Si concorda e si autorizza:

DOMANDA DI AMMISSIONE
ai corsi di attività motoria anno 2016/2017
per bambine/i e ragazze/i TESSERATI (per i NON tesserati prova di due allenamenti)
Nome_____________________________ Cognome_____________________________________
Categoria FIDAL_________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________________
C.a.p.________________ Comune Residenza___________________________________________
Recapito Tel._____________________E-mail_________________________@_______________
Data di Nascita_____/____/__________ Luogo di nascita_________________________________
Cittadinanza_____________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Nome Cognome Genitore (Solo per i Minori)___________________________________________
Tutela delle persone e di altri soggetti sul trattamento dei dati personali –art. 13 lettera e) Legge
30.06.03 n. 196.
Si dichiara che i dati acquisiti con la presente domanda, saranno conservati presso l’A.s.D. Società
Atletica Valchiese e verranno utilizzati solo per finalità proprie dell’Associazione.
Si richiamano i diritti delle persone e di altri soggetti, contenuti nell’art. 7 della legge medesima.
La società si esonera da ogni responsabilità al di fuori dell’orario dell’attività motoria.
Si concorda e si autorizza:
Data______________________Firma_________________________________________________
(Del Genitore in caso di minori)
Il corso verrà svolto due volte la settimana a partire dai primi di ottobre 2016 fino a fine
marzo 2017 (escluso il periodo natalizio dal 24 dicembre al 06 gennaio) nella Palestra di Ponte
Caffaro il martedì dalle 17.30 alle 18.30 e il venerdì dalle 18.00 alle 19.00 e a Lodrone il
martedì e giovedì dalle 18.00 alle 19.30.
Per la partecipazione si richiede il versamento della quota di € 50,00 (in caso di più
fratelli/sorelle per il secondo/a la quota si riduce a € 40,00 e dal terzo in poi € 30,00) .