modello richiesta pannolini - Comune di San Benedetto del Tronto

FEE Italia
ASSESSORATO ALLE POLITICHE AMBIENTALI
MODULO PER FORNITURA GRATUITA DI N. 1 KIT DI PANNOLINI LAVABILI
RICHIESTA N._______ DEL ______________
Il/la sottoscritto/a _______________________________________ nato/a ____________________________________
prov.__________il ________________________________________________residente a San Benedetto del Tronto in
Via________________________________________________n.__________tel._______________________________
e-mail_______________________________________________________
CHIEDE
la fornitura N.1 kit di pannolini lavabili da ritirare presso il Settore Manutenzione e qualità urbana, 3° piano sede
comunale, tel 0735 794333 -586 – info www.comune sbt.it
DICHIARA
Di essere residente nel Comune di San Benedetto del Tronto;
Che il proprio nucleo familiare è costituito da*:
o nome e cognome del bimbo/a_________________________________________ nato il _______________
o nome e cognome __________________________________________grado di parentela _______________
o nome e cognome __________________________________________grado di parentela _______________
o nome e cognome __________________________________________grado di parentela _______________
o nome e cognome __________________________________________grado di parentela _______________
o nome e cognome __________________________________________grado di parentela _______________
o nome e cognome __________________________________________grado di parentela _______________
*
(indicare il nome e la data di nascita del bambino per cui si richiede la fornitura del kit, i nomi dei
costituenti il nucleo familiare ed il grado di parentela (padre, madre, figlio, etc..)
Di aderire all’iniziativa e di aver preso visione della deliberazione di Giunta municipale n. 327 del 26.11.2009
ad oggetto:”Indirizzi e strumenti di sensibilizzazione della popolazione mediante individuazione di azioni
concrete di riduzione dei rifiuti: fornitura gratuita kit pannolini lavabili” di cui se ne accettano i contenuti;
SI IMPEGNA
ad utilizzare il kit e a non cederlo a terzi;
a restituire il kit in caso di mancato utilizzo;
a non avanzare richieste e pretese di alcun genere nei confronti dell'Amministrazione Comunale;
Data _________________
Firma _________________________________
(Allegare fotocopia in corso di validità della carta d’identità o altro documento valido per il riconoscimento)
Il/la sottoscritto/a __________________________________________ riceve in dotazione N.1 kit di pannolini lavabili;
Data _________________
Firma _________________________________
Informativa artt. 13 e 14 D.lgs 196/2003
Tutti i dati personali saranno trattati, su supporti cartacei e informatici del Comune di San Benedetto del Tronto, esclusivamente
nell’ambito della presente procedura: Titolare del trattamento dei dati in questione è Il Comune di San Benedetto del Tronto.
N.B. gli aventi diritto al kit saranno contattati direttamente dal personale del servizio qualità urbana. Info: 0735 794333 -586