Caso clinico: un autista alla ricerca “indolore” del compenso
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Caso clinico: un autista alla ricerca “indolore” del compenso
MeDia 2014;14:96-98 96 Tutto diaBETE Caso clinico: un autista alla ricerca “indolore” del compenso metabolico Step 1 Arnaldo è un autista di autobus granturismo, 57enne, diabetico di tipo 2 da 15 anni, iperteso, obeso. Per il suo lavoro che lo costringe a lunghi viaggi in giro per l’Italia, non ha la possibilità di seguire uno schema dietetico adeguato e si dibatte tra il timore di eventi ipoglicemici che lo porta ad assunzioni irregolari e saltuarie dei farmaci, e interventi dietetici altrettanto inappropriati, con l’ovvia consequenzialità di uno compenso metabolico precario. L’ultimo controllo eseguito presso il medico curante ha evidenziato un BMI di 32,5 con PA 160/90 e con il seguente assetto metabolico: HbA1c 8,5%; glicemia a digiuno 178 mg/dl, postprandiale 295 mg/dl, trigliceridemia 250 mg/ dl, colesterolo totale 246 mg/dl, colesterolo HDL 30 mg/dl, colesterolo LDL 166 mg/dl. Non sono presenti complicanze microangiopatiche (fondo dell’occhio negativo; microalbuminuria negativa) né macroangiopatiche (ecodoppler TSA, ECG a riposo e da sforzo negativi). La terapia fino a ora seguita consiste in associazione glibenclamide 5 mg + metformina 500 mg prescritta per tre volte al giorno, ma assunta irregolarmente, in relazione ai pasti altrettanto irregolari sia qualitativamente che quantitativamente, integrata da ramipril 10 mg, sinvastatina 20 mg e aspirina 100 mg. Bonaventura Cretella Direttore U.O. di Geriatria, Servizio di Diabetologia, Ospedale di Crotone Domanda 1: quali sono le problematiche di maggiore impatto in questo paziente? Le problematiche che ruotano intorno ad Arnaldo sono riconducibili, da una parte, a un non ottimale compenso metabolico che costituisce importante fattore di rischio per le complicanze macrovasali e, dall’altra, dalla necessità di evitare incidenti ipoglicemici, specie in relazione alle mansioni di autista. Il circolo vizioso del precario compenso metabolico è sostenuto sia dalla ridotta compliance alimentare e farmacologica che da alcuni aspetti fisiopatologici discutibili che hanno portato alla prescrizione degli agenti ipoglicemizzanti orali (solfaniluree) prescritti e che vanno rivisti. Non è infatti condivisibile che un soggetto obeso nel quale un evento ipoglicemico può costituire un evento drammatico per sé e per gli altri assuma farmaci segretagoghi e, tra questi, la glibenclamide che è la molecola a maggiore rischio di ipoglicemia. Domanda 2: alla luce di queste considerazioni quali si ritiene siano i target di HbA1c da perseguire? I parametri per l’inquadramento del paziente con diabete tipo 2 (Fig. 1) prevedono per un soggetto adulto di età compresa tra i 45 e i 70 anni, in assenza di complicanze macrovasali, un target di HbA1c ≤ 6,5% (48 mmol/mol). Nel caso di specie ci troviamo di fronte ad un soggetto che svolge una attività lavorativa in cui esiste il pericolo reale di non improbabili crisi ipoglicemiche che si potrebbero presentare nel perseguimento di un target di HbA1c così ambizioso, per cui appare sicuramente più realistico e rassicurante porsi come obiettivo il raggiungimento di una HbA1c > 6,5% (48 mmol/mol) e ≤ 7% (53 mmol/mol). Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche Corrispondenza BONAVENTURA CRETELLA dottcretella@inwind,it tutto diabete 97 Giovane adulta < 45 Età (anni) Presenza di malattie/complicanze macrovascolari Target HbA1c** mmol/ml (%) NO Adulta ≥ 45 e < 70 Sì < 48 (< 6,5) Anziana ≥ 70* NO Sì NO Sì ≤ 48 (≤ 6,5) > 48 e ≤ 53 (> 6,5 e ≤ 7) ≤ 53 (≤ 7) > 53 e ≤ 64 (> 7 e ≤ 8) Valutare (alla presentazione e nel tempo) il filtrate glomerulare, il possibile rischio di ipoglicemie (particolare cautela nell’impiego di sulfoniluree e glinidi), l’assetto nutrizionale, la presenza di comorbilità e fragilità. ** I valori target di HbA1c proposti sono da intendersi come obiettivi da perseguire in sicurezza, limitando il rischio di ipoglicemia. * Figura 1. Parametri per l’inquadramento/caratterizzazione del paziente con diabete tipo 2. Domanda 3: come pensiamo di dovere modificare lo schema terapeutico fino a ora seguito? SID e AMD nella “Personalizzazione della terapia del Diabete tipo 2”, all’algoritmo D in presenza di rischio professionale correlato a possibili ipoglicemie con HbA1c tra 6,5 e < 9% (48-75 mmol/ mol), prevedono al secondo step, dopo il fallimento della terapia metforminica e l’intensificazione degli interventi sullo stile di vita, il ricorso alternativo al pioglitazone o agli inibitori dei DPP4 o agli agonisti del GLP1 (Fig. 2). Nel caso riportato, l’uso dell’analogo del GLP1 può risultare una valida alternativa alla terapia fino a ora seguita. Tale scelta terapeutica nasce infatti dalla necessità di adeguare la terapia ipoglicemizzante non solo al fenotipo del paziente (obeso, iperteso, scompensato metabolicamente) ma anche alle problematiche che possono insorgere, in un soggetto con un lavoro impegnativo, con l’assunzione di sulfaniluree che possono dare problemi di ipoglicemia severa, sicuramente pericolosa per sé e per altre persone. La disponibilità da qualche anno degli analoghi del GLP-1 ci permette di trattare in maniera più fisiologica i casi di scompenso metabolico in pazienti obesi con buona riserva pancreatica, senza importanti effetti collaterali e con significativi effetti positivi su altri fattori di rischio cardiovascolari come l’ipertensione e la dislipidemia Domanda 4: tra gli agonisti del GLP-1 quale scegliamo? Allo stato, disponiamo di tre molecole: l’exenatide, la liraglutide e la lixisenatide, la prima delle quali da praticare in 2 sommini- B. Cretella strazioni giornaliere, le altre due in un’unica somministrazione giornaliera. Da non più di tre mesi , disponiamo di una nuova formulazione ritardata di exenatide (exenatide LAR, Long Acting Release) in cui il principio attivo è stato incapsulato in una matrice di microspore polimerizzate biodegradabile (D,L-lactide-Co-gluycolide), ottenendo così una preparazione che viene rilasciata in modo graduale e continuato. In questa formulazione esiste una indubbia comodità d’uso per il paziente che deve somministrare il farmaco una volta la settimana, con miglioramento del controllo metabolico in termini di riduzione dell’HBA1c (-1,7 %) con una minore incidenza di effetti collaterali gastrointestinali mantenendo tutti gli effetti “pleiotropici” degli altri analoghi del GLP-1 su peso corporeo, pressione arteriosa e assetto lipidico. L’uso della formulazione LAR d ell’exenatide permette quindi al nostro paziente di essere “svincolato” da somministrazioni cadenzate giornaliere, obbligandolo soltanto all’assunzione quotidiana della metformina. Step 2 Lo schema terapeutico viene quindi così modificato: • intensificazione delle norme igienico-dietetiche; • intensificazione dell’automonitoraggio glicemico strutturato in relazione all’assunzione dei pasti e dell’attività lavorativa; • metformina 850 mg ai tre pasti principali; • exenatide LAR: 1 fiala da 2 mg sottocute 1 volta la settimana. tutto diabete 98 SMBG - secondo le raccomandazioni delle linee guida IDF e con scelta di schema a discrezione del medico + valutazione peso/BMI Mancato raggiungimento dei valori target di controllo glicemico CONNOTAZIONE dell’iperglicemia Iperglicemia prevalentemente a digiuno Iperglicemia prevalentemente post-prandiale Iperglicemia prevalentemente a digiuno e post-prandiale Proseguire e rinforzare intervento su stile di vita + metformina Speciale attenzione e sensibilizzazione al monitoraggio di eventuali episodi ipoglicemici + Pioglitazone + + Inibitori DPP-4 o analoghi GLP-1 o acarbosio oppure Inibitori DPP-4 o analoghi GLP-1 Figura 2. Algoritmo in presenza di rischio professionale correlato a possibili ipoglicemie. Domanda 5: agli indubbi vantaggi di compliance del paziente corrispondono risultati altrettanto soddisfacenti sul versante del compenso metabolico? A distanza di 60 giorni Arnaldo presenta il seguente assetto metabolico: HbA1c 7,6%; glicemia a digiuno 128 mg/dl, postprandiale 155 mg/dl, trigliceridemia 180 mg/dl, colesterolo totale 195 mg/ dl, colesterolo HDL 31 mg/dl, colesterolo LDL 128 mg/dl. La pressione arteriosa è di 145/85 e il BMI è sceso a 30,7. Bibliografia di riferimento Documento di consenso GdL Terapia Personalizzata AMD. Il Giornale di AMD 2011;14:35-45. Malone J, Tranteman M, Wilhelerem K, et al. Exenatide once weekly for the treatment of type 2 diabetes. Expert opinion Investig drugs 2009;18:359-67. Ridge T, Moretto T, Macconell L, et al. Comparison of safety and tolerability with continous (exenatide once weekly) or intermittent (exenatide twice daily) GLP-1 receptor agonist in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2012;14:1097-103. Caso clinico: un autista alla ricerca “indolore” del compenso metabolico