questionario - Lega polmonare

Monitoraggio delle abitudini tabagiche (e altro) degli studenti della
Scuola cantonale di commercio di Bellinzona
La Lega polmonare ticinese in collaborazione con il servizio di promozione della salute del Canton
Ticino desidera monitorare le abitudini degli studenti della Scuola cantonale di commercio di
Bellinzona.
Si prega di rispondere a
lasciano libertà di scelta tra più risposte. I formulari saranno trattati in forma anonima.
Grazie per la collaborazione.
1. DATI GENERALI
Sesso
F ☐
M ☐
Anno frequentato
I ☐
II ☐
Anno di nascita
III ☐
IV ☐
2. ASPETTI SOCIALI E FAMILIARI
I genitori sono separati?
☐sì
☐no
Per le seguenti domande sono possibili più risposte
Madre
formazione
☐base
attualmente è ☐casalinga
fumatrice
☐sì
☐media
☐lavora
☐no
☐superiore
☐disoccupata
☐ex
☐altro
Padre
formazione
☐base
attualmente è ☐casalingo
fumatore
☐sì
☐media
☐lavora
☐no
☐superiore
☐disoccupato
☐ex
☐altro
Fratelli e/o sorelle
☐sì
☐no
Quanti vivono in casa? ___________ Quanti di essi fumano? ______________
Abiti in:
☐zona urbana
☐paese
☐appartamento
☐casa propria
☐altro: ________________________________
Pratichi sport e/o hobby (es. teatro, musica, pittura, danza ecc.)?
☐sì
☐no
Se sì, quali? ____________________________________________________________
Ho praticato il mio sport/hobby durante l’ultimo/a
☐anno
☐mese
☐settimana
Attualmente, in generale ti senti:
☐piuttosto felice
☐piuttosto tranquillo
☐piuttosto infelice
☐piuttosto stressato
☐piuttosto preoccupato
In famiglia hai mai discusso dei seguenti temi?
☐fumo di sigaretta
☐fumo di spinello
☐alcool
☐droghe
3. SITUAZIONE PERSONALE
3.1
Il mio rapporto con il fumo
Non ho mai fatto uso di tabacco e derivati
☐
Sono un non fumatore assoluto
☐
Nella mia vita ho già consumato tabacco almeno una volta ☐
Consumo tabacco più di due volte al mese e sono quindi
un fumatore occasionale
☐
Consumo tabacco almeno cinque volte in una settimana
e sono quindi un fumatore regolare
☐
3.2 Ho già provato la “shisha” (detta anche narghilè
o pipa ad acqua)
☐sì
☐no
3.3 Ho già provato la sigaretta elettronica
(detta anche e-sigaretta)
☐sì
☐no
se sì:
☐con nicotina
☐senza nicotina
☐non so se con o senza
3.4 Ho già provato la “shisha” elettronica
☐sì
☐no
se sì:
☐con nicotina
☐senza nicotina
☐non so se con o senza
3.5 Fumo esclusivamente l’e-sigaretta
☐sì
☐no
3.6 Fumo l’e-sigaretta e tabacco
☐sì
☐no
3.7 Ho già provato le seguenti altre sostanze
☐Marijuana
☐sostanze sintetiche
☐funghi allucinogeni
☐oppiacei
☐altro ___________________________________________
3.8 Non ho mai fatto uso di alcool e derivati
☐sì
☐no
3.9 Nella mia vita ho già consumato alcol almeno una volta
☐sì
☐no
3.10 Consumo alcol più di due volte in un mese e sono
quindi un bevitore occasionale
☐sì
☐no
3.11 Consumo alcol almeno cinque volte in una settimana
e sono pertanto un bevitore regolare
☐sì
☐no
3.12 Conosco i limiti del bere (secondo la definizione OMS)
per maschio e femmina
☐sì
☐no
3.13 Negli ultimi tre mesi penso di aver bevuto troppo o in
modo esagerato?
☐sì
☐no
3.14 Negli ultimi tre mesi quante volte ho decisamente abusato dell’alcool? ________
4. LE TUE ABITUDINI: PER I FUMATORI E FUMATORI OCCASIONALI
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
4.14
4.15
4.16
4.17
4.18
Fumatore regolare
☐
Fumatore occasionale ☐
Fumo sigarette comperate
☐sì
☐no
Fumo sigarette confezionate a mano (arrotolate)
☐sì
☐no
Fumo sigarette elettroniche
☐con nicotina
☐senza nicotina
☐non so se con o senza
Fumo “shisha”
☐sì
☐no
Fumo “shisha” elettronica
☐sì
☐no
Fumo “spinelli”
☐sì
☐no
Fumo
☐a casa mia
☐a casa di amici/parenti
☐fuori dai locali pubblici
☐altro
Di solito fumo
☐da solo
☐in compagnia
Fumo soprattutto
☐in settimana e nel week-end ☐nel week-end
Età della prima sigaretta _____ anni
Età a partire dalla quale fumo regolarmente _____
I miei sanno che fumo
☐sì
☐no
Ho già fatto tentativi seri per smettere
☐sì
☐no
numero di tentativi ____________
Ho già smesso per più di due giorni
☐sì
☐no
numero di giorni senza fumare ___________
Mi considero
☐non dipendente (posso smettere quando voglio)
☐dipendente
Se non fumo sono
☐stressato
☐deconcentrato
☐irritabile
☐triste
☐senza energia
☐mangio senza interruzione
Altro _____________________________________________________________________
Vorrei smettere di fumare
☐sigarette
☐sigarette ma non spinelli
☐spinelli ma non sigarette
5. LE MIE CONOSCENZE SUI METODI PER SMETTERE
ne ho sentito parlare
lo userei
l’ho provato
Sostituti nicotinici
☐
☐
☐
e-sigaretta con nicotina
☐
☐
☐
e-sigaretta senza nicotina
☐
☐
☐
Champix (farmaco)
☐
☐
☐
Tabes (fito-farmaco)
☐
☐
☐
Piano dei cinque giorni
☐
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☐
Il libro di A. Carr1
☐
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☐
Omeopatia
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☐
Agopuntura
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☐
Ipnosi
☐
☐
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Altro
Luogo e data: ________________________________________
1
Allen Carr, È facile smettere di fumare se sai come fare, EWI Editrice, Milano 2004.