Dalla lettera di dimissione
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Dalla lettera di dimissione
PAZIENTE: Sig.a P.L. di anni 87 Intervista di Centrale, ore 4.14 •Respira male •Non cosciente Tempistica Ore 4.16 invio ambulanza con medico sul posto ore 4.20 ANAMNESI • Patologica remota: in tp per ipertensione arteriosa, BPCO, ipertiroidismo ANAMNESI •Patologica prossima: i parenti riferiscono una pdc prolungata, la pz è nel proprio letto, ben incastrato fra gli altri mobili, rendendo difficoltose le manovre di assistenza Esame clinico: • Paziente cosciente, dispnoica • Es. Ob.: sudorazione profusa, ob. toracica: non segni di rilievo • PARAMETRI VITALI: FR = 25 Sat O2 96% FC = 100 bpm PA 160/100 GCS 15/15 Primi provvedimenti •Monitor •Accesso venoso Traccia monitor ore 4.32 click I° ECG (dopo 6 min 30”) III° ECG dopo 7 min 30” IV° ECG Un ECG di 14 giorni prima Al telefono con la Cardiologia UTIC OSO: non indicazioni per coronarografia in urgenza UTIC OM: concordato accesso diretto Tempi di trasporto Ore 4.59 carico pz Ore 5.08 arrivo UTIC OM ECG in UTIC ore 5.29 Dalla lettera di dimissione •Sintesi della storia clinica Ipertensione arteriosa, BPCO, gozzo multinodulare con ipertiridismo in tp, reflusso gastroesofageo, atassia-ipocinesia in encefalopatia ischemica cronica Dalla lettera di dimissione •Sintesi della storia clinica Nel 2004 ricovero per scompenso cardiaco; durante la degenza episodi di FA persistente e Flutter atriale parossistico risolti con amiodarone Dalla lettera di dimissione •Sintesi della storia clinica Nel 2005 ricovero per BPCO riacutizzata; durante la degenza episodi di FA persistente e Flutter atriale parossistico, sintomatici per cardiopalmo ed angor, risolti con amiodarone. TP indicata a domicilio: propafenone e digitale (pz con ipertiroidismo) Dalla lettera di dimissione •Sintesi della storia clinica Una settimana fa sospensione della terapia con digitale. Nella prime ore del mattino in seguito ad una sospetta perdita di coscienza è stato chiamato il 118. Dalla lettera di dimissione •Motivo del ricovero: Accesso diretto da 118 per episodio di tachicardia a complessi larghi con polso Dalla lettera di dimissione •Durante la degenza: •All’ingresso pz asintomatica, PA 110/60, FC 60 bpm •ECG: RS, BAV I°, BBSn (QRS 170 msec) •Lab.: esami nei limiti •Rx torace: allargamento del mediastino sup. (da verosimile gozzo) •Ecocardio: FE 50%, moderata insuff. mitralica Dalla lettera di dimissione •Durante la degenza: Pz asintomatica, emodinamicamente stabile, monitoraggio ecg negativo per aritmie Dalla lettera di dimissione Riesaminati i tracciati relativi all’evento aritmico, in considerazione della morfologia durante aritmia sovrapponibile al tracciato di base, dell’irregolarità degli intervalli RR e della terapia con propafenone, si ritiene si sia trattato di un episodio di FA condotta con aberranza. Dalla lettera di dimissione In considerazione della presenza di QRS largo, del rilievo ecocardio di lieve disfunzione ventricolare sn e dell’età avanzata della pz, non si ritiene opportuno proseguire la terapia in corso con un antiaritmico della classe I-C. Dalla lettera di dimissione •Diagnosi di trasferimento: Episodio di FA persistente condotta con aberranza. Cardiopatia ipertensiva con lieve disfunzione sistolica; BPCO Gozzo multinodulare con ipertiroidismo Sindrome atassico-ipocinetica PAZIENTE: Sig.a V.N. di anni 94 Intervista di Centrale, ore 18.27 • Paziente cosciente • Respira • Visitata: no •Codice di invio: verde, altra patologia, in casa Tempistica Ore 18.14 invio ambulanza sul posto ore 18.18 Ore 18.28 invio automedica sul posto ore 18.38 ANAMNESI •Pz anurica da due giorni •Accusa dolori addominali Esame clinico: • Es. Ob.: non segni di scompenso cardiocircolatorio; massa addominale non pulsante mesogastrica • PARAMETRI VITALI: FR = ? Sat O2 96% FC = 33 bpm PA 140/50 GCS 15/15 ECG ore 18.51 ECG ore 18.54 ECG ore 18.54 Trasmissione ecg – consulto con il cardiologo “al momento non indicazioni al posizionamento di PM esterno: emodinamica stabile” Viene concordato l’accesso in PS OM Primi provvedimenti a domicilio •Ossigeno terapia con ventimask 6 L/min •Accesso venoso •Atropina 0,5 + 0,5 mg ev Tempistica Ore 19.14 carico pz Ore 19.27 arrivo in PS OM Trasporto La pz viene trasportata dall’equipaggio di volontari senza accompagnamento medico: viene fatta questa scelta per la stabilità della paziente e a causa dell’assegnazione di una altra emergenza contemporanea ECG in UTIC alle ore 22.05 Dalla lettera di dimissione Sintesi della storia clinica da un anno comparsa di vertigini recidivanti con limitazione dell’autonomia. Per la persistenza dei sintomi e l’insorgenza di dolore addominale, viene chiamato il 118 che documenta un BAV totale. Dalla lettera di dimissione All’ingresso in UTIC pz in buon compenso emodinamico ECG: BAV totale con ritmo di scappamento FC = 33 bpm Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Esami lab. all’ingresso: - creatinina 3,17 mg/dl (VFG = 14) - kaliemia 5,1 mmol/L - Hb 9,8 g/dl Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Rx torace: accentuazione della trama vascolare a carattere congestizio Rx addome diretto: non segni di occlusione intestinale Eco addome inferiore: ... Reni con corticale isoecogena e rapporto corticomidollare ridotto ... Formazione tesoelastica sottocutanea epigastrica (lipoma) Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Ecocardiogramma: cardiopatia ipertensiva, conservata funzione sistolica globale, insufficienza mitralica e tricuspidale moderata, atriomegalia bilaterale Dalla lettera di dimissione Durante la degenza il giorno dopo il ricovero si procede ad impianto di PM definitivo per via succlavia dx con modalità di stimolazione VVIR. Procedura senza complicanze. Dalla lettera di dimissione Durante la degenza Consulenza nefrologica per rivalutazione della terapia con liquidi e diuretici. Ripresa della diuresi. Trattamento di acidosi metabolica persistente con bicarbonati. Inserito in tp Epoetina alfa. Dalla lettera di dimissione Diagnosi di dimissione BAV totale in pz con insufficienza renale cronica e BPCO. Impianto di PM definitivo. PAZIENTE: Sig.a T.M. di anni 80 Intervista di Centrale, ore 10.54 • Cosciente no • Respira si • Visitato no • Paziente diabetica Tempistica Ore 10.56 invio ambulanza sul posto ore 11.07 Ore 10.55 invio automedica sul posto ore 11.07 ANAMNESI Patologica remota: •Diabete ID •Cardiopatia ischemica cronica •Nefropatia diabetica ANAMNESI Patologica prossima •Improvvisa p.d.c. mentre era in attesa dal parrucchiere, preceduta da breve lipotimia •Successivo stato prolungato di non coscienza Esame clinico: • Paziente soporosa, occhi chiusi, se chiamata apre gli occhi, esegue ordini semplici, risponde alle domande in modo non comprensibile • Es. Ob.: pallida, sudata, polso periferico presente, un po’ lento, non dispnea PARAMETRI VITALI FR = 15 Sat O2 = 96% FC = 40 bpm PA = 120/50 GCS 13/15 Glicemia = 270 Accensione LP12 ore 11.19 traccia iniziale Ore 11.20 traccia ore 11.26 stampa traccia monitor ore 11.29 Primo ECG ore 11.30 Primi provvedimenti •Ossigeno, Via venosa •ECG 12 D •Applicazione piastre per pacing per rallentamento marcato FC •Sedazione con midazolam ½ fl •Inizio pacing a 80 mV freq. 60 •Aumento fino a 120 mV per mancata cattura Pacing Successive regolazioni del pacing -> 11.31 40mA 11.32 60mA 11.33 80mA -> Successive regolazioni del pacing 11.35 100 mA 11.37 120 mA 11.41 130 mA 2° ECG ore 11.40, trasmesso in UTIC Evoluzione • Improvviso trisma e perdita di feci • Al monitor asistolia prolungata durante pacing Evoluzione • Ripresa del ritmo spontaneo con triplette QRS con pause di alcuni secondi • Spostamento piastre in posizione più corretta dopo eliminazione elettrodi 12 D • Cattura QRS con 120 mV FC 60 e polso periferico pieno fino all’arrivo in PS • Ripetizione Midazolam ½ fl per alleggerimento sedazione durante tragitto Pacing dopo spostamento piastre Tempi del trasporto Ore 11.39 carico pz Ore 11.59 arrivo all’OM Pacing efficace? Pacing efficace? Whatever these complexes are that follow the pacer spikes, they do not represent ventricular depolarization. Pacing efficace? So what are they? Electrical artifact. Pacing efficace? The LP12 essentially closes its eyes for approximately 40 ms (one small block) after each pacer spike. If it didn't "close its eyes" the ECG recording would go right off the paper! So the idea is that the monitor closes its eyes while the current is delivered, and then "opens them" in time to see the QRS complex it creates. If the monitor "opens its eyes" too soon, the electrical signal has not yet returned to baseline. The result is a "phantom" QRS complex on the ECG Am J Emerg Med. 2003 May;21(3):227-9. Use of ultrasound to determine ventricular capture in transcutaneous pacing. Clinical confirmation of mechanical capture in emergency transcutaneous pacing is sometimes difficult because of weak pulse volume or interference from skeletal muscle contractions. Bedside ultrasound is useful for primary confirmation of emergency transcutaneous pacemaker capture, and for differentiating between causes of persistent hypotension despite successful pacing. Dalla lettera di dimissione •Sintesi della storia clinica In terapia per ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia e diabete tipo 2 (tp insulinica) con danno d’organo (retinopatia, insufficienza renale) Dalla lettera di dimissione •Sintesi della storia clinica Nel 2004 angina pectoris da sforzo. Nel 2005 PTCA della coronaria dx; stenosi critica del ramo circonflesso. Nel 2007 diagnosi di del 45% della carotide interna sn. Dalla lettera di dimissione •Motivo del ricovero Sincope Soccorsa dal 118, nuovo episodio sincopale con rilievo all’ECG di arresto sinusale e necessità di stimolazione con pacing esterno Dalla lettera di dimissione •Durante la degenza All’ingresso pz sedata dipendente dal pacing esterno. Viene posizionato un pacemaker temporaneo per via venosa femorale dx PA 145/50, ECG: ritmo da PM ventricolare FC 68/min, non segni di scompenso cardiocircolatorio Dalla lettera di dimissione •Durante la degenza Ecocardiogramma: ventricolo sn lievemente ipertrofico, FE= 60%, lieve dilatazione atriale sn. Sezioni destre nella norma. Alterazoni degenerative della valvola aortica e mitrale, insufficienza mitralica lieve. Dalla lettera di dimissione •Durante la degenza Rx torace: interstiziopatia con aspetti di imbibizione interstiziale. Laboratorio all’ingresso: severa iperpotassiemia (K+ = 7 mEq/L), creatinina = 2,12 mg/dl (VFG = 25/ml min), glicemia = 210 mg/dl, emocromo ... Marcatori di miocardocitonecrosi negativi. Dalla lettera di dimissione •Durante la degenza Correzione della iperpotassiemia con Kayexelate, liquidi e diuretici ev con successiva normalizzazione del quadro elettrolitico e concomitante ripristino del ritmo sinusale normofrequente la mattina successiva il ricovero. Dalla lettera di dimissione •Durante la degenza Rimozione del PM temporaneo Riprende la terapia con betabloccante sospesa all’ingresso Pz asintomatica, in compenso emodinamico, in ritmo sinusale, assenza di eventi aritmici al monitoraggio ECG continuo. Dalla lettera di dimissione •Diagnosi di dimissione Sincopi recidivanti secondarie a bradiaritmia da arresto sinusale in corso di iperpotassiemia, in pz con cardiopatia ischemica cronica, con esiti di PTCA ed impianto di stent della coronaria dx. Insufficienza renale cronica, diabete tipo 2. Take at work message ... Trasmissione dell’ECG/consulto cardiologico se: ST sopra ST sotto in pz alto rischio BAV II° tipo 2, BAV III° Tachicardia ventricolare risolta "I am working hard, I am carefully preparing my next error" Bertolt Brecht