Elettromiografia con ago concentrico del piano perineale
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Elettromiografia con ago concentrico del piano perineale
Elettromiografia con ago concentrico del piano perineale L’esame elettromiografico della muscolatura del pavimento pelvico va eseguito: - a vescica ed ampolla rettale vuota - con il paziente posizionato sul lettino in decubito laterale a ginocchia flesse oppure in posizione litotomica. - con un ago elettrodo concentrico di lunghezza 37 mm nel caso si debbano studiare unicamente i muscoli più superficiali, sfintere esterno dell’ano e bulbocavernoso, con ago di lunghezza almeno 40 mm nel caso sia necessario lo studio anche di muscoli più profondi come il muscolo elevatore dell’ano. - con l’elettrodo di terra solitamente posto a livello della coscia. Reperi elettromiografici Muscolo sfintere esterno dell’ano (EAS) Vi sono due principali tecniche di approccio al muscolo, ugualmente valide: - Inserzione dell’ago 1 cm lateralmente all’orfizio anale, nei quattro differenti quadranti del muscolo, perpendicolarmente alla cute, per una profondità di 3-6 mm per la parte superficiale, con angolo di inserzione di 30° rispetto all’asse corporea, per una profondità di 15-25 mm per la parte più profonda (Podnar 2000). - Inserzione l’ago elettrodo parallelamente al canale anale in posizione ad ore 3 e 9 e studio con piccoli spostamenti dell’ago dei quattro differenti quadranti del muscolo (Gregory 2005). Si ricorda che ai fini della pratica clinica il muscolo sfintere esterno dell’ano viene considerato, nonostante le differenze istologiche funzionali ed elettromiografiche, un’entità unica dal punto di vista EMG. Muscolo elevatore dell’ano - Accesso transvaginale (m. pubococcigeo): paziente in posizione supina, si identifica la spina ischiatica mediante palpazione transvaginale, l’ago viene inserito in due differenti punti, vicino all’inserzione del muscolo sulla spina ischiatica ed un cm più medialmente. - Accesso transcutaneo (m. puborettale): inserzione dell’ago 1 cm lateralmente all’orifizio anale, parallelamente al canale anale, per una profondità di almeno 4 cm. L’ingresso nel muscolo puborettale è preceduto, una volta attraversato il muscolo sfintere esterno dell’ano, da un’area priva di segnale mioelettrico. È auspicabile l’utilizzo della metodica con approccio transrettale, dal momento che è applicabile ad entrambi i sessi, è meno invasiva e quindi più tollerabile. Muscolo bulbocavernoso - Nell’uomo viene palpato il bulbo del pene e l’ago inserito nel muscolo bulbocavernoso che giace superficialmente ad esso, ad 1-2 cm dalla linea mediana fno alla comparsa dell’attivià inserzionale. - Nella donna il muscolo cavernoso viene individuato tramite la palpazione del bulbo del vestibolo vaginale e l’ago elettrodo inserito nel muscolo che giace superficialmente ad esso. Muscolo trasverso del perineo Non vi sono dati presenti in letteratura circa le modalità di repere di tale muscolo in entrambi i sessi e l’utilità dello studio elettromiografico. Tono di base Non sono presenti in letteratura indicazioni per distinguere la presenza di eventuale attività spontanea dal tono di base. Può essere d’aiuto tuttavia una lieve contrazione volontaria del muscolo in esame: in tal caso se le UM incrementano la frequenza di scarica (lieve incremento dell’attività tonica di base) si può concludere per l’assenza di attività spontanea. Muscolo sfintere esterno dell’ano - Inizio della valutazione dopo almeno un minuto di rilassamento in seguito all’inserzione dell’ago. - Le UM “toniche” scaricano a frequenze più basse e regolari con range 2.5-9.4 Hz (media ± 2SD: 3.5 ± 1.8 Hz), rispetto a quelle attivate in maniera volontaria o riflessa. - La parte profonda del muscolo ha una quantità di UM attive minore rispetto alla parte più superficiale. All’atto pratico la valutazione del tono di base può essere considerata normale se si riscontrano nella parte superficiale dello sfintere anale almeno 6 unità motorie attive distribuite in tre dei quattro quadranti muscolari esaminati e, nella parte profonda dello sfintere almeno 3 unità attive distribuite in due dei quattro quadranti esaminati. Muscolo elevatore dell’ano e bulbocavernoso Non emerge l’utilità dell’analisi del tono di base di questi muscoli, dal momento che nel primo l’attività tonica è presente in molti ma non in tutti i siti di registrazione, mentre non è mai osservata nel secondo. Studio dell’EMG quantitativo (parametri dei MUAPs) Muscolo sfintere esterno dell’ano Si campionano con tecnica multi-MUP dalla parte superficiale e profonda del muscolo un totale di 20 MUP per lato, a riposo e in condizione di lieve attivazione. I dati presenti in letteratura circa i MUP del EAS sono forniti da due gruppi di autori differenti, è metodologicamente più accurata la normativa fornita dal lavoro di Piqueras del Rey che stratifica i dati per età, ma all’atto pratico è possibile utilizzare anche la normativa di Podnar del 2002, che non si discosta significativamente dalla precedente per i pazienti con età superiore ai 55 anni. Sulla base di queste considerazioni è possibile considerare come normali i seguenti valori medi e individuali di durata (in msec) dei MUP del muscolo sfintere esterno dell’ano: Età < 1 anno* media ± DS minimo massimo 3,71 4,16 4,04 5,69 3,2 7,8 3,94 ± 0,29 >1 anni < 55* >55 anni** range MUP individuale range MUP medio 5.5 ± 1.1 minimo massimo 1,6 13,8 * Piqueras del Rey, 2002 ** Podnar, 2002 Muscolo elevatore dell’ano I dati di normativa dei parametri dei MUP del muscolo elevatore dell’ano sono proposti nel lavoro di Weidner del 2000, e sono stati raccolti con l’approccio transvaginale, a riposo. Di seguito i risultati rilevanti: media ± DS Durata (msec) 10,40 ± 2,2 Ampiezza (mV) 0,48 ± 0,2 MUP Polifasici (%) 29,8 ± 17,7 Non sono presenti in letteratura dati normativi relativi a MUP campionati con approccio transrettale. Per una valutazione qualitativa tuttavia si ricorda che al confronto con i dati relativi al muscolo EAS emerge che ampiezza, area ed il rapporto ampiezza/area sono maggiori nel muscolo elevatore dell’ano, che presenta anche una maggior complessità dei MUP (durata, numero di turns, percentuale di MUP polifasici) anche se non vi sono differenze nei valori medi del numero di fasi. REFERTO ed INTERPRETAZIONE - Descrizione qualitativa delle caratteristiche di unità motorie dei muscoli esaminati, dell’attività inserzionale, del tono di base dell’eventuale presenza di attività spontanea e del reclutamento. - Riportare i dati dell’analisi quantitativa del eventualmente del muscolo elevatore dell’ano. muscolo sfintere dell’ano ed Muscolo Sfintere Esterno dell’ano Tono muscolare Destra Sinistra N/P N/P # MUP Durata media (msec) % polifasici (#) N: normale P: patologico Muscolo Elevatore dell’ano MUP Destra Sinistra # Durata media (msec) % polifasici (#) In tale maniera si possono fornire indicazioni circa: - attività tonica di base (normale, patologica) del muscolo EAS. Segni di sofferenza neurogena cronica/acuta della muscolatura del pavimento pelvico, con possibilità di identificare eventuali sedi di lesione in relazione ai presupposti anatomici (neuropatia, plessopatia, radicolopatia). Per ulteriori approfondimenti e riferimenti bibliografici EMG e IP.