuano a svolgere le loro funzioni nelle unità
operative di provenienza.
I dirigenti medici aggiornano e controllano le cartelle cliniche, già
compilate
durante la fase del pre-ricovero, eseguono gli
interventi in sala operatoria, valutano le condizioni per le
dimissioni dei pazienti, garantiscono i turni di reperibilità per
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
l‘urgenza, interagiscono con gli anestesisti in tutte le fasi del
processo.
Afferiscono all‘U.O. di ―FAST SURGERY‖:




U.O. di Chirurgia Generale;
Chirurgia Plastica ;
Ortopedia e Traumatologia;
Chirurgia Vascolare.
CONCLUSIONI
Con l‘attivazione di una U.O. di ―FAST SURGERY‖
multidisciplinare è certa una ricaduta positiva determinata dalla
concentrazione della stessa tipologia di attività in una sola sede;
questo comporta un risparmio di risorse e di costi del personale.
Il personale che opera ha (o avrà, qualora necessiti di formazione
specifica) maggiore dimestichezza nell'affrontare le problematiche
proprie di questo tipo di chirurgia, che nella routine di un reparto
di degenza possono costituire un'interferenza o, nella peggiore
delle ipotesi, innescherebbero atteggiamenti di sufficienza o di
trascuratezza nel personale, sottoposto alla pressione
dell'assistenza ai pazienti ricoverati considerati più "gravi".
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
VANTAGGI :
- Ridotto periodo di ospedalizzazione e immobilità
- Riduzione delle degenze per chi non ne ha necessità
- Ambiente ambulatoriale più confortevole e rassicurante
- Predeterminazione e risparmio dei costi
- Riduzione delle infezioni ospedaliere ‗classiche‘ collegate al
periodo di degenza
- Eliminazione delle liste d‘attesa in chirurgia
- Migliore vissuto psicologico e riduzione dello stress per il
paziente e i familiari
L'istituzione di una unità autonoma di ―FAST SURGERY‖ può
essere prevista per ospedali nei quali il volume/anno di interventi
chirurgici sia elevato.
Secondo il Royal College of Surgeons of England, in un ospedale
che pratichi 12.000 interventi chirurgici l'anno, una unità
autonoma di 20 posti letto, dotata di due sale operatorie e
funzionante per 240 giorni l'anno, con un indice di occupazione
dell'80%, potrebbe garantire il trattamento di 3.840 casi.
Da esperienze già effettuate in altre realtà ospedaliere mutuiamo
un case mix medio (Indice che esprime la complessità dei casi
trattati dall‘unità operativa/ospedale in rapporto alla complessità
media dell‘insieme delle unità) di 0.6 (parzialmente modificabile
in ragione della tipologia di prestazioni che è propria di un‘unità
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
di day surgery), pertanto possiamo stimare che 90 interventi/mese
rappresentino realisticamente il break even point ideale .
Con spazi operatori adeguati , 90 interventi/mese ,
3.9
interventi/giorno,
rappresentano un target facilmente
raggiungibile.
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CHIRURGIA “FAST” IN ANESTESIA LOCO-REGIONALE . AG RIZZO
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