Dichiarazione sostitutiva allegato A

Allegato A
Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà e di Certificazione
Fornitura ex art. 125 del D.Lgs 163/2006 del servizio di MANUTENZIONE
DELL’INFRASTRUTTURA TELEFONICA ANALOGICA E VoIP PER L’AZIENDA
ULSS 16 E L’AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA
(Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato a ______________________________________________
il ____________________________
in qualità di __________________________________________________________________________
della Ditta/RTI/GEIE/ Consorzio __________________________________________________________
con sede legale in: via/piazza ___________________________________________________________
Comune____________________________________________________
Codice fiscale______________________________ Partita IVA
Prov.___________________
_______________________________
consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni
mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445
DICHIARA
a)
b)
c)
che la Ditta non incorre in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs 163/06
s.m.i.
che la Ditta è iscritta al Registro delle Imprese di ________________________ al n. ___________
dal __________________ (per i concorrenti con sede in uno Stato straniero indicare i dati di
iscrizione in uno dei Registri Ufficiali professionali o commerciali dello Stato di appartenenza);
Denominazione e forma giuridica ___________________________________________________
Costituita con atto del ______________________ Data di inizio dell’attività __________________
Capitale sociale in euro ___________________________________________________________
Attività d’impresa ________________________________________________________________
che la Ditta:
(contrassegnare con una croce il punto-elenco che interessa)
è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n.
68);
oppure
non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo
1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori – costituenti base di computo ai
sensi dell’art. 5 comma 2, così come
modificato dalla L. 247/2007 - inferiore a
quindici;
oppure
non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all’art. 9 della L.68/99,
avendo alle dipendenze un numero di lavoratori – costituenti base di computo ai sensi dell’art.
5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/2007 - compreso tra 15 e 35 e non avendo
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proceduto – successivamente al 18.01.2000 – ad assunzioni che abbiano incrementato
l’organico.
d)
che:
le proprie posizioni INPS e INAIL sono le seguenti:
INPS
INAIL
Sede di
Sede di
Matricola n.
Num. Ditta
l’ufficio dell’Agenzia delle Entrate competente presso il quale sarà possibile effettuare le
verifiche sulla regolarità in merito alla situazione di cui alla lett. g) dell’art. 38 del D. Lgs.
163/2006 è il seguente:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
la Ditta è in regola con i versamenti ai predetti enti
la Prefettura competente è quella di ______________________________________
(indicare indirizzo – tel – fax- e-mail)
il Tribunale – Sezione Fallimentare - è quello di _____________________________
(indicare indirizzo – tel – fax- e-mail)
la Provincia- Ufficio del Lavoro - è quello di ____________________________________
(indicare indirizzo – tel – fax- e-mail)
e) di impegnarsi ad applicare al personale coinvolto nell’esecuzione del presente appalto, condizioni
retributive e normative non inferiori a quelle previste dai Contratti Collettivi di Lavoro applicabili alla
Categoria e nella località di riferimento. Dichiara inoltre che il CCNL applicato nell’esecuzione del
presente appalto è il seguente: ____________________________________
f)
g)
di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera
Invito e nel Capitolato d’Oneri e, ove presente, di aver preso visione del Documento Unico di
Valutazione dei Rischi da Interferenza (DUVRI);
di
non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. con nessun partecipante
alla gara in oggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente.
oppure
non essere a conoscenza della partecipazione alla gara in oggetto di soggetti che si trovano
in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del c.c., e di aver formulato l'offerta
autonomamente.
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essere a conoscenza ed essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c.. con
la/e Ditta/e ____________________________________ per la partecipazione alla gara in
oggetto e di aver formulato l'offerta autonomamente.
h)
di non incorrere nel divieto previsto dall’art. 13 comma 1 del Decreto legge 4 luglio 2006 n. 223
convertito in legge 4 agosto 2006 n. 24
i)
che non esistono parti dell’Offerta tecnica coperte da segreto tecnico/commerciale per le quali è
precluso l’accesso, ai sensi dell’art. 13 c. 5 lett. a) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i.;
oppure
che le parti dell’Offerta tecnica coperte da segreto tecnico/commerciale, per le quali è precluso
l’accesso, ai sensi dell’art. 13 c. 5 lett. a) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. sono le seguenti:
______________________________________________________________________________
per le seguenti motivazioni: ______________________________________________________;
j)
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art 13 del d. lgs 196/2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Si autorizza espressamente la Stazione Appaltante ad inviare eventuali
comunicazioni relative alla
procedura in oggetto al seguente indirizzo di posta elettronica________________________________ o
al seguente numero di fax __________________.
Nel caso in cui l’impresa Concorrente intenda avvalersi del subappalto deve dichiarare le attività che
sono subappaltate utilizzando l’allegato B alla presente dichiarazione.
Ai sensi del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, con la firma in calce alla presente
domanda di partecipazione a gara, esprimo il mio consenso e autorizzo ………………….. al trattamento dei miei dati
personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura.
Data____________________
Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante
N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata,
del documento di identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara.
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