Panipopituitarismo da metastasi ipofisarie di carcinoma mammario

Casistica clinica
Vol. 98, N. 2, Febbraio 2007
Pagg. 87-89
Panipopituitarismo da metastasi ipofisarie di carcinoma mammario
Giorgio Bertola1, Salvatore Giambona1, Gianni Balza2, Alessandro Oriani1,
Claudiano Sironi1, Giovanna Calabrese3, Enrico Colombo1
Riassunto. Le metastasi sono una causa poco comune di ipopituitarismo, da considerare in particolar modo nei pazienti con una storia di neoplasia disseminata, specialmente
di origine mammaria o polmonare. Possono talora indirizzare correttamete nella diagnosi differenziale la concomitante presenza di diabete insipido, dovuto al prevalente coinvolgimento del lobo posteriore, ed alcuni aspetti neuroradiologici. Descriviamo il caso di
una donna di 58 anni, affetta da carcinoma mammario in fase avanzata che sviluppò un
diabete insipido ed un ipopituitarismo anteriore. La risonanza magnetica nucleare evidenziò lesioni metastatiche diffuse all’encefalo, con ispessimento del peduncolo ipofisario,
perdita dell’ipersegnale dell’ipofisi posteriore ed incremento volumetrico dell’adenoipofisi, caratterizzata da un enhancement disomogeneo. Fu intrapresa una terapia sostitutiva ormonale, ma la paziente morì cinque mesi più tardi, per progressione della malattia
neoplastica.
Parole chiave. Crcinoma mammaria, diabete insipido, ipopituitarismo, metastasi ipofisarie.
Summary. Panhypopituitarism from pituitary metastases of breast cancer.
Metastases to the pituitary gland are uncommon causes of hypopituitarism, to be particularly considered in patients affected with disseminated cancers, arising in the breast
or in the lung. Differential diagnosis could be correctly addressed by the concomitant
presence of diabetes insipidus, due to the prominent involvement of the posterior lobe,
and by some neuroradiological findings. We report the case of a 58 yr-old woman, suffering from advanced breast cancer, who developed diabetes insipidus and anterior hypopituitarism. Magnetic resonance images showed diffuse encephalic metastatic lesions, with
a thickened pituitary stalk, loss of high signal intensity of posterior lobe and a mildly enlarged and inhomogeneously enhanced adenohypophysis. Substitutive hormonal therapy
was started, but the patient died five months later due to the progression of the neoplastic disease.
Key words. Breast cancer, diabetes insipidus, hypopituitarism, pituitary metastases.
Introduzione
Descrizione del caso
L’ipofisi è raramente sede di metastasi tumorali (1% delle masse pituitariche operate; 5,1% dei
reperti autoptici in pazienti affetti da neoplasie
maligne)1. Nel 39,7% dei casi, il tumore primitivo
è di origine mammaria e nel 23,7% polmonare1.
Solo il 2,5-18,2% delle metastasi ipofisarie è sintomatico1. La manifestazione endocrinologica
più comune (45,2%) è il diabete insipido; più
rari risultano l’ipopituitarismo anteriore (IPA)
(23,6%) e l’iperprolattinemia da deconnessione
(6,3%)2,3. Si tratta in genere di pazienti affetti da
neoplasie in fase avanzata, che presentano metastasi anche in altri distretti.
Descriviamo il caso di una donna di 58 anni operata 12
anni prima di carcinoma duttale infiltrante della mammella destra, con metastasi ossee diffuse. La paziente lamentava profonda astenia e poliuria (4,5-8 l/die). Qualche
mese prima era stata ricoverata in ambiente neurologico,
per stato confusionale, secondario a severa ipernatriemia,
la cui eziologia non era stata appurata. In tabella 1 sono
indicati i principali esami di laboratorio effettuati. L’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene non fu indagato, in quanto la paziente si trovava da tempo in terapia con desametasone, su
indicazione oncologica. La RMN evidenziava almeno quattro localizzazioni metastatiche cerebrali ed una cerebellare, isointense alla corteccia in tutte le sequenze e dotate di
scarso edema periferico; le lesioni erano caratterizzate da
intensa captazione del mezzo di contrasto.
1Divisione di Medicina II, Ospedale G. Salvini , Garbagnate Milanese; 2Divisione di Medicina I, Ospedale A. Manzoni, Lecco; 3Servizio di Radiologia, Ospedale G. Salvini, Garbagnate Milanese.
Pervenuto il 25 luglio 2006.
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Recenti Progressi in Medicina, 98, 2, 2007
Tabella 1. - Elenco dei principali esami di laboratorio effettuati nel caso presentato.
Parametro
Valore riscontrato
Valori di riferimento
VES
45 mm/h
<15 mm/h
AST
29 U/l
10-35 U/l
ALT
40 U/l
9-36 U/l
10,77 µmol/l
5,1-17,1 µmol/l
3,1 mmol/l
3,3-6,1 mmol/l
Creatinina
96,35 µmol/l
44,2-88,4 µmol/l
Sodio plasmatico
140 mmol/l
135-150 mmol/l
Potassio plasmatico
3,2 mmol/l
3,5-5,5 mmol/l
Cloro plasmatico
108 mmol/l
93-111 mmol/l
Albuminemia
32,3 g/l
35-55 g/l
Hb
109 g/l
120-160 g/l
93 fl
83-97 fl
4,6 × 10 9/l
4,5-11 × 10 9/l
Granulociti neutrofili
2,576 × 10 9/l
1,8-7,7 × 10 9/l
Linfociti
1,637 × 10 9/l
1-4,8 × 10 9/l
Bilirubina
Glicemia
VCM
Globuli bianchi
Monociti
0,349 × 10 9/l
0-0,8 × 10 9/l
Granulociti eosinofili
0,0184 × 10 9/l
0-0,45 × 10 9/l
Granulociti basofili
0,0092 × 10 9/l
0-0,20 × 10 9/l
Osmolarità plasmatica
314 mOsm/l
285-295 mOsm/l
Osmolarità urinaria
144 mOsm/l
60-1200 mOsm/l
Ormone somatotropo (GH)
0,01 µg/l
0,01-14,7 µg/l
Somatomedina C (IGF1)
15,5 µg/l
71-290 µg/l
Ormone follicolostimolante (FSH)
0,2 U/l
21,7-153 U/l
Ormone luteinizzante (LH)
0,1 U/l
11,3-39,8 U/l
Ormone tireostimolante (TSH)
0,23 mU/l
0,5-4 mU/l
Tiroxina libera (FT4)
6,45 pmol/l
10,32-24,5 pmol/l
Triiodotironina libera (FT3)
1,54 pmol/l
2,7-6,4 pmol/l
Prolattina (PRL)
53,28 pmol/l
133-1330 pmol/l
Si osservava inoltre un netto ispessimento del peduncolo ipofisario (figura 1 A); l’adenoipofisi era ingrandita, senza alterazioni di segnale nelle sequenze
basali in T1 (figura 1 A), ma disomogenea in T2, per l’alternarsi di aree con diversa intensità di segnale (figura
1 B). Dopo contrasto con gadolinio, si osservava una
captazione irregolare da parte della ghiandola ed una
notevole impregnazione del peduncolo (figura 2 A). Infine, nelle sezioni sagittali pesate in T1, non era riconoscibile la tipica iperintensità della neuroipofisi (figura
2 B). Fu posta diagnosi di diabete insipido (DI) e di ipopituitarismo anteriore da metastasi ipofisarie di neoplasia: si intraprese una terapia sostitutiva con L-tiroxina (100 µg/die) e desmopressina (20 µg/die per via
nasale), in associazione al desametasone, già assunto
precedentemente. Nonostante un miglioramento iniziale, la paziente morì, circa cinque mesi più tardi, per progressione della neoplasia.
Discussione
I tumori complicati da metastasi ipofisarie sono
per lo più gravati da una prognosi severa1,2. L’efficacia di ogni provvedimento di tipo chirurgico, chemioterapico o radiante, in termini di sopravvivenza, risulta controversa1,2.
Non appare oggetto di discussione, invece, l’opportunità di instaurare tempestivamente una terapia sostitutiva ormonale, una volta riconosciuto il
difetto ghiandolare5. Tuttavia, la diagnosi di ipopituitarismo (IP) in pazienti affetti da neoplasie in fase avanzata non è agevole, per l’esistenza di un’ampia sovrapposizione tra il quadro clinico della patologia endocrinologica e di quella oncologica1,3,4,6.
Nell’eventualità in cui le metastasi ipofisarie costituiscano la manifestazione d’esordio della neopla-
G. Bertola et al.: Ipopituitarismo anteriore e posteriore da metastasi ipofisarie di carcinoma mammario
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Figura 1A: RMN, sezione coronale, immagine basale, pesata in T1. L’ipofisi appare globosa, a profilo convesso ed il peduncolo allargato. B:
sezione coronale, T2 pesata. La ghiandola ed il peduncolo risultano disomogenei, per l’alternarsi di aree con diversa intensità di segnale.
Figura 2. A: RMN, sezione coronale, pesata in T1, con gadolinio. Il peduncolo, ispessito, capta in modo vivace il mezzo di contrasto.
La ghiandola ha un enhancement irregolare, limitato ad un cercine periferico e ad un’area circoscritta nella parte superiore in stretto rapporto col peduncolo. B: immagine sagittale basale, T1 pesata. Si evidenzia una ghiandola ingrandita, priva del caratteristico
ipersegnale della neuroipofisi.
sia, la diagnosi appare particolarmente difficoltosa1: essa è per lo più conseguenza di un inatteso riscontro istologico, a seguito di interventi neurochirugici per patologia espansiva ipofisaria.
Sebbene solo l’esame istologico fornisca la certezza diagnostica, vi sono vari criteri clinici e radiologici che possono indirizzare correttamente, là
dove non sussista indicazione ad un’esplorazione
neurochirurgica.
Sono da considerarsi sospetti i casi in cui sia già
nota una neoplasia, soprattutto di origine polmonare o mammaria, dove si sviluppi un DI (presente solo nell’1% degli adenomi ipofisari), eventualmente associato ad ipopituitarismo anteriore1,4,5.
Dal punto di vista radiologico, le caratteristiche
di più comune osservazione alla RMN appaiono l’ispessimento del peduncolo ipofisario, la perdita
dell’ipersegnale dell’ipofisi posteriore, l’aumento
del volume ipofisario, con lesioni isointense nelle
sequenze pesate in T1 e T2, o , al contrario, dotate
di ipersegnale in T2. Sono inoltre indicative di patologia metastatica ipofisaria la presenza di altre
localizzazioni intracraniche e di grossolani fenomeni invasivi delle strutture contigue.
Bibliografia
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Giorgio Bertola
Via Trieste 126,
20020 Cesate (Milano)
E-mail: katia.papini@ tin.it