delta italia club unicredit spresiano iban – it 76 o

DELTA ITALIA CLUB
Via Fornasette, 19
31027 Spresiano (TV)
Cell 3662702838
P.Iva. 04241450263
Fax 0422 724151
email: [email protected]
sito: www.deltaclubitalia.it
Il sottoscritto :
COGNOME/NOME ………………………………………………………………………………….
INDIRIZZO …………………………………………………………………………………………..
CAP ………… CITTA’ ………………………………………………… PROV. ………………..
TEL. 1 ....................................... TEL. 2 ........................................ FAX .........................................
E-MAIL. ………………………………………………………………………………………………
DATA DI NASCITA ………………………………… C.F. ……………………………………….
Modelli posseduti :
HF 4WD
HF INTEGRALE
HF INTEGRALE EVOLUZIONE 1
8V
HF INTEGRALE EVOLUZIONE 2
HF INTEGRALE 16V
HF INTEGRALE SERIE LIMITATA
………………………………………
ANNO ………… TARGA ……………………..
ANNO ………… TARGA ……………………..
LANCIA S4
LANCIA 037
COLORE ………………………………
COLORE ………………………………
LANCIA STRATOS
ANNO ………… TARGA ……………………..
COLORE ………………………………
Fa domanda di ammissione al D.I.C. in qualità di Socio onorario
A tale scopo allega al presente modulo la fotocopia della ricevuta di versamento di € 50,00
La quota associativa va versata sul seguente conto causale: iscrizione Delta Club Italia
UNICREDIT SPRESIANO IBAN – IT 76 O 02008 62110 000102872728
Firma del richiedente ………………………………..
Con la presente si autorizza il trattamento dei dati personali in base alla legge 675/96
Firma del richiedente ………………………………..