RICHIESTA CERTIFICAZIONI

COMUNE DI VARISELLA
(Provincia di Torino)
Via Don Giocondo Cabodi n° 4, 10070 VARISELLA - Tel . 011/92.49.375 Fax. 011/92.49.308
e-mail: [email protected]
C.F. 83002070015 – P.I. 01399790011
MODULO PER LA RICHIESTA DI CERTIFICATI
IL RICHIEDENTE
Cognome .................................................................. Nome .................................................................
Luogo e data di nascita ……………………………………………………………………………….
Residente a …………………………………………… Via …………………………………………
Telefono ..........................................................
- dichiaro di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati raccolti saranno utilizzati per il
rilascio di quanto richiesto;
- dichiaro altresì di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 76 D.P.R 28.12.2000 n.445, le dichiarazioni mendaci, la
falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi delcodice penale e delle leggi speciali in materia.
RICHIEDE
il rilascio della sottoelencata certificazione (da contrassegnare con X)
DATI DELL’INTESTATARIO DEL CERTIFICATO
(da compilare solo se il richiedente è diverso dalla persona cui si riferisce il certificato)
Cognome .................................................................. Nome .................................................................
Luogo e data di nascita ……………………………………………………………………………….
Residente a …………………………………………… Via …………………………………………
(Se deceduto) nel Comune di ……………………………..…………….. il …………………….………
CERTIFICAZIONE ANAGRAFICA
CERTIFICAZIONE DI STATO CIVILE
(in bollo se non prevista esenzione specifica)
(in esenzione)
□ Residenza
□ Stato di famiglia
□ Convivenza
□ Cittadinanza
□ Esistenza in vita
□ Stato libero
□ Certificato di nascita
□ Estratto per riassunto di nascita
□ Nascita e vaccinazione
□ Estratto di nascita su modello plurilingue
□ Estratto di nascita con paternità e maternità
□ N. ….. Copia integrale dell’atto di nascita
n. ……. Parte ……. Serie ……… Anno ……….
□ Cumulativo (residenza e stato di famiglia)
□ Certificato di matrimonio
□ Cumulativo (residenza, famiglia, cittadinanza) □ Estratto per riassunto di matrimonio
□ Estratto di matrimonio su modello plurilingue
□ Cumulativo (cittadinanza, residenza, stato libero)
□ N. ….. Copia integrale dell’atto di matrimonio
□ Cumulativo (residenza e stato di famiglia)
n. ……. Parte ……. Serie ……… Anno ……….
□ Cumulativo (stato di famiglia e cittadinanza)
□ Certificato di morte
□ Storico di residenza alla data del ………….….. □ Estratto per riassunto di morte
□ Storico di famiglia alla data del …...………….. □ Estratto di morte su modello plurilingue
□ Storico di esistenza in vita al …………………. □ N. ….. Copia integrale dell’atto di morte
□ Storico di cittadinanza al ……………………... n. ……. Parte ……. Serie ……… Anno ……….
□ Identità personale
CERTIFICAZIONE ELETTORALE
(in esenzione)
□
Plurimo
contestuale
(residenza,
famiglia,
□ Iscrizione nelle liste elettorali
cittadinanza, identità personale)
Data ....................
Firma Richiedente ...................................................................
IN CASO DI RILASCIO DI CERTIFICAZIONE ANAGRAFICA
Se la certificazione si richiede in esenzione dall’imposta di bollo, occorre indicarne l’uso previsto dalla
Tabella allegato B del D.P.R. 642/1972. Specificare: …………………………………………………………..
Gli usi per i quali i certificati possono essere esenti da imposta di bollo sono i seguenti (da contrassegnare con X):
IN ESENZIONE
IN CARTA SEMPLICE
(diritti di segreteria di € 0,26)
□ Esercizio e tutela diritti elettorato attivo e passivo (art. 1)
□ Formazione liste elettorali, elenchi giudici popolari e leva
militare (art. 2)
□ Atti relativi a sussidi e persone non abbienti (art. 8)
[allegare copia del certificato di iscrizione del richiedente
nell'elenco previsto dall'art. 15 del D.Lgs. n. 173/1945]
□ Accertamenti in materia di igiene pubblica per medici e
veterinari, levatrici (art. 10)
□ Adozione, affidamento-tutela minori, interdetti, inabilitati
(art. 13)
□ Atti e documenti posti in essere o richiesti da Onlus
(art. 27 bis)
□ Atti necessari per l’adempimento di obblighi di partiti politici
devianti dalla legge (art. 27 ter)
□ Procedimenti per pensioni di guerra (art. 126 DPR 915/1978)
□ Divorzio e separazione (art. 19 L. 74/1987)
□ Cambiamento di nome e cognome (art. 93 DPR 396/2000)
□ Attività organizzazioni di volontariato (art. 8 L. 266/1991)
□ Certificati ed estratti di stato civile (art. 7 L. 405/1990)
□ Procedimenti per pensioni di guerra (art. 126 DPR 915/1978)
□ Gratuito patrocinio legale (art. 3 ) [allegare copia del decreto
di ammissione al patrocinio a spese dello Stato]
□ Certificati da produrre in procedimenti penali (art. 3)
□ Certificati da produrre in applicazione di leggi tributarie e
riscossione di tributi (art. 5)
□ Titoli od obbligazioni di stato, buoni del tesoro (art. 7)
□ Certificati richiesti da associazioni-società sportive (art. 8 bis)
□ Pensioni estere (art. 9)
□ Cessione del quinto dello stipendio (art. 9 )
□ Certificati da produrre in procedimenti relativi a controversie
di assicurazioni sociali obbligatorie, individuali di lavoro,
locazione, materia pensionistica (art. 12)
□ Passaporti, carte di identità e documenti equipollenti per
emigranti ed indigenti (art.21)
□ Concessione aiuti nazionali e comunitari al settore agricolo e
prestiti agrari (art. 21 bis)
□ Certificati da produrre in procedimenti espropriativi (art. 22)
□ Espropriazione per pubblica utilità (art. 24)
□ Locazione di fondi rustici (art. 25)
□ Legalizzazione foto (art. 34 DPR 445/2000)
□ Certificati per attestare la variazione toponomastica
(art. 16 L. 537/1993)
□ Esecuzione, modifica ed estinzione di finanziamenti mediolungo termine GIA’ concessi (art. 15 DPR 607/1973)
IN CASO DI RILASCIO DI CERTIFICAZIONE DI STATO CIVILE
ESTRATTI DI STATO CIVILE: la richiesta fatta da terze persone va inoltrata per iscritto con indicazione dei motivi.
Indicare
le
motivazioni
poste
a
fondamento
della
domanda:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
La persona cui l’atto si riferisce, previa identificazione, potrà invece ottenere l’estratto su richiesta anche verbale.
Il rilascio di estratti contenenti le generalità dei genitori è consentito esclusivamente su istanza dell’interessato o, nel
caso di minore, su istanza dei genitori (art. 3 D.P.R. 2 maggio 1957 n. 432). L’Ufficiale di Stato Civile e Anagrafe
debbono rifiutarsi di fornire notizie, informazioni, certificazioni, estratti o copie dai quali possa risultare il rapporto di
adozione, salvo autorizzazione espressa dell’autorità giudiziaria (art. 28 L. 184/1983).
COPIE INTEGRALI DELL’ATTO DI STATO CIVILE: ai sensi dell’art. 107 del D.P.R. 396/2000, è consentito il
rilascio delle copie integrali degli atti di stato civile solo ai soggetti cui l’atto si riferisce, od a persona diversa
esclusivamente su motivata istanza comprovante l’interesse personale e concreto del richiedente a fini di tutela di una
situazione giuridicamente rilevante ovvero decorsi 70 anni dalla formazione dell’atto.
Se il richiedente non è il diretto interessato (intestatario dell'atto) o esercente la potestà /tutela sullo stesso, occorre
presentare un'apposita delega con allegata la fotocopia di un documento di identità personale del delegante.
Viene considerata motivata istanza, la domanda che comprova l’interesse personale del richiedente per la tutela di
una situazione giuridicamente rilevante (la domanda deve avere contemporaneamente tutte queste caratteristiche:
istanza scritta; enunciazione dell’interesse che deve essere personale e concreto; indicazione del fine della tutela; deve
trattarsi di una situazione che l’ordinamento giuridico ritenga meritevole di tutela in sede giudiziale).
Allego alla presente richiesta:
o
Fotocopia non autenticata di documento di identità del sottoscrittore;
o
Delega o procura della persona cui si riferiscono le copie integrali di stato civile.