Modulo richiesta palestre

Al COMUNE DI UDINE
Dipartimento Servizi alla Persona e alla Comunità
Servizio Servizi Educativi e Sportivi
U.O. Impianti Natatori e Palestre Scolastiche
33100 Udine
Oggetto:
Richiesta concessione in uso temporaneo di IMPIANTI SPORTIVI COMUNALI
DI INTERESSE CIRCOSCRIZIONALE – PALESTRE SCOLASTICHE
Il sottoscritto …………………………………………………………………………….……
nato a …………………………….. il ……………………….. residente a ………………………….
in via …………………………………… n. ……… codice fiscale ………………………………….
in qualità di Presidente // Legale Rappresentante della Società Sportiva // del Gruppo // dell’Ente
…………………………………………………………………………………………………………
con sede legale in via ….……………….………………….……………………………n. ………
CAP..……… città……..…………. Circoscrizione cittadina num. …………………..
codice fiscale ……….………………………………..partita IVA……………………………………
telefono ………………….……….fax ………………………e-mail………...……………………….
eventuale diverso indirizzo per il recapito della corrispondenza:
via ….………………….……………...………..……n. ………CAP…….… città………..………….
telefono ………………….……….fax ………………………e-mail………...……………………….
CHIEDE
il rilascio delle concessioni in uso temporaneo riferite alle palestre ed impianti sportivi di seguito
nominati, negli orari e per le attività meglio descritte nelle successive tabelle, per lo svolgimento
dell’attività programmata nell’anno sportivo …….…./…...….
IMPIANTO SPORTIVO N.1
Disciplina sportiva praticata
Periodo di utilizzo
dal
al
IMPIANTO SPORTIVO N.2
Disciplina sportiva praticata
Periodo di utilizzo
dal
al
IMPIANTO SPORTIVO N.3
Disciplina sportiva praticata
Periodo di utilizzo
dal
al
Dichiara:
-
di non essere debitore nei confronti dell’Amministrazione comunale per canoni tariffari e/o risarcimenti
danni relativi a precedenti concessioni di impianti sportivi;
-
che il referente a cui rivolgersi per chiarimenti o informazioni relative alla presente richiesta è il il Sig./
la Sig.ra ………………………………………………………... tel./cell. …………………………………
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-
che il delegato al compimento degli atti conseguenti alla presente istanza di concessione, inclusa la
sottoscrizione della concessione in uso temporaneo degli impianti, è il Sig./ la Sig.ra
……………..…………………………, nato a ………………. il……./….../…..., che all’interno dell’ente
ricopre il ruolo di …………………………….…………….… (tel./cell. ………………………………).
-
e che i dati relativi all’attività sportiva aggiornati alla data del ……………….. sono i seguenti:
-
anno di inizio attività ………….
-
totale atleti tesserati n. ………(di cui n. ……… di età inferiore agli anni 16), totale squadre n. ………….
-
partecipazione ai seguenti campionati:……………………………………………………………..…….…
…….……………..………………………………………………………………………..………………...
-
iscrizione al Registro nazionale CONI delle associazioni e società sportive dilettantistiche al num…...….
Ai fini dell’eventuale applicazione dei criteri per la determinazione delle graduatorie previste
dal Regolamento in materia di impianti sportivi comunali, fornisce le informazione di cui alla allegata
tabella A, attraverso la compilazione di un prospetto per ciascun impianto sportivo.
Allega i seguenti documenti (1):
-
copia dell’atto costitutivo e dello statuto
-
certificato o attestato di affiliazione:
-
copia verbale di elezione delle cariche sociali
alla Federazione sportiva nazionale ………….….…
all’Ente nazionale di promozione sportiva ……..….
alla Disciplina sportiva associata …………….……
Si impegna:
- al pagamento delle somme previste nel tariffario comunale vigente al momento del rilascio della
concessione;
- a comunicare tempestivamente ogni cambiamento che dovesse intervenire successivamente alla
presentazione della presente richiesta;
- a presentare successivamente i nominativi dei responsabili dell’attività e dell’uso degli impianti nonché i
calendari dei campionati della Federazione di appartenenza.
Dichiara inoltre che l’eventuale accreditamento della somma dovuta, a seguito dello svincolo del
deposito cauzionale, dovrà essere effettuato con bonifico presso l’Istituto di credito ………………..….,
codice IBAN (27 caratteri)…………………...……………………………………………………..…
Spazio per eventuali ulteriori comunicazioni e/o richieste:
………………………….………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….……………………………….………….………………………………………
……………………………………………………………………………..…………………………………..
…………………………
(data)
………………………………………….
(firma)
(1)
qualora questi risultino già depositati presso l’Amministrazione comunale sarà sufficiente presentare i documenti attestanti gli eventuali
mutamenti o rettifiche intervenute successivamente al deposito
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Associazione sportiva/ Ente ………………………………………………………………………..
IMPIANTO SPORTIVO DI INTERESSE CIRCOSCRIZIONALE – PALESTRA SCOLASTICA N.___ …………………………………………………………………………….
GIORNI DI
UTILIZZO
ORARIO
dalle ore
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
…………………………
alle ore
ATTIVITA’ (a)
ATTIVITA’ SPORTIVA
(professionistica o dilettantistica)
CAMPIONATO
Tipologia
Tipologia
Livello
attività sportiva campionato
territoriale
(b)
(c)
campionato
(d)
1
2
1
2
3
1 2 3 4 5
1
2
1
2
3
1 2 3 4 5
1
2
1
2
3
1 2 3 4 5
1
2
1
2
3
1 2 3 4 5
1
2
1
2
3
1 2 3 4 5
1
2
1
2
3
1 2 3 4 5
1
2
1
2
3
1 2 3 4 5
1
2
1
2
3
1 2 3 4 5
1
2
1
2
3
1 2 3 4 5
1
2
1
2
3
1 2 3 4 5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
TARIFFA
ALTRE
ATTIVITA’
Descrizione
(e)
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
(firma)
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Settore
(g)
Attività
(h)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
AG
AG
AG
AG
AG
AG
AG
AG
AG
AG
EX
EX
EX
EX
EX
EX
EX
EX
EX
EX
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
AG
AG
AG
AG
AG
AG
AG
AG
AG
AG
AG
EX
EX
EX
EX
EX
EX
EX
EX
EX
EX
EX
…………………………………………
(data)
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Natura
dell’attività
(f)
NOTE:
(a) compilare la parte relativa ad ATTIVITA’ SPORTIVA (professionistica o dilettantistica)
fornendo i dati relativi al campionato oppure ad ALTRE ATTIVITA’
(b)barrare con una crocetta il codice numerico corrispondente al
TIPOLOGIA DELL’ATTIVITA’ SPORTIVA DA SVOLGERE NELL’IMPIANTO:
per gli impianti sportivi di interesse circoscrizionale: 1. Professionistica/Dilettantistica, 2. Tornei
amatoriali;
(c) barrare con una crocetta il codice numerico corrispondente alla
TIPOLOGIA DI CAMPIONATO A CUI SI PARTECIPA:
per gli impianti sportivi di interesse circoscrizionale: 1. Federale, 2. Organizzato da Enti di
Promozione sportiva, 3. Non riconosciuto da alcun ente di promozione sportiva;
(d)barrare con una crocetta il codice numerico corrispondente al
LIVELLO TERRITORIALE DEL CAMPIONATO A CUI SI PARTECIPA:
per gli impianti sportivi di interesse circoscrizionale: 1. Nazionale, 2. Interregionale, 3.
Regionale, 4. Provinciale/Subprovinciale, 5. Cittadino;
(e) fornire sinteticamente la
maschile/femminile, ecc..
descrizione
del
campionato:
disciplina,
categoria,
serie,
(f) barrare con una crocetta il codice numerico corrispondente alla
NATURA DELL’ATTIVITA’ DA SVOLGERE NELL’IMPIANTO: 2. Attività di primo
avviamento allo sport, 3. Attività motoria finalizzata al soddisfacimento di esigenze terapeutiche
o di wellness e destinata ad anziani (convenzionalmente identificati con i soggetti dai 65 anni in
su) o a soggetti che necessitano di cure riabilitative, 4. Attività motoria (anche a carattere
ricreativo) destinata a tutti, 5. attività statiche (non collegata ad alcuna disciplina sportiva e ad
alcuna pratica motoria).
(g)
barrare con una crocetta il codice corrispondente a
G per il Settore Giovanile (attività sportive rivolte prevalentemente al settore giovanile: oltre il
75% di ragazzi fino a 16 anni), AD per il Settore Adulti, AN per attività sportive rivolte
prevalentemente al settore anziani: oltre il 75% di persone ultrasessantacinquenni, H per attività
sportive (agonistiche e non agonistiche) ed attività ludico-motorie amatoriali rivolte
esclusivamente o in misura prevalente (oltre il 50% dei fruitori) a persone di qualunque età in
possesso di certificazione di handicap (art. 3 L. 104/1992) oppure di certificazione di invalidità
riconosciuta con una percentuale del 100%: per ottenere l’esenzione dal pagamento delle tariffe,
l’Associazione o Ente richiedente dovrà corredare l’istanza di concessione d’uso dell’impianto
della documentazione relativa all’attività da svolgere e alle condizioni di minorazione, disabilità
o handicap proprie dei fruitori delle stesse.
(h)barrare con una crocetta il codice corrispondente a
AG per attività agonistica, EX per attività extra-agonistica
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TABELLA A)
- da compilare per ciascuno degli impianti richiesti di cui al successivo elenco A)
IMPIANTO SPORTIVO DI INTERESSE CIRCOSCRIZIONALE - Palestra scolastica:
……………………………………………………… - ubicato nel territorio della Circoscrizione num. ……..
Criteri generali per la determinazione delle graduatorie
Fattore preso in
considerazione
Affiliazione a Federazione o
Ente riconosciuta/o dal CONI
Oggetto dell’attività del
soggetto richiedente (secondo
Statuto)
Sede del richiedente
Durata complessiva del periodo
di utilizzo dell’impianto
Attività sportiva rivolta in
assoluta prevalenza all’infanzia
e/o al settore giovanile
Correlazione funzionale fra la
disciplina sportiva oggetto
dell’attività da svolgere
nell’impianto e la naturale
destinazione d’uso sportivo
dello stesso
Disponibilità da parte del
richiedente di ulteriori
impianti o spazi sportivi non
appartenenti al Comune
Punteggio
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
1
2
Si
No
Esclusivamente sportiva
Mista (sportiva e non sportiva)
Non sportiva
Ubicata nel territorio circoscrizionale (Circ. n. ……)
Ubicata nel territorio di altre circoscrizioni (Circ. n. …)
Ubicata in territorio di altri Comuni
Coincidente con l’anno di attività sportiva
Inferiore all’anno di attività sportiva, ma non inferiore ad un semestre
Inferiore ad un semestre, ma non inferiore ad un trimestre
Inferiore ad un trimestre
Si
No
1
2
Sussistente
Non sussistente
1
2
3
Nessuna disponibilità di altri spazi
Disponibilità ridotta di altri spazi
Disponibilità ampia di altri spazi
Punteggio
Natura dell’attività da svolgere
nell’impianto
Condizioni che determinano la priorità di concessione (*)
1
ATTIVITA’ SPORTIVA
Attività sportiva
(professionistica o
dilettantistica)
Punteggio
ALTRA ATTIVITA’
2
Attività di primo avviamento allo
sport
Attività motoria finalizzata al
soddisfacimento di esigenze
terapeutiche o di wellness e destinata
ad anziani (convenzionalmente
identificati con i soggetti dai 65 anni in
su) o a soggetti che necessitano di cure
riabilitative
Attività motoria (anche a carattere
ricreativo) destinata a tutti
Attività statiche (non collegata ad
alcuna disciplina sportiva e ad alcuna
pratica motoria)
3
4
5
Tipologia dell’attività sportiva
da svolgere nell’impianto
Tipologia di campionato a cui
si partecipa
1
2
1
2
3
Professionistica/Dilettantistica
Tornei amatoriali
Federale
Organizzato da EPS
Non riconosciuto da alcun
organismo sportivo
Livello territoriale ed altri
1
Nazionale
livelli del campionato a cui si
2
Interregionale
partecipa
3
Regionale
4
Provinciale / Subprovinciale
5
Cittadino
(*) il punteggio massimo è 11, il punteggio minimo è 34
2
Equiparata ai tornei amatoriali
3
Nessuno
5
Nessuno
Ulteriori criteri di preferenza
Anni di presenza organizzata nel territorio circoscrizionale dell’impianto richiesto: num. ………., nei
seguenti impianti sportivi……………………………………………………………………………….………………………
…………………………
(data)
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…………………………………….
(firma)
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(A) IMPIANTI DI INTERESSE CIRCOSCRIZIONALE - Palestre scolastiche
• Palestra Scuola primaria “M.B. Alberti”- via Baldasseria Media - Circoscrizione n. 4
• Palestra Scuola secondaria di I grado “Via Petrarca” sede di “Via XXV Aprile” (ex Bellavitis) –
Circ. n.3
• Palestra Scuola primaria “G. Carducci”- viale Tricesimo – Circ. n.7
• Palestra Scuola primaria “Dante Alighieri”- via Ugo Foscolo– Circ. n.1
• Palestra Scuola primaria “Divisione Alpina Julia”- via Colugna– Circ. n.7
•
•
•
•
Palestra Scuola primaria “L. D’Orlandi”- via della Roggia– Circ. n.2
Palestra GRANDE Scuola secondaria di I grado “Via Divisione Julia” (ex Ellero) – Circ. n.1
Palestra PICCOLA Scuola secondaria di I grado “Via Divisione Julia” (ex Ellero) – Circ. n.1
Palestra GRANDE Scuola secondaria di I grado “Piazza Garibaldi” sede di “Via Pradamano” (ex
Fermi) – Circ. n.4
• Palestra PICCOLA Scuola secondaria di I grado “Piazza Garibaldi” sede di “Via Pradamano” (ex
Fermi) – Circ. n.4
• Palestra Scuola primaria “E. Fruch”- via delle Scuole– Circ. n.2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Palestra Scuola primaria “E. Girardini”- via Cividale– Circ. n.3
Palestra Scuola primaria “IV Novembre”- via Magrini– Circ. n.1
Palestra N. 2 GRANDE Scuola secondaria di I grado “Piazza Garibaldi” (ex Manzoni) – Circ. n.1
Palestra Scuola secondaria di I grado “Via Petrarca” sede di “Via Torino” (ex Marconi) – Circ.n.7
Palestra Scuola primaria “A. Negri”- via Zucchi– Circ. n.4
Palestra Scuola primaria “I. Nievo”- via Gorizia– Circ. n.7
Palestra Scuola primaria “G. Pascoli”- via Pordenone– Circ. n.7
Palestra Scuola primaria “G. Rodari”- via Val Resia– Circ. n.2
Palestra Scuola secondaria di I grado “Via Divisione Julia” sede di “Via Del Pioppo” (ex Tiepolo)
– Circ. n.2
Palestra GRANDE Scuola secondaria di I grado “Via Petrarca” (ex Valussi) – Circ. n.1
Palestra PICCOLA Scuola secondaria di I grado “Via Petrarca” (ex Valussi) – Circ. n.1
Palestra Comunale M. Vecchiatto- via San Pietro– Circ. n.6
Palestra Scuola primaria “A. Zardini”- via Padova– Circ. n.5
Palestra Scuola primaria “P. Zorutti”- via XXX Ottobre– Circ. n.1
Palestra Scuola primaria “San Domenico”- via Massaua– Circ. n.2
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