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La dimissione dei neonati piccoli dall’ospedale: raccomandazioni
Dr Elsa Buffone
Dr Chiara Protano
UOC Neonatologia, AO S. Camillo‐Forlanini
Epidemiologia
• MODERATE PRETERM = tra la 32° e la 33° settimana completa di EG
LATE PRETERM = tra la 34° e la 36° settimana completa di EG
•
70% di tutti i nati prematuri negli USA*, l’80% in Italia •
9% di tutti i nati vivi nel 2008** • L’80% dei parti attribuito ad inizio spontaneo di travaglio, il restante 20% ad
interventi ostetrici
* National Center for Health Statistics. 2005. Centers for Disease Control and Prevention
** Obstet Gynecol 2008;111:35‐41
Le nascite nel Lazio
Direzione Regionale salute ed integrazione sociosanitarie – Anno 2012; Sintesi dei risultati dei nati vivi nel Lazio
‐ 54.225 nati di cui il 95,7% figli di donne residenti
‐ 2.289 parti si sono verificati fuori regione
• Tasso di mortalità 9,6%
• Nati vivi con basso peso alla nascita (< 2500 g) = 4,5%
• Nati prematuri (< 37 settimane) = 7,7%
• Parti plurimi dal 1,4% del 1982 al 3,7% nel 2012
• Primipare con età superiore a 34 anni il 37,1%
• Quota di nascite da donne nate all’estero = 24%
Le nascite nel Lazio
Direzione Regionale salute ed integrazione sociosanitarie – Anno 2012; Sintesi dei risultati dei nati vivi nel Lazio
Continua a ridursi la durata della degenza nei reparti di Neonatologia
• Nel 1996 il 6,5% dei nati a «basso rischio» aveva una degenza di 1 – 2 giorni,
nel 2012 questa quota è pari al 31,3 %
• Per il TC la degenza di 1‐ 3 giorni passa dal 2,3 % nel 1996 al 64 % nel 2012
• Ridotto il numero di Pediatri nei Reparti Ospedalieri
Late preterm e SGA rischio 2 – 3 volte superiore
di sviluppare morbidità lievi o moderate • Ipotermia
• Ipoglicemia
• Distress respiratorio
• Ittero
• Infezioni
• Difficoltà di alimentazione
Sebbene molto diversi dai neonati estremamente prematuri, tuttavia i Late Preterm presentano:
Peso corporeo 1\3 sotto al peso atteso per un neonato a termine
Differente composizione corporea e sviluppo cerebrale
Termoregolazione inadeguata
Suzione debole e incoordinazione suzione‐respirazione
Inadeguata risposta immunitaria
Mortalità e Morbidità
* Paediatric Child Health 2010;15(10):655‐60
Mortalità
EG
Principali problemi alla nascita A causa della loro vulnerabilità,
cure speciali e monitoraggio
dei parametri vitali sono importanti • Alla nascita asciugare il neonato e porlo sotto fonte di calore radiante
• Valutare Frequenza cardiaca, respiratoria e perfusione periferica
• Dopo stabilizzazione iniziale in sala parto rivalutazioni frequenti nelle prime 12 ore di vita
Principali problemi alla nascita 1 – Distress Respiratorio
Tachipnea transitoria con ipossiemia molto comune a queste età gestazionali e dovuta per lo più ad un ritardo nel riassorbimento del liquido polmonare. La forma più severa di distress evolve nella RDS con necessità di supporto respiratorio invasivo.
Supplementazione di ossigeno se necessaria, monitoraggio parametri vitali e gasanalitici
Controllo radiografico
Eventuale intubazione ET e somministrazione di Surfattante
Principali problemi alla nascita 2 – Ipoglicemia e ipotermia
Condizioni per lo più ad insorgenza precoce dopo la nascita Identificare la presenza di fattori di rischio materni per ipoglicemia
(diabete, ipertensione, farmaci)
Dosaggio glicemia 1 ora max dopo la nascita, e ogni ora se necessità di correzione
Incoraggiare alimentazione precoce
Creare un ambiente termico adatto (culle termiche, fonti di calore radiante)
Principali problemi alla nascita 3 – Sepsi Late Preterm ad aumentato rischio infettivo. Alla nascita spesso i tamponi vaginali materni
per Streptococco di gruppo B non ancora eseguiti Identificare fattori di rischio materni (corioamnionite, febbre)
Monitorare nel neonato i segni iniziali di sepsi (distress respiratorio, apnea, letargia ecc)
Esami ematici ed eventuale profilassi antibiotica
Principali problemi alla nascita 4 ‐ Iperbilirubinemia
• Condizione frequente nei late preterm, categoria ad aumentato rischio di kernittero. • L’allattamento materno esclusivo può aumentare l’incidenza di ittero per disidratazione ed
eccessivo calo ponderale.
Identificare rischi materni (incompatibilità di gruppo\Rh)
Supportare alimentazione precoce
Valutazione visiva colorazione della cute e dosaggio della Bilirubinemia Totale a 24 ore
Dosaggi ripetuti della Bt fino alla dimissione e fototerapia se necessario
Picco di bilirubina sierica tra 4 – 8 giorni di vita nei Late Peeterm
Principali problemi alla nascita L’allattamento al seno sembra essere la scelta ottimale ma a volte problematica.
5 ‐ Difficoltà di alimentazione Le difficoltà di alimentazione sono la prima causa di ritardata dimissione nelle TIN
L’allattamento al seno sembra essere la scelta ottimale ma a volte problematica
Incoordinazione Suzione‐Respirazione‐Deglutizione
Più tempo per il raggiungimento di un quoziente adeguato di latte assunto Dimissione al raggiungimento di un quoziente di 150 ml\kg\die
Utilizzo di Latte materno fortificato, formule per prematuri arricchite in LCPUFA e DHA
(per ottimizzare l’acuità visiva e lo sviluppo cognitivo) almeno fino al termine
Principali problemi alla nascita 6 ‐ Apnee Apnea : cessazione del flusso aereo, patologica se dura >20 secondi, con o senza bradicardia (FC < 60 bpm) e cianosi
• L’apnea centrale: assente flusso aereo inspiratori o ed espiratorio • L’apnea ostruttiva: assente il flusso aereo per ostruzione vie aeree • L’apnea mista L’incidenza aumenta con il diminuire dell’età gestazionale
Insorgono 1‐2 giorni dopo la nascita
Persistono per periodi variabili postnatali e di solito cessano a 37 settimane di età gestazionale
Monitoraggio continuo dei parametri vitali + terapia con Caffeina
Per dimissione sicura è richiesto un periodo di almeno 8 giorni di assenza di apnee Condizioni per la dimissione • Stabilità dei parametri vitali
• Assenza di apnee
• Omeostasi termica
• Alimentazione adeguata, tolleranza e suzione valida
• Incremento ponderale significativo
Dopo la dimissione
1 – Home environment • Stressare l’importanza di creare un ambiente neutro
con temperatura stabile (20°C)
• Incoraggiare contatto pelle a pelle con entrambi i genitori
• Informare i neogenitori dei provvedimenti per ridurre il rischio di SIDS: posizione supina durante il sonno • Shaken baby prevention: assicurarsi che i neogenitori sappiano come calmare il neonato, e che sappiano gestire il pianto del loro bambino
Journal of Perinatology (2013),S5‐S22
2 ‐ Alimentazione Un adeguato supporto nutrizionale per i neonati prematuri e gli SGA è
un punto chiave dell’ outcome a lungo termine
• Promuovere l’allattamento al seno se possibile e se necessario integrare con latte materno
fortificato
• Per neonati allattati artificialmente si raccomandano Formule per Prematuri fino alle
40 settimane di età corretta Maggior concentrazione di proteine,
minerali, LCPUFA
Per i prematuri allattati al seno si raccomanda: ‐ un pasto ogni 2 – 3 ore ‐ una eventuale unica pausa notturna di 5 ore
LC PUFA
acidi grassi polinsaturi a lunga catena: miglioramento delle capacità cognitive e motorie
DHA
acido docosaesaenoico:
miglioramento delle capacità visive e cognitive
• La composizione in acidi grassi polinsaturi di un formula per prematuri è simile a quella
del latte materno a termine di gestazione
(J Pediatr 2013;162:S37‐47)
LC PUFA e DHA supplementazione
Raccomandazioni:
Proseguire la supplementazione fino al raggiungimento di un’età equivalente al termine
Dopo la dimissione si raccomanda di pesare il neonato dopo 2‐3 giorni e settimanalmente utilizzando curve di crescita appropriate per prematuri
3 ‐ Sorveglianza pediatrica Ittero : nei prematuri il picco della iperbilirubinemia sierica è spostato tra i 4‐8 giorni di vita
‐ i neonati allattati esclusivamente al seno più a rischio di ittero tardivo
Importante valutare segni e sintomi di iperbilirubinemia ingravescente:
•
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Valutazione visiva: colorazione della pelle e delle sclere
Letargia
Difficoltà di alimentazione
Irritabilità
Dosaggio BT e Diretta ematica
4 ‐ Supplementazioni Calcio e Fosforo ‐ Per favorire la mineralizzazione ossea, ‐ Prevenire l’osteopenia della prematurità
‐ Normalmente presenti nelle principali formule per prematuri Vitamina D
‐Dose raccomandata 400 UI\die per tutto il primo anno di vita ‐ Pediatrics 2008, 122:1142‐50 ‐Dose raccomandata 1000 UI/die per tutto il primo anno di vita‐ EFSA Journal 2012; 10(7):2813
Ferro ‐ Dose raccomandata 2 mg\kg\die per tutto il primo anno di vita – J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:85
5 ‐ Rischi infettivi • Assicurarsi che i neogenitori abbiano presenti i principali segni precoci di infezione:
distress respiratorio, apnea, cute pallida, letargia, febbre, ipotermia, pianto inconsolabile
• Stressare l’importanza del lavaggio frequente delle mani, di limitare i visitatori e
di evitare luoghi affollati
Journal of Perinatology (2013),S5‐S22
6 ‐ Sviluppo neurocognitivo L’encefalo aumenta il suo volume e la sua superficie del 50% tra le 34 e 40 settimane di EG
Il SNC dei neonati prematuri è esposto perciò a rischi e variabili che potrebbero compromettere
questo corretto sviluppo
35 settimane
40 settimane
• È necessario informare i neogenitori dei rischi di apnea, di disturbi dell’alimentazione e del tono muscolare dovuti all’immaturità del SNC
• Educare i neogenitori alla necessità di fornire perciò ai loro neonati stimolazioni adeguate
• Se necessario considerare un consulto neuropsichiatrico infantile Journal of Perinatology (2013),S5‐S22
7 ‐ Screenings • Metabolico – effettuato già in ospedale
• Uditivo – Otoemissioni Acustiche entro il 1° mese di vita se non effettuate in ospedale
• Oculistico – visita oculistica entro il primo anno di vita
• Ecografia delle anche – entro il terzo mese di vita
8 ‐ Vaccinazioni Tutti i neonati prematuri o piccoli per l’età gestazionale devono ricevere
tutte le vaccinazioni obbligatorie di norma e raccomandate secondo calendario
vigente e alla stessa età cronologica dei nati a termine Per i neogenitori
dei piccolissimi
Grazie