Riccardo Dalle Grave - Quaderni del Ministero della Salute

Luoghi di cura, percorsi assistenziali e
prevenzione dei disturbi
dell’alimentazione
Dr. Riccardo Dalle Grave
Dr. Teresa Di Fiandra
Argomenti
1.
2.
3.
4.
Principi generali alla base del trattamento
I luoghi di cura e i percorsi assistenziali
Prevenzione dei disturbi dell’alimentazione
Conclusioni e raccomandazioni
1. Principi generali alla base del trattamento
• Due principi generali
1. Approccio interdisciplinare
2. Molteplicità dei contesti di cura
Figure professionali coinvolte
•
•
•
•
•
•
•
Psichiatra
Psicologo
Internista
Endocrinologo
Dietista
Nutrizionista clinico
Infermiere professionale
Approccio interdisciplinare
• Vantaggi
– La presenza di clinici con competenze multiple può facilitare
la gestione di pazienti complessi
• Svantaggi
– Nessun terapeuta osserva e apprezza l’intero quadro clinico
– Comunicazione di informazioni contraddittorie ai pazienti (se
non è applicato un modello teorico comune)
Raccomandazioni
1. L’intera équipe dovrebbe ricevere una formazione sul modello
di trattamento praticato
2. I terapeuti, pur mantenendo i loro ruoli professionali specifici,
dovrebbero condividere la stessa filosofia e utilizzare un
linguaggio comune con i pazienti
3. È fondamentale pianificare incontri periodici di revisione tra i
membri dell’équipe per discutere i vari elementi del trattamento
e la loro relazione reciproca
2. I luoghi di cura e i percorsi assistenziali
• Il luogo ideale per il trattamento dei disturbi
dell’alimentazione è il contesto ambulatoriale
– Non interrompe la vita del paziente
– I cambiamenti effettuati tendono a persistere perché
conseguiti dal paziente nel suo ambiente abituale di vita
• Circa il 30% dei pazienti non risponde al trattamento
ambulatoriale e ha bisogno di cure più intensive.
I livelli d’intervento
1
Medico di medicina generale
o pediatra di libera scelta
2
Terapia
ambulatoriale specialistica
5
Ricovero
ordinario e di emergenza
3
Terapia ambulatoriale
intensiva (centro diurno)
4
Riabilitazione
intensiva residenziale
Intervento a passi successivi
• La maggior parte dei pazienti dovrebbe iniziare il
percorso terapeutico al livello meno intensivo di cura e
accedere ai trattamenti più intensivi in caso di mancato
miglioramento, secondo un modello a passi successivi
• I livelli di intervento dovrebbero far parte di una rete
assistenziale articolata sia longitudinalmente sia
trasversalmente
I livelli d’intervento
1
Medico di medicina generale
o pediatra di libera scelta
2
Terapia
ambulatoriale specialistica
5
Ricovero
ordinario e di emergenza
3
Terapia ambulatoriale
intensiva (centro diurno)
4
Riabilitazione
intensiva residenziale
Terapia ambulatoriale specialistica
• Trattamento di elezione per la maggior parte dei pazienti
• Luogo ideale per applicare le terapie basate sull’evidenza
– Terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E): per tutte le categorie
diagnostiche
– Terapia basata sulla famiglia (FBT): per gli adolescenti con anoressia nervosa
– Terapia interpersonale (IPT): per la bulimia nervosa e il BED
• Può includere
–
–
–
–
–
–
Interventi motivazionali
Gestione psicofarmacologica
Psicoeducazione
Riabilitazione nutrizionale
Gestione internistica
Supporto e psicoeducazione dei familiari
Dati di efficacia (12 mesi follow-up):
- CBT-E: remissione 50% (75% nei
completers) (Fairburn et al, 2008;
2013; Dalle Grave et al, 2013)
- FBT: remissione 50% dei pazienti
adolescenti (Lock et al., 2010)
I livelli d’intervento
1
Medico di medicina generale
o pediatra di libera scelta
2
Terapia
ambulatoriale specialistica
5
Ricovero
ordinario e di emergenza
3
Terapia ambulatoriale
intensiva (centro diurno)
4
Riabilitazione
intensiva residenziale
Terapia ambulatoriale intensiva
• Indicazioni
– Difficoltà a modificare le abitudini alimentari con la terapia
ambulatoriale standard
• Controindicazioni
–
–
–
–
Condizioni di rischio fisico moderato-grave
Uso improprio continuativo di sostanze
Depressione maggiore con rischio suicidario
Psicosi acuta
Terapia ambulatoriale intensiva (cont.)
• Centro specializzato per il trattamento dei DA
– Ambulatorio standard medico e psicologico
– Cucina (con microonde, frigo e frizeer, lavello e
lavapiatti)
– Tavolo per l’alimentazione assistita
– Stanza con TV, internet e tavoli per lo studio
Terapia ambulatoriale intensiva (cont.)
• Obiettivi
– Affrontare gli ostacoli al trattamento ambulatoriale
standard
• Incapacità di affrontare il recupero del peso
• Incapacità di ridurre la frequenza degli episodi bulimici,
del vomito autoindotto e dell’esercizio fisico eccessivo
– Una volta affrontati con successo questi ostacoli, il
trattamento continua con la terapia ambulatoriale
standard.
Terapia ambulatoriale intensiva: esempio di organizzazione
Lunedì
12:45-13:00 Controllo del peso
corporeo
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Controllo del peso
corporeo
13:00-14:00 Pranzo assistito
14:00-15:00 Tavola rotonda
Pranzo assistito
Tempo libero per
studiare o per alter
attività
Pranzo assistito
Tempo libero per
studiare o per alter
attività
Pranzo assistito
Tempo libero per
studiare o per alter
attività
Pranzo assistito
Tempo libero per
studiare o per alter
attività
15:00-16:00 Seduta individuale Seduta individuale
con dietista
con psicologo
Visita medica1
Seduta individuale Seduta individuale
con psicologo
con dietista
16:30-17:00 Merenda assistita
17:00- 18:30 Tempo libero per
studiare o per alter
attività
Merenda assistita
Tempo libero per
studiare o per alter
attività
Merenda assistita
Tempo libero per
studiare o per alter
attività
Merenda assistita
Tempo libero per
studiare o per alter
attività
Merenda assistita
Tempo libero per
studiare o per alter
attività
18:30-19:30 Cena assistita
Cena assistita
Cena assistita
Cena assistita
Cena assistita
19:30-19:45 Consegna alimenti Consegna alimenti Consegna alimenti Consegna alimenti Consegna alimenti
per colazione
per colazione
per colazione
per colazione
per week-end
I livelli d’intervento
1
Medico di medicina generale
o pediatra di libera scelta
2
Terapia
ambulatoriale specialistica
5
Ricovero
ordinario e di emergenza
3
Terapia ambulatoriale
intensiva (centro diurno)
4
Riabilitazione
intensiva residenziale
Riabilitazione intensiva residenziale
• Riabilitazione intensiva residenziale o riabilitazione
psichiatrica - incluse le comunità terapeuticoriabilitative
– La riabilitazione dei disturbi dell’alimentazione è intensiva
(cod. 56 o ex art. 26), in quanto la riabilitazione estensiva
utilizzata per altri ambiti (ad esempio, geriatrico, ortopedico)
non consente l’approccio multidisciplinare e l’intensità di cura
(almeno 180 minuti/die) necessari.
Riabilitazione intensiva residenziale
• Indicazioni (Regione Veneto DGR 94, 31-12-2012)
1. Mancata risposta a un trattamento ambulatoriale
ben condotto
2. Rischio fisico che rende inappropriato il
trattamento ambulatoriale
3. Rischio psichiatrico che rende inappropriato il
trattamento ambulatoriale
4. Difficoltà psicosociali che rendono inappropriato il
trattamento ambulatoriale
Riabilitazione intensiva residenziale (cont.)
• Lista d’attesa
– Periodo massimo ottimale < 12 settimane
• La carenza di strutture (soprattutto nel Sud Italia fa spesso
superare questo periodo)
– Adolescenti vanno inseriti in lista prioritaria
• Maggiori danni fisici legati alla malnutrizione perché i loro
organi non sono ancora sviluppati e lo sviluppo
psicofisico non si è ancora completato
• Migliore risposta al trattamento
Riabilitazione intensiva residenziale (cont.)
• Durata ottimale (circa 90 giorni)
– Per permettere
• Normalizzazione dello stato di nutrizione
• Miglioramento della psicopatologia specifica del disturbo
dell’alimentazione e attenuazione della psicopatologia
generale eventualmente associata
– Dimissione precoce: aumento del tasso di ricaduta
Il testo unico per la compensazione interregionale della mobilità sanitaria prevede un
abbattimento oltre il 60° giorno di degenza della tariffa M19
La Regione Veneto, ha fissato il valore soglia per i ricoveri riabilitativi dei disturbi
dell’alimentazione (cod. 56) a 90 giorni
Riabilitazione intensiva ospedaliera (cont.)
• Procedure
– Valutazione diagnostica multidimensionale
• Stato fisico
• Natura e della gravità del disturbo dell’alimentazione
– Progetto riabilitativo individuale
• Situazione attuale, outcome globale, funzionale, specifici
– Aree d’intervento
•
•
•
•
•
Psicoterapia individuale e di gruppo
Riabilitazione nutrizionale (pasti assistiti)
Riabilitazione fisica
Gestione delle complicanze mediche e psichiatriche
Per gli adolescenti (incontri con la famiglia, scuola nell’ospedale)
Riabilitazione intensiva ospedaliera (cont.)
• Post-ricovero
– Affrontare i problemi residui
– Prevenire la ricaduta (maggior problema del trattamento di riabilitazione
intensiva ospedaliera)
Programmare in modo accurato il passaggio al centro
ambulatoriale di riferimento
Dati di efficacia sull’anoressia nervosa (Dalle Grave et al, in press)
-90% completa il trattamento
-77,5% normalizza il peso (IMC > 18,5) e migliora in modo significativo la
psicopatologia
-A 12 mesi di follow-up: 81% adolescenti e 36% adulti con IMC > 18,5
I livelli d’intervento
1
Medico di medicina generale
o pediatra di libera scelta
2
Terapia
ambulatoriale specialistica
5
Ricovero
ordinario e di emergenza
3
Terapia ambulatoriale
intensiva (centro diurno)
4
Riabilitazione
intensiva residenziale
Ricovero ordinario e di emergenza
• Ricovero in reparti internistici
– Per gestire le forme più gravi di malnutrizione per difetto e/o
la presenza di gravi complicanze fisiche
• Ricovero in un servizio psichiatrico di diagnosi e cura
(SPDC)
– Per gestire gravi comorbidità psichiatriche: scompenso
psicotico, eccitamento maniacale, grave depressione,
suicidalità.
Il personale deve sviluppare una specifica competenza nella
gestione dei pazienti, con una particolare attenzione alla
chiarezza della comunicazione e alla definizione delle
regole di comportamento
Implementazione di una rete di
centri di riferimento
• I servizi specifici per la cura dei disturbi dell’alimentazione sono
pochi e non sono presenti in tutte le aziende sanitarie
• Mappa delle strutture dedicate in Italia è disponibile sul sito
www.disturbialimentarionline.it (costruita all’interno di un progetto
CCM del Ministero)
Medicina di base
Unità ambulatoriali specialistiche
Centro di coordinamento regionale
Unità di riabilitazione intensiva
Osservatorio epidemiologico
Reparti per ricovero ordinario
3. Prevenzione dei disturbi dell’alimentazione
• Programmi di prima generazione
– Approccio psicoeducativo (didattico)
• Programmi di seconda generazione
– Approccio che ha affrontato alcuni fattori di rischio identificati dalla
ricerca:
• Programmi di terza generazione
– Approccio educativo interattivo ed esperienziale e strategie volte a modificare gli
atteggiamenti disfunzionali e i comportamenti non salutari.
Prevenzione dei disturbi dell’alimentazione
Dati da studi controllati e revisioni sistematiche sugli
interventi scolastici
• Programmi di prevenzione universali (diretti a tutti i partecipanti)
– Migliorano le conoscenze dei partecipanti, ma hanno scarsi effetti positivi sugli
atteggiamenti disfunzionali e sui comportamenti non salutari.
• Programmi di prevenzione selettivi (diretti alle persone a rischio
> 15 anni - somministrati da professionisti)
– Producono effetti positivi sia sugli atteggiamenti disfunzionali che sui
comportamenti non salutari (dati preliminari sull’efficacia nel ridurre
l’incidenza)
Non esiste alcuna evidenza che i programmi di prevenzione scolastica
producano effetti dannosi negli studenti
Prevenzione dei disturbi dell’alimentazione
Direzioni future
• Implementare programmi basati sulla ricerca dei fattori di rischio
• Integrare la prevenzione dei disturbi dell’alimentazione con
quella dell’obesità
– Le due condizioni spesso coesistono
– Un solo intervento è più economico di due
– Si evitano messaggi conflittuali e potenziali effetti iatrogeni dei
programmi somministrati separatamente
• Sensibilizzare i medici di medicina generale, i pediatri di libera
scelta, i familiari e gli insegnanti allo scopo di favorire il ricorso
precoce alle cure o agli interventi di prevenzione selettiva
• Creare sportelli di consulenza (anche siti Internet dedicati)
Prevenzione dei disturbi dell’alimentazione:
Direzioni future
• È molto improbabile che semplici e brevi programmi
scolastici di prevenzione siano in grado di produrre una
reale riduzione dell’incidenza e della prevalenza dei
disturbi dell’alimentazione senza azioni finalizzate a
modificare i fattori di rischio socioculturali per tali
disturbi
Passare da modello di prevenzione basato sulla responsabilità personale
verso un modello di salute pubblica
Possibili target degli interventi di salute pubblica
• Ambiente “tossico” che promuove l’assunzione di cibo
in eccesso e i comportamenti sedentari
• Industria della dieta
• Industria della moda e della pubblicità
È auspicabile una stretta collaborazione degli operatori della
salute con i politici, le industrie alimentari, i media e l’industria
della moda.
4. Conclusioni e raccomandazioni
Luoghi di cura e percorsi assistenziali
•La natura complessa dei disturbi dell’alimentazione mette in luce
– I limiti dell’organizzazione rigida dell’assistenza
– Le difficoltà legate all’organizzazione delle équipe assistenziali
– L’urgenza di promuovere specifici programmi di formazione per
disseminare le psicoterapie basate sull’evidenza
– La carente organizzazione di una rete di centri di riferimento
È auspicabile che queste difficoltà siano superate in sede di
programmazione sanitaria, al fine di consentire un’efficace presa in carico
interdisciplinare e multidimensionale dei pazienti
Le raccomandazioni della
Consensus Conference del 2012
• Il percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo dei
pazienti con disturbi dell’alimentazione dovrebbe
sempre includere sia gli aspetti psichiatrici e psicologici,
sia quelli nutrizionali e fisici, sia quelli socioambientali,
sebbene in misura diversa per le specifiche diagnosi, i
diversi decorsi, la gravità e complessità del quadro e le
diverse fasi del percorso.
4. Conclusioni e raccomandazioni (cont.)
Prevenzione
• I futuri programmi dovrebbero
– Affrontare i fattori di rischio evidenziati dalla ricerca
– Integrare la prevenzione dei disturbi dell’alimentazione con quella
dell’obesità
– Concentrare maggiori risorse sui programmi di prevenzione selettiva
– Combinare l’intervento educativo-preventivo sull’individuo con interventi
di salute pubblica finalizzati a ridurre i fattori di rischio ambientali
•
•
•
Pubblicità dell’industria della dieta
Promozione dell’ideale di magrezza estrema da parte dell’industria della dieta
Ambiente che promuove uno stile di vita non salutare