Sussidio Sanitario QD 3° e 4° livello

B)
Sussidio Sanitario
Socio Banca Popolare
di Vicenza S.C.p.A.
e le Società del Gruppo
Personale Appartenente alla
Categoria dei Quadri
Quadri di 3° e 4°
livello retributivo in servizio
Il Presente Sussidio è da considerarsi parte integrante del Regolamento
Regolamento attuativo dello Statuto
della MBA e soggetto a contributo.
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Indice
Pagina
Sezione 1: Definizioni
3
Sezione 2: Norme generali che regolano il Sussidio
5
Sezione 3: Norme relative a tutte le prestazioni
5
Sezione 4.1: Prestazioni ospedaliere
7
Sezione 4.2: Prestazioni extraospedaliere
11
Sezione 5: Norme relative ai servizi aggiuntivi della Centrale Salute
14
Sezione 6: Modalità di erogazione delle prestazioni
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Sezione 1: Definizioni
Accordo-Quadro: documento contrattuale
sottoscritto tra la MBA ed il Socio (persona
giuridica o Ente) avente ad oggetto
l’erogazione delle prestazioni previste dal
presente Sussidio a favore del Personale
Dipendente del Socio, a fronte di spese
sanitarie per malattia, infortunio e parto
secondo le modalità ed entro i limiti
specificati dall’Accordo-Quadro medesimo e
dal presente Sussidio che ne costituisce parte
integrante e sostanziale.
Cartella Clinica : Documento ufficiale ed atto
pubblico redatto durante il ricovero, diurno o
con pernottamento, contenente: le generalità per esteso, diagnosi anamnesi
patologica prossima e remota, terapie
effettuate, interventi chirurgici eseguiti,
esami e diario clinico.
Cassa: MBA Cassa Mutua (ora innanzi MBA),
con sede Roma (RM) in Via Emanuele
Gianturco, 6 – 00196.
Centro
diagnostico:
ambulatorio
o
poliambulatorio sanitario regolarmente
autorizzato, in base ai requisiti di legge e
delle competenti Autorità, per le indagini
diagnostiche e/o per gli interventi chirurgici
ambulatoriali.
Centrale Salute: gli uffici atti a gestire le
procedure di rimborso e le informazioni
necessarie per l’erogazione del rimborso.
Centro Convenzionato: Istituti di Cura e
Centri Diagnostici Convenzionati con la MBA.
Convalescenza: periodo di tempo successivo
ad un ricovero, prescritto dai medici che
hanno curato l’Assistito, necessario per la
guarigione
clinica,
ovvero
per
la
stabilizzazione dei postumi
permanenti,
durante il quale l’Assistito è costretto al
riposo assoluto presso il proprio domicilio.
Day Hospital: la degenza in istituto di cura
che non comporti il pernottamento,
documentata da cartella clinica, finalizzata
all’erogazione di trattamenti terapeutici e/o
chirurgici.
Difetto fisico o malformazione: alterazione,
mancanza o imperfezione di un organo o di
un apparato, anche di natura congenita.
Evento: il verificarsi del fatto dannoso per il
quale si richiede l’apertura della pratica.
Emergenza: il verificarsi di un evento
improvviso e imprevedibile che necessiti di
una decisione e un intervento urgente.
Gessatura: l’apparecchiatura per l’immobilizzazione di una o più articolazioni,
ottenuta con bende gessate oppure con fasce
rigide
od
apparecchi
ortopedici
immobilizzanti, applicabile e rimuovibile
unicamente da personale medico o
paramedico, limitatamente al trattamento o
riduzione di una frattura radiograficamente
accertata.
Infortunio: l’evento dovuto a causa fortuita,
violenta ed esterna, che provochi lesioni
fisiche obiettivamente constatabili.
Infortunio odontoiatrico: l’evento dovuto a
causa fortuita, violenta ed esterna, che
provochi lesioni fisiche oggettivamente
constatabili all’apparato dentale inteso come
insieme
di
arcate
gengivo-dentarie,
documentato da pronto soccorso (al quale si
sia fatto immediato ricorso).
Insorgenza: epoca in qui ha inizio la malattia,
anche asintomatica e/o non diagnosticata.
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Intervento chirurgico: l’atto medico, con
diretta
finalità
terapeutica,
cruento,
realizzato mediante l’uso di strumenti
chirurgici e/o idonee apparecchiature. Si
considera intervento chirurgico anche la
riduzione incruenta di fratture.
Istituto di cura: ospedale, clinica, casa di cura
o Istituto universitario, regolarmente
autorizzati alla erogazione di prestazioni
sanitarie in base ai requisiti di legge e delle
competenti
Autorità,
all’erogazione
dell’assistenza ospedaliera, anche in regime
di degenza diurna, esclusi gli stabilimenti
termali, le case di convalescenza o di
riabilitazione e di soggiorno, le cliniche aventi
finalità dietologiche ed estetiche, le cliniche
aventi finalità di custodia o educative.
prestazioni
effettuate
dai
Centri
convenzionati in favore dell’Assistito, nei
limiti di quanto previsto dal regolamento del
sussidio.
Quote di spesa a carico dell’Assistito:
importi di spesa effettuati che rimangono a
carico dell’Assistito espressi in percentuale e
in quota fissa.
Ricovero: la degenza comportante pernottamento in istituto di cura, documentata
da cartella clinica, finalizzata all’erogazione di
trattamenti terapeutici o chirurgici. Il day
hospital, le cure ed i trattamenti anche
chirurgici, ambulatoriali, le visite ambulatoriali anche se in Istituto di Cura, non sono
considerati ricovero.
Malattia: ogni alterazione dello stato di
salute non dipendente da infortunio.
Rimborso: la somma dovuta dalla MBA al
Socio Titolare in caso di evento rimborsabile.
Manifestazione: epoca in qui si manifesta la
malattia con sintomi oggettivi, indipendentemente dalla diagnosi della stessa.
Rischio: la probabilità che si verifichi l’evento.
Massimale: la somma complessiva, fino alla
concorrenza della quale la MBA sostiene i
costi delle prestazioni previste dal Sussidio.
Medico: persona legalmente abilitata
all’esercizio della professione medica, e in
particolare alla diagnosi e cura, che esercita
la professione nei limiti della propria
abilitazione.
Pratica: l’insieme di tutti i documenti relativi
all’evento dannoso per il quale è erogato il
Sussidio.
Presa in Carico: documento che la Centrale
Salute, ove previsto, su richiesta dell’Assistito
e dopo valutazione dell’operatività di quanto
previsto dal sussidio richiesto, invia ai Centri
convenzionati, con il quale la MBA si impegna
in nome e per conto dell’Assistito, a pagare le
Socio: la persona giuridica, la persona fisica o
l’Ente regolarmente Iscritta alla MBA, a
seguito di accettazione della domanda di
iscrizione.
Socio Titolare: la persona fisica dipendente in
servizio appartenente alla categoria dei
Quadri direttivi e 3° e 4° livello retributivo
della Banca Popolare di Vicenza S.C.p.A. e
delle Società del Gruppo regolarmente
iscritte alla MBA in qualità di Socio, il cui
interesse è protetto dal Sussidio, residente
stabilmente in Italia, nel territorio della
Repubblica di San Marino, nelle Città del
Vaticano o nell’Unione Europea.
Assistito/Assistiti: la/le persone fisiche i cui
interessi sono protetti dal Sussidio, come da
previsione dell’Art. 2, Sezione 2 “Norme
generali che regolano il Sussidio”.
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Stato patologico: ogni alterazione dello stato
di salute conseguente a malattia od
infortunio.
Sussidio: la prestazione
Regolamento attuativo.
oggetto
possono comportare la perdita totale o
parziale del diritto al pagamento della
somma dovuta dalla MBA in caso di evento
rimborsabile.
del
WinSalute srl: Società incaricata da MBA di
operare come Centrale Salute, ed a
disposizione degli Assistiti, per tutto il corso
di validità del presente Sussidio.
Art. 4 - Massimali
Tutti i massimali menzionati nel presente
Sussidio sono da intendersi per nucleo e per
anno di validità del Sussidio, salvo casi
specifici dove viene espresso diversamente
nelle singole prestazioni.
Sezione 2: Norme Generali che regolano il
Sussidio
Art. 5 - Foro Competente
Foro competente è quello di Roma.
Art. 1 - Persone Iscritte
Le prestazioni garantite dal presente Sussidio
sono prestate in favore del Socio Titolare e
del nucleo famigliare come di seguito
indicato.
Art. 6 - Rinvio alle norme
Per tutto quanto non è qui diversamente
regolato, valgono le norme legislative
italiane, lo Statuto della
MBA ed il
Regolamento applicativo dello Statuto in
vigore.
Art. 2 - Nucleo Familiare
Il Sussidio è valido per il Socio Titolare e per i
suoi famigliari fiscalmente a carico (coniuge e
figli). E’ prevista inoltre l’opportunità per il
Socio Titolare, previo il versamento del
relativo contributo, di iscrivere anche i
famigliari fiscalmente non a carico purché
conviventi (coniuge, figli, convivente more
uxorio e relativi figli), quali interamente
risultanti dallo stato di famiglia del Socio
Titolare. Indicando i nominativi dei propri
famigliari, il Socio Titolare autocertifica il
rispetto dei requisiti degli stessi per
beneficiare degli eventuali Sussidi. E’ altresì
necessario comunicare tempestivamente alla
MBA eventuali modificazioni del nucleo
familiare e/o eventuali sopravvenienze in
corso di validità del Sussidio (cfr. art. 11).
Art. 3 - Dichiarazioni e comunicazioni del
Socio Titolare
Le dichiarazioni inesatte o reticenti, del Socio
Titolare rese al momento della domanda di
ammissione, relative a circostanze che
influiscono sulla valutazione del rischio,
Sezione 3: Norme relative a tutte le
prestazioni (salvo non sia espressamente
derogato)
Art. 7 – Termini di Aspettativa (Carenze)
La decorrenza delle prestazioni indicate nel
presente Sussidio, non prevedono periodi di
carenza.
In caso di accoglimento da parte del CDA di
MBA di domande di inserimento tardive
(presentate fuori dei termini previsti
dall’Accordo-Quadro), le prestazioni decorrono:
-
270 giorni per il parto e per le malattie
dipendenti da gravidanza e puerperio;
tuttavia, limitatamente a dette malattie,
l’assistenza decorre dal trentesimo giorno
successivo
a
quello
di
effetto
dell’assistenza stessa, purché
dalla
documentazione medica risulti che il
concepimento sia avvenuto dopo tale
data;
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-
180 giorni per la cura delle malattie che
siano l’espressione o la conseguenza
diretta di situazioni patologiche insorte
anteriormente alla data di decorrenza del
diritto alle prestazioni.
Art. 8 - Esclusioni
Fatto salvo quanto espressamente derogato
alle singole prestazioni di cui alla sezione 4
artt. 4.1 e 4.2, il Sussidio non è operante per:
- intossicazioni conseguenti ad abuso di
alcolici o ad uso di allucinogeni nonché ad
uso non terapeutico di psicofarmaci o
stupefacenti;
- chirurgia plastica a scopo estetico ad
eccezione di quella concernente neonati
che non abbiano compiuto il terzo anno di
età e di quella a scopo ricostruttivo da
infortunio o conseguente ad intervento
chirurgico oncologico (limitatamente alla
sede anatomica di lesione);
- i ricoveri durante i quali vengono compiuti
solamente accertamenti e/o terapie
fisiche e riabilitative che, per la loro natura
tecnica, possono essere effettuate anche
in ambulatorio;
- i ricoveri causati dalla necessità
dell’Assistito/i di avere assistenza di terzi
per effettuare gli atti elementari della vita
quotidiana nonché i ricoveri di lunga
degenza, intendendo per tali quelli
determinati da condizioni fisiche che non
consentono più la guarigione con
trattamenti medici e che rendono
necessaria la permanenza in Istituto di
cura per interventi di carattere
assistenziale;
- le pratiche mediche finalizzate alla
fecondazione artificiale;
- interventi di cheratotomia refrattiva con
laser ad eccimeri salvo quanto previsto
dall’art. 4.1.1 lett. a), comma V;
- agopuntura (ove prevista) non effettuata
da medico specialista;
- prestazioni fisioterapiche (ove previste)
non effettuate da medico specialista o da
fisioterapista diplomato;
- logopedia non effettuata da medico
specialista o da logopedista diplomato;
- cure dentarie, paradentarie e protesi
dentarie salvo quanto previsto all’art.
4.2.8;
- infortuni sofferti sotto l'influenza di
sostanze stupefacenti o simili, non assunte
a scopo terapeutico;
- conseguenze dirette o indirette di
trasmutazioni del nucleo dell'atomo come
pure
di
radiazioni
provocate
dall'accelerazione artificiale di particelle
atomiche;
- infortuni sofferti in conseguenza di proprie
azioni delittuose.
Art. 9 - Limiti territoriali
Le prestazioni, nei limiti stabiliti dal presente
Sussidio, sono valide in tutto il mondo, salvo
espresse limitazioni previste nelle singole
prestazioni.
In ogni caso, i rimborsi spettanti saranno
erogati in valuta avente corso legale in Italia.
Art. 10 - Durata del Sussidio
Il presente Sussidio ha durata di quattro anni
e decorre dal 1° gennaio 2015. La Banca
Popolare di Vicenza S.C.p.A. si riserva la
facoltà di recedere dall’Accordo-Quadro allo
scadere del primo biennio (31 dicembre
2016).
Art. 11 - Variazioni del nucleo famigliare in
corso di anno: inclusione/esclusione degli
Assistiti
Il Socio Titolare, entro 40 gg. dall’evento,
deve comunicare le variazioni del proprio
stato famigliare alla MBA tramite accesso al
portale web.
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Sezione 4.1: PRESTAZIONI OSPEDALIERE
4.1.1 - RICOVERI CON O SENZA INTERVENTO CHIRURGICO (COMPRESI DAY HOSPITAL E DAY
SURGERY), PARTO CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO ED INTERVENTI AMBULATORIALI
La MBA rimborsa:
a) In caso di intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, in istituto di cura o anche
ambulatoriale od in regime di Day Hospital:
onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante
all'intervento; i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento;
l'assistenza medica ed infermieristica, le cure, gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e
rieducativi, i medicinali, gli esami post intervento durante il ricovero;
rette di degenza;
accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori
fuori dell'istituto di cura nei
130 gg. precedenti il ricovero; esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, cure termali
(escluse le spese alberghiere), effettuate nei 130
130 gg. successivi al termine del ricovero e rese
necessarie dall'intervento chirurgico; trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 180 gg.
successivi al termine del ricovero e resi necessari dall’intervento chirurgico;
la MBA, dedotto lo scoperto previsto, non rimborserà somma maggiore di € 2.200,00 anno/nucleo,
per interventi di chirurgia refrattiva e trattamenti con laser ad eccimeri effettuati in caso di
anisometria superiore o deficit visivo pari o superiore a sei diottrie per ciascun occhio.
b)
-
In caso di ricovero in istituto di cura od in regime di Day Hospital che non comporti intervento
chirurgico:
accertamenti diagnostici, onorari medici per prestazioni specialistiche, cure specialistiche, riguardanti il
periodo di ricovero;
rette di degenza;
accertamenti diagnostici compresi gli onorari medici specialistici effettuati anche al di fuori dell'istituto
di cura nei 130 gg. precedenti il ricovero e nei 120 gg. successivi (solo per spese inerenti terapie
oncologiche) e resi necessari dall'evento che ha causato il ricovero stesso.
c)
In caso di parto fisiologico:
sala parto, accertamenti diagnostici, onorari medici specialistici e di ogni altro soggetto partecipante al
parto, cure specialistiche riguardanti il periodo di ricovero;
rette di degenza;
La MBA, dedotto lo scoperto previsto, non rimborserà somma maggiore di € 2.800,00 per anno/nucleo.
d)
-
Per il neonato:
le spese per gli accertamenti diagnostici, l’assistenza medica ed infermieristica prestati durante il
ricovero, con il massimale di € 1.700,00 anno/nucleo.
e)
-
La MBA rimborsa inoltre, le spese sostenute a fronte di:
vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera, per un accompagnatore dell'Assistito
con il massimale di € 55,00 al dì e con un massimo di 30 gg.;
compensi a squadre di soccorso per trasporto dell’Assistito all'istituto di cura con qualsiasi mezzo
idoneo, immediatamente e strettamente necessario (esclusa
(esclusa l’autovettura), con il massimale di €
2.000,00 anno/nucleo per il trasporto in Italia e di € 3.000,00 anno/nucleo per il trasporto avvenuto
all'estero;
trasporto in Italia e all'estero e ritorno
ritorno in caso di intervento per l'Assistito ed un eventuale
accompagnatore con il massimale di € 1.300,00 per evento.
-
-
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Nei casi di ricovero per il quale l’istituto di cura (non convenzionato con la MBA) richiede il pagamento di un
anticipo, la MBA provvederà a rimborsare all’Assistito che ne faccia domanda le spese sostenute a tale
titolo entro il 50% del limite di assistenza previsto, salvo conguaglio a cure ultimate.
ultimate.
La MBA effettua il rimborso delle prestazioni di cui al precedente art. 4.1.1 lett. a), b) e c) secondo
quanto segue:
•
•
•
nessuna quota di spesa a carico dell’Assistito verrà applicata nel caso
caso in cui le prestazioni relative
al ricovero siano totalmente effettuate in Istituto di Cura convenzionato con la MBA (sia struttura
sanitaria che èquipe medica). Nessuna quota a carico dell’Assistito anche per le prestazioni
antecedenti e successive al ricovero, anche se non effettuate in Istituto convenzionato con la
MBA;
nei casi in cui le prestazioni siano effettuate in Istituti di Cura non convenzionati con la MBA,
resta a carico dell’Assistito la quota del 10%, con un minimo di euro 250,00 ed il massimo di euro
500,00 per evento (compresi gli interventi
interventi chirurgici effettuati in regime di Day Hospital o
ambulatorialmente);
nessuna quota di spesa a carico dell’Assistito per i ricoveri a seguito di grande intervento (così
come da elenco di cui al successivo art. 4.1.4).
4.1.2 DEGENZA SOSTITUTIVA
Se tutte le spese di cui al precedente art. 4.1.1 (relative al solo ricovero) sono state a totale carico del
Servizio Sanitario Nazionale, la MBA corrisponderà un’indennnità per far fronte alle necessità legate al
recupero a seguito della malattia, dell’infortunio
dell’infortunio e del parto, al fine di favorire l'autonomia e la permanenza
a domicilio in dipendenza di tali eventi.
L’indennità sarà pari ad € 130,00 e verrà erogata per ogni giorno di ricovero (intendendo come tale il
periodo del giorno che comprende anche il pernottamento), fino ad un massimo di 300 gg. per
anno/nucleo.
La MBA inoltre corrisponde – nei casi di cui sopra - le spese sostenute per prestazioni effettuate nei giorni
precedenti e successivi il ricovero nonché la “differenza di classe” relativa alle
alle spese di degenza (entrambe
nei limiti previsti al precedente art. 4.1.1) senza applicazione di alcuno scoperto.
4.1.3– MASSIMALE ANNUO DI RIMBORSI EROGABILI
Il massimale annuo erogabile dal Sussidio per il complesso degli eventi indicati alla sezione 4.1 e 4.2 è pari
ad euro 180.000,00 per l’intero nucleo familiare (fermo restando quanto eventualmente previsto dalle
singole prestazioni) elevato ad euro 360.000,00
360.000,00 in caso di grande intervento chirurgico così come da elenco
di cui al seguente art. 4.1.4. Inoltre, qualora nel nucleo assistito sia presente un familiare portatore di
handicap grave ai sensi delle legge 104/1992, ovvero certificato dalla ASL come totalmente inabile a
qualsiasi proficua attività professionale e/o lavorativa, il massimale complessivo
complessivo si intenderà maggiorato
del 20%.
4.1.4 - ELENCO DEI GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
STOMACO-DUODENO
- Resezione gastrica da neoplasie maligne.
- Gastrectomia totale da neoplasie maligne.
- Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica.
- Intervento per fistola gastro-digiuno-colica.
INTESTINO
- Colectomia totale.
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- Resezione ileo-cecale con linfoadenectomia.
RETTO-ANO
- Amputazione del retto per via addomino perineale: in un tempo.
- Idem per via addomino perineale: in più tempi.
- Resezione anteriore retto-colica.
ERNIE
- Intervento iatale con tundoplicatio.
FEGATO E VIE BILIARI
- Resezione epatica.
- Epatico e coledocotomia.
- Papillotomia per via trans-duodenale.
- Interventi per la ricostruzione delle vie biliari.
- Deconnessione azygos-portale per via addominale.
PANCREAS-MILZA
- Interventi di necrosi acuta del pancreas.
- Interventi per cisti e pseudo-cisti:
- enucleazione delle cisti
- marsupializzazione.
- Interventi per fistole pancreatiche.
- Interventi demolitivi sul pancreas:
a) totale o della testa
b) della coda.
- Anastomosi porta-cava, spleno renale, mesenterico-cava.
CHIRURGIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO
- Asportazione di neoplasie endocraniche, di aneurismi o per correzione di altre condizioni patologiche.
- Operazioni endocraniche per ascesso ed ematoma intracranico.
- Interventi per derivazione liquorale diretta ed indiretta.
- Operazione per encefalo-meningocele.
- Talamotomia-pallidotomia ed altri interventi similari.
- Interventi per epilessia focale.
- Interventi endorachidei per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomie ed altre affezioni
meningomidollari.
- Neurotomia retrogasseriana - sezione intracranica di altri nervi.
- Emisferectomia.
- Ernia del disco dorsale per via transtoracica.
SIMPATICO E VAGO
- Interventi associati sul simpatico toracico e sui nervi splacnici.
- Surrenelectomia ed altri interventi sulla capsula surrenale.
CHIRURGIA VASALE
- Interventi per aneurismi dei seguenti vasi arteriosi: carotidi,
carotidi, vertebrale, succlavia, tronco
brachiocefalico, iliache.
- Interventi sulla aorta e sui grossi vasi arteriosi.
CRANIO
(Vedi anche Chirurgia del sistema nervoso centrale e periferico)
- Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali.
FACCIA E BOCCA
- Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitario.
- Interventi demolitivi per tumori maligni della lingua e del pavimento orale con svuotamento della loggia
sottomascellare.
- Asportazione totale della parotide per neoplasie maligne.
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- Resezione parotidea per tumore benigno o misto della parotide con preparazione del nervo facciale.
- Parotidectomia totale con preparazione del nervo facciale
COLLO
- Tiroidectomia totale per neoplasie maligne.
- Timectomia per via cervicale.
- Resezione dell'esofago cervicale.
TORACE
- Resezioni segmentarie e lobectomia.
- Pneumonectomia.
- Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi.
- Interventi per fistole bronchiali-cutanee.
- Pleuropneumonectomia.
- Toracectomia ampia.
- Resezione bronchiale con reimpianto.
- Timectomia per via toracica.
- Toracoplastica totale.
CHIRURGIA TORACICA
- Pericardiectomia parziale o totale.
- Sutura del cuore per ferite.
- Interventi per corpi estranei al cuore.
- Atriosettostomia per trasposizione dei grossi vasi.
- Derivazioni aorto-polmonari - Correzione di coartazione aortica.
- Interventi per fistole artero-venose del polmone.
- Legatura e resezione del dotto di Botallo.
- Operazione per embolia della arteria polmonare.
- Interventi a cuore aperto.
- Bypass aorto-coronarico.
- Commissurotomia (per stenosi mitralica).
ESOFAGO
(Vedi anche otorinolaringoiatria).
- Interventi nell'esofagite, nell'ulcera esofagea e nell'ulcera peptica post-operatoria.
- Operazioni sull'esofago per stenosi benigne o megaesofago.
- Idem per tumori: resezioni parziali basse - alte - totali.
- Esofagoplastica.
- Reintervento per megaesofago.
CHIRURGIA PEDIATRICA
- Cranio bifido con meningocefalocele.
- Idrocefalo ipersecretivo.
- Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia).
- Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogenea e nervosa (simpatoblastoma).
- Atresiacongenita dell'esofago.
- Fistola congenita dell'esofago.
- Torace ad imbuto e torace carenato.
- Ernia diaframmatica.
- Stenosi congenita del piloro.
- Occlusione intestinale del neonato per ileo meconiale: resezione con anastomosi primitiva.
- Atresia dell'ano semplice: abbassamento addomino perineale.
- Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addomino perineale.
- Megauretere:
a) resezione con reimpianto
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b) resezione con sostituzione di ansa intestinale.
- Megacolon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson.
- Nefrectomia per tumore di Wilms.
- Spina bifida: meningocele o mielomeningocele.
ARTICOLAZIONI
- Disarticolazione interscapolo toracica.
- Emipelvectomia.
- Artoplastica delle grandi articolazioni.
- Artoprotesi anca totale (comprensivo di ogni altro intervento preparatorio o concomitante).
UROLOGIA
- Interventi per fistola vescico-rettale.
- Estrofia della vescica e derivazione.
- Cistectomia totale ureterosigmoidostomia.
- Uretero-ileo anastomosi (o colon).
- Nefrotomia bivalve in ipotermia.
- Nefrectomia allargata per tumore.
- Nefro-ureterectomia totale.
- Surrenelectomia.
APPARATO GENITALE MASCHILE
- Orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadenectomia.
GINECOLOGIA
- Pannisterectomia radicale per via addominale per tumore maligno.
OTORINOLARINGOIATRIA
Naso
- Intervento sull'ipofisi per via transfenoidale.
Laringe
- Laringectomia totale.
- Faringolaringectomia.
Oculistica
- Iridocicloterazione da glaucoma.
Orecchio
- Antro-atticotomia.
TRAPIANTI D'ORGANO
Tutti.
Sezione 4.2: PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE
4.2.1 SPESE EXTRAOSPEDALIERE DI ALTA DIAGNOSTICA
La MBA provvede al rimborso delle spese per le seguenti prestazioni extra-ospedaliere di alta diagnostica
strumentale:
•
•
•
•
•
•
•
Agoaspirato
Alcolizzazione
Amniocentesi oltre il 35° anno di età, se prescritta a seguito di sospetta
sospetta malformazione del feto, per
sospetta patologia a carico della gestante o del feto
Angiografia
Angiografia digitale
Arteriografia digitale
Artrografia
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Broncografia
Broncoscopia
Captazione tiroidea
Cardiotac
Chemioterapia
Cisternografia
Cistografia
Cistoscopia
Clisma opaco
Cobaltoterapia
Colangiografia
Colangiografia percutanea
Colecistografia
Colonscopia
Coronarografia
Dialisi
Diagnostica radiologica
DOC
Duodenoscopia
Ecocardiografia
Ecocolordoppler (doppler, ecodoppler e colordoppler)
Ecografia
Elettrocardiografia
Elettroencefalografia
Elettroscopia
Esame citologico
Esofagoscopia
Fluorangiografia retinica
Galattografia
Gastroscopia
Holter
Laserterapia
Linfografia
Mammografia
Mielografia
MOC
Pancolonscopia
PET
Radionefrogramma
Radioterapia
Rectosigmoidocolonscopia
Retinografia
Rettoscopia
Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)
RX esofago
RX tubo digerente
Scintigrafia
SPECT
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•
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•
•
•
Telecuore
Terapie radianti
Tomografia Assiale Computerizzata (TAC)
Uroflussometria
Urografia
Villocentesi oltre il 35° anno di età o per sospetta patologia a carico della gestante o del feto
Le prestazioni non espressamente indicate nel Sussidio non sono rimborsabili.
4.2.2 VISITE SPECIALISTICHE ED ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
La MBA, su prescrizione medica indicante la motivazione clinica, provvede al rimborso per le seguenti
spese:
a) visite mediche specialistiche (con esclusione di quelle odontoiatriche, ortodontiche non conseguenti ad
infortunio);
b) analisi ed esami diagnostici (con l'esclusione di quelli elencati al precedente art. 4.2.1);
c) logopedia a seguito di malattia o infortunio, per il recupero dell’attività di socializzazione volta a
favorire stili di vita attivi, effettuata da medico specialista o logopedista diplomato;
d) terapie, per il recupero dell’attività di socializzazione
socializzazione volta a favorire stili di vita attivi, prescritte da
medico specialista;
e) applicazione di apparecchio gessato o presidio terapeutico similare,
Le prestazioni di cui ai precedenti punti c) e d) sono rimborsabili solo dietro prescrizione medico-specialista
attestante una diagnosi documentata ed accertata.
Le spese sostenute per prestazioni di cui agli artt. 4.2.1 e 4.2.2, effettuate sia in Istituto di Cura
convenzionato con la MBA che non, sono rimborsabili con applicazione di una quota di spesa a carico
dell’Assistito del 20% e con un minimo non rimborsabile di euro 25,00 per ogni pratica relativa allo stesso
ciclo di cura entro i limiti del massimale annuo di cui al successivo punto 4.2.4.
Sono escluse dalle spese rimborsabili previste nel presente articolo, le visite, gli esami e gli accertamenti
diagnostici odontoiatrici e ortodontici (fatto salvo quanto specificato alla precedente lett. a)).
4.2.3 - SPESE RELATIVE A TICKET SANITARI DI ALTA DIAGNOSTICA,
DIAGNOSTICA, VISITE SPECIALISTICHE ED
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
La MBA rimborsa integralmente il costo sostenuto per i ticket sanitari per esami di alta diagnostica, visite
ed accertamenti rimborsabili ai termini del presente Sussidio (precedenti
(precedenti artt. 4.2.1 e 4.2.2), nel limite dei
rispettivi massimali di cui al successivo punto 4.2.4
4.2.4 MASSIMALE ANNUO DI RIMBORSI EROGABILI
Il massimale annuo per il complesso delle prestazioni di cui al precedente art. 4.2.1 è pari ad euro 7.000,00
per annualità e per nucleo familiare. Tale massimale si intenderà maggiorato del 20% qualora nel nucleo
assistito sia presente un familiare portatore di handicap grave ai sensi delle legge 104/1992, ovvero
certificato dalla ASL come totalmente inabile a qualsiasi
qualsiasi proficua attività professionale e/o lavorativa. Il
massimale annuo per il complesso delle prestazioni di cui al precedente art. 4.2.2. è pari ad euro 2.500,00
per annualità e per nucleo familiare.
4.2.5 PROTESI
La MBA provvede al rimborso delle spese per l’acquisto e la riparazione di protesi ortopediche e acustiche
entro il massimale annuo di euro 1.300,00 per nucleo familiare.
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4.2.6 COMFORT
La MBA rimborsa le spese concernenti il comfort o i bisogni non essenziali dell'Assistito, sostenuti in caso di
ricovero con il massimale di euro 45,00 giornalieri per un massimo annuo di 20 gg. per nucleo famigliare.
4.2.7 TRASPORTO DEL DEFUNTO
La MBA provvede al rimborso delle spese sostenute per il trasporto della salma al luogo di sepoltura in
Italia, in caso di morte dell’Assistito a seguito di ricovero in Istituto di Cura all’estero per malattia o
infortunio, con o senza intervento chirurgico. Sono escluse dalle spese rimborsabili previste nel presente
articolo quelle relative alle cerimonie funebri e all’inumazione.
Le spese sostenute sono rimborsabili entro il massimale annuo di euro 1.800,00 per nucleo familiare.
4.2.8 LENTI ED OCCHIALI
La MBA provvede al rimborso delle spese sostenute per l’acquisto della montatura, delle lenti e/o lenti a
contatto a seguito di modifica del visus o per prima prescrizione (entrambe certificate da medico specialista
od optometrista), entro il massimale annuo di euro 600,00 per nucleo familiare e di euro 200,00 per
Assistito.
Le spese sostenute sono rimborsabili con applicazione di una quota di spesa a carico dell’Assistito di euro
25,00 per ciascuna fornitura.
4.2.9 CURE DENTARIE
La MBA provvede, entro il massimale annuo di euro 1.000,00 per nucleo familiare, al rimborso delle spese
sostenute per:
• acquisto e ribasamento di protesi odontoiatriche;
• cure odontoiatriche;
• cure ortodontiche.
Le spese sostenute sono rimborsabili con applicazione di una quota di spesa a carico dell’Assistito del 30% e
con un minimo non rimborsabile di euro 50,00 per ogni pratica.
4.2.10 CURE DENTARIE DA INFORTUNIO
La MBA provvede, entro il massimale annuo di euro 2.000,00 per nucleo familiare, al rimborso delle spese
sostenute per cure dentarie e paradentarie, effettuate in ambulatorio, rese necessarie da infortunio
(documentato da verbale di pronto soccorso ospedaliero al quale si sia fatto immediato ricorso).
4.2.11 CURE ONCOLOGICHE
La MBA provvede, entro il massimale annuo di euro 12.000,00
12.000,00 per nucleo familiare, al rimborso delle spese
sostenute per:
• assistenza infermieristica domiciliare;
• chemioterapia;
• terapie radianti;
• visite specialistiche.
Le spese sostenute (qualora già previste ai precedenti artt. 4.2.1 e 4.2.2) verranno rimborsate in primo
luogo a valere sul massimale di cui al presente art. 4.2.11 ovvero, in caso di esaurimento dello stesso, a
valere su quelli indicati agli artt. 4.2.1 e 4.2.2.
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SEZIONE 5: NORME RELATIVE AI SERVIZI AGGIUNTIVI DELLA CENTRALE SALUTE
5.1 - ASSISTENZA IN EMERGENZA H24
L’Assistito ha diritto ad usufruire di servizi di assistenza in emergenza H24, erogati dalla Compagnia ERV
Europäische Reiseversicherung AG (di seguito “ERV”) con sede legale in Germania, Rosenheimer Strasse
116, 81669 München e soRo il controllo dell’autorità di controllo tedesca BAFIN.
Sede Secondaria in Italia: Rappresentanza Generale per l’Italia Via G. Washington 70, 20146 Milano; Sito
Internet: www.erv-italia.it; E-mail: [email protected]. Iscrizione al Registro delle Imprese di Milano con n.
iscrizione, codice fiscale e ParUta IVA 05856020960; REA 1854153. Autorizzazione all’esercizio dell’aWvità̀
assicurativa in Italia in regime di stabilimento ai sensi dell’art. 23 del D.lgs. 7/9/2005 n. 209, (comunicazione
ISVAP in data 27/9/2007, n. 5832), e iscrizione nell’Albo delle Imprese istituito presso l’ISVAP al n. I.00071.
5.1.2. - PRESTAZIONI EROGATE PER L’ASSISTENZA IN EMERGENZA
NOTA BENE: Ad eccezione di quanto previsto per le prestazioni incluse nei “Servizi InformaUvi”, ciascuna
delle altre prestazioni di Assistenza è fornita non più̀ di tre volte per annualità̀ per Assistito, salvo eventuale
diversa indicazione per le singole prestazioni.
5.1.3. - INFORMAZIONI SU STRUTTURE E SERVIZI SANITARI
La banca dati della rete di strutture sanitarie in rapporto di convenzione con la Centrale Operativa, in tutta
Italia e all’estero, è a disposizione dell'Assistito 24 ore su 24, 365 giorni all’anno per ogni tipo di
informazione sanitaria: singole strutture convenzionate e loro ubicazione, prestazioni specialistiche, esami
diagnostici, ricoveri ed onorari.
5.1.4. - CONSULENZA MEDICA TELEFONICA
La Centrale Operativa mette a disposizione, 24 ore su 24, il proprio servizio di guardia medica per qualsiasi
informazione o suggerimento di carattere medico sanitario di carattere generale. I medici di guardia non
possono in alcun caso fornire diagnosi o prescrizioni.
5.1.5. - INVIO DI UN MEDICO AL DOMICILIO
Qualora l'Assistito necessiti di un medico presso la propria abitazione, durante le ore notturne o nei giorni
festivi, e non riesca a reperire il suo medico curante, la Centrale Operativa provvede, dopo che il proprio
medico di guardia ne ha accertata la necessità tramite un primo contaRo telefonico, ad inviare
gratuitamente uno dei propri medici convenzionati.
In caso di irreperibilità̀ immediata del medico e qualora le circostanze lo rendano
rendano necessario, la Centrale
Operativa organizza, tenendo a proprio carico i relativi costi, il trasferimento dell'Assistito con ambulanza
ad un pronto soccorso. Validità̀ territoriale: Italia.
5.1.6. - INVIO AMBULANZA (VALIDITA’ TERRITORIALE ITALIA)
Qualora l'Assistito, in seguito a infortunio o malattia, necessiti, successivamente al ricovero di primo
soccorso, di:
•
•
•
essere trasportato dal luogo dell'infortunio o della malattia al più vicino e idoneo centro
ospedaliero;
essere trasportato dal proprio domicilio
domicilio o da un ospedale in cui è ricoverato presso un altro centro
ospedaliero;
rientrare al proprio domicilio a seguito di dimissione da un centro ospedaliero e, a giudizio del
medico curante, non possa utilizzare un mezzo diverso dall'autoambulanza, la Centrale Operativa
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invia direttamente l'autoambulanza tenendo a proprio carico il costo sino a un massimo di 100 km
di percorso complessivo (andata e ritorno).
Non danno luogo alla prestazione i trasporti per terapie continuative.
5.1.7. - GESTIONE APPUNTAMENTO
Qualora l'Assistito necessiti di una prestazione medico specialistica, di un esame diagnostico o di un
ricovero, potrà usufruire della rete sanitaria convenzionata e richiedere alla Centrale Operativa un
appuntamento.
Dopo aver selezionato il centro convenzionato e lo specialista in base alle specifiche esigenze sanitarie e alla
disponibilità̀ dell'Assistito, la Centrale OperaUva provvederà nel più̀ breve tempo possibile a fissare un
appuntamento in nome dell'Assistito. In virtù̀ del rapporto di convenzione tra la struRura sanitaria e la
Centrale Operativa, l'Assistito usufruirà̀ sempre di un canale d'accesso
d'accesso privilegiato e di tariffe
particolarmente favorevoli rispetto ai listini in vigore.
5.1.8. - IN CASO DI NECESSITÀ
Al fine di attivare le necessarie procedure di presa in carico
carico della richiesta, l'Assistito o chi per esso, si
impegna a prendere contatto appena possibile con la Centrale Operativa di ERV, per comunicare il tipo di
assistenza richiesto. Al fine di attivare le necessarie procedure di presa in carico, l'Assistito o chi per esso, si
impegna a contattare appena possibile la Centrale Operativa di ERV, per comunicare il tipo di assistenza
richiesto.
5.1.9. - LA CENTRALE PER L’ASSISTENZA IN EMERGENZA
Mesa Asistencia (per conto di ERV - Europäische Reiseversicherung AG)
Via G. Washington 70 – 20146 Milano;
NUMERO DA CONTATTARE IN CASO DI NECESSITA’ +39. 02.30.30.00.05 24 ore su 24, 365gg all’anno, in
lingua italiana.
5.1.10. - RISCHI ESCLUSI PER LA GARANZIA ASSISTENZA IN EMERGENZA
Per tutte le garanzie esposte nei precedenti Art. 5.3 (Assistenza in emergenza) e successivi sotto-articoli, è
escluso ogni rimborso, prestazione, conseguenza e/o evento derivante direttamente od indirettamente da:
a) Cause ed eventi non adeguatamente documentati.
b) Comportamenti illeciti o dolosi, sia compiuti che tentati dall’Assistito; suicidio o tentato suicidio.
c) Malattie mentali, stati d’ansia, stress e depressione, disturbi psichici in genere e nevrosi, nonché
sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); reazione psicologica derivante dalla paura (ad es. di un
atto di guerra, insurrezione popolare, atto di terrorismo, incidente aereo).
d) Intossicazioni, malattie ed infortuni conseguenti e derivanti da abuso di alcolici e di psicofarmaci,
nonché dall’uso non terapeutico di allucinogeni e stupefacenti.
e) Malattie che siano l’espressione o la conseguenza diretta
diretta di situazioni patologiche croniche e
preesistenti alla data di inizio della copertura e note all’Assistito.
f) Malattie dipendenti dalla gravidanza, oltre la 26ma settimana di gestazione.
g) Infortuni derivanU da aW di temerarietà̀ o aWvità sporUve pericolose (a titolo esemplificativo e non
esaustivo: alpinismo, trekking oltre i 2500 metri, salti dal trampolino con sci o idro-sci, guida e uso di
guidoslitte e bob, deltaplano, parapendio,
parapendio, immersione con autorespiratore, speleologia, pugilato, canoa
e rafting, concorsi di equitazione, caccia e tiro, hockey su ghiaccio, sci fuoripista, rugby, football
americano, bungee-jumping, atletica pesante e lotta nelle sue varie forme).
h) Infortuni sofferti in conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale o dilettantistico o
inerenti a partecipazioni a gare.
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i) Missioni di lavoro che prevedano lo svolgimento di attività prevalentemente di natura manuale e/o
manifatturiera e/o con l’ausilio di strumenti e macchinari meccanici o industriali.
j) Pratica venatoria; possesso di armi e munizioni, ancorché provvisti di apposite licenze e autorizzazioni.
k) Viaggi intrapresi allo scopo di sottoporsi a trattamenti medico‐chirurgici, estetici o riabilitativi.
l) Viaggi intrapresi in zone dove vi sia lo sconsiglio a viaggiare del Ministero degli Esteri; viaggi estremi in
zone remote raggiungibili solo con mezzi speciali o dove persistano situazioni di conflitto armato,
ostilità, guerra, guerra civile, ribellione, rivoluzione, insurrezione e sommosse, legge marziale,
usurpazione del potere.
m) Atti di sabotaggio, vandalismo o terrorismo in genere, compreso l’utilizzo di ogni tipo di ordigno
nucleare o chimico.
n) Eventi derivanti da fenomeni di trasmutazione dell’atomo, radiazioni ionizzanti o contaminazione
radioattiva o da contaminazione chimico‐ biologica o batteriologica, inquinamento dell’aria, dell’acqua,
del suolo, del sottosuolo, o da qualsiasi danno ambientale.
o) Catastrofi naturali ed altri sconvolgimenti della natura.
p) Pandemia, se definita come tale dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
5.2 CONVENZIONE CONSERVAZIONE CELLULE STAMINALI
Per tutto il corso di validità del presente Sussidio, gli Assistiti avranno a disposizione a costi agevolati la
possibilità di usufruire della convenzione stipulata tra la Centrale Salute e la Società StemWay Biotech
Limited con sede italiana a Roma in via Flaminia 338.
Grazie alla convenzione siglata sarà possibile per gli Assistiti richiedere direttamente alla StemWay Biotech,
anche per il tramite della Centrale Salute, il servizio di conservazione delle cellule staminali in forma privata
all’estero, secondo i criteri normativi attualmente in vigore e pagare i pacchetti sottoelencati a costi
agevolati.
STAMINALI DEL CORDONE OMBELICALE.
5.2.1. CRIO - CONSERVAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI
Gli standard qualitativi utilizzati dalla StemWay Biotech nel testare, processare e preparare i campioni, sono
tra i più severi e moderni disponibili. La qualità del processo di separazione delle cellule dal plasma e la
specifica curva di crio‐conservazione elaborata dai ricercatori dei loro laboratori sono in grado di offrire la
più elevata garanzia di conservazione.
Le cellule staminali vengono così conservate,
conservate, suddivise in più lotti, al fine di eliminare i rischi da perdita
totale del campione a causa di eventi catastrofali.
Tutti i laboratori hanno ottenuto i più severi accreditamenti internazionali (GMP‐ISO17025) e garantiscono
il medesimo elevato livello di qualità e di sicurezza.
I laboratori utilizzati da StemWay Biotech possono, inoltre, offrire servizi di amplificazione e coltura
cellulare secondo i più rigorosi e moderni standard scientifici internazionali, puntando a divenire il punto di
riferimento per gli sviluppi della medicina rigenerativa.
5.2.2. INFORMAZIONE SCIENTIFICA.
StemWay BIOTECH vuole costituire una fonte privilegiata per i Genitori ed i professionisti del settore
sanitario, per l’accesso ad informazioni attendibili, indipendenti, aggiornate ed esaustive sulla ricerca
scientifica e la sua applicazione in materia di cellule staminali, attraverso supporti informativi documentali e
colloqui individuali con i nostri specialisti.
Al fine di garantire l’assoluta correttezza etica e scientifica di tutte le attività della società, StemWay
Biotech è l’unico operatore del settore che prevede, tra i propri organi sociali, un Comitato Etico
indipendente.
Questo perché un completo e oggettivo supporto informativo scientifico, che già
già costituisce il fondamento
della serenità di ciascun paziente, nell’ambito di un settore così innovativo, quale quello delle cellule
staminali, deve rappresentare un valore insostituibile.
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5.2.3. CONSULENZA MEDICA.
StemWay BIOTECH non vuole limitarsi, quindi,
quindi, alla sola conservazione delle cellule staminali, ma vuole
essere il centro di competenze scientifiche e mediche unico ed ideale per ogni ulteriore esigenza che possa
maturare a conservazione avvenuta.
Qualora nel corso del periodo di stoccaggio dovesse
dovesse presentarsi una patologia per la quale la disponibilità di
proprie cellule staminali possa consentire l’utilizzo di un trattamento o di una terapia a base di staminali,
StemWay BIOTECH potrà assicurare la migliore assistenza nella selezione, a livello internazionale, dei
professionisti, degli ospedali e delle cliniche più avanzate supportando, se richiesto, la struttura sanitaria
che ha in cura il paziente.
Inoltre StemWay BIOTECH si prenderà cura del trasporto dei campioni presso la struttura sanitaria indicata
dai Genitori, supportando gli stessi, attraverso il proprio personale tecnico, nel coordinamento di tutte le
complesse attività terapeutiche.
SEZIONE 6: MODALITA’ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
6.1 CENTRALE SALUTE
Per tutto il corso di validità del presente Sussidio, gli Assistiti avranno a disposizione il supporto della
Centrale Salute della MBA. Tutti i servizi erogati sono gestiti dalla società Winsalute S.r.l. con sede operativa
in Formello (RM), che è incaricata dalla MBA di:
- operare come Centrale Salute attraverso il Numero Verde dedicato 800 598 286, attivo dal Lunedì al
Venerdì dalle ore 8,30 alle ore 17,30 con orario continuato per:
•
informazioni generiche sui sussidi della MBA e sull’operatività delle garanzie e
dei servizi;
informazioni sulle Strutture Sanitarie Convenzionate;
•
•
informazioni relative alle modalità di accesso alle prestazioni in forma diretta e indiretta;
•
informazioni relative allo stato delle pratiche di rimborso e/o pratiche dirette (autorizzazioni);
•
informazioni per l’erogazione dei sussidi in emergenza della sezione;
•
offrire l’accesso diretto alle strutture sanitarie convenzionate.
- gestire le pratiche di rimborso sia in forma diretta che indiretta fornendo quindi alla MBA gli strumenti
per effettuare i pagamenti, ove previsti, al Socio Titolare e/o alle strutture convenzionate.
Sarà possibile quindi contattare e/o scrivere alla Centrale Salute per ricevere i servizi/prestazioni del presente
Sussidio tramite:
Numero Verde Nazionale: 800 598 286
Numero dall’Estero: 06.90198067
Fax: : 06.92912534
e-mail: [email protected] (per il servizio di presa in carico)
[email protected] (per inoltro richieste di rimborso, regolarizzazione documentazione)
[email protected] (per ogni altro genere di informazioni)
Indirizzo: Via di Santa Cornelia, 9 - 00060 - Formello (RM)
6.2 CRITERI DI RIMBORSO
a) Pagamento diretto, Presa in Carico (PIC) ed obblighi degli Assistiti.
E’ riconosciuta agli Assistiti la facoltà di accedere alle prestazioni sanitarie (oggetto
(oggetto di copertura e resesi
necessarie da stato di malattia o infortunio) presso le Strutture Convenzionate appartenenti al Network
Sanitario a tariffe agevolate, senza necessità di anticipare alcun importo se non quanto eventualmente
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previsto dal Sussidio di riferimento (eventuali quote di spesa a carico, esaurimento massimali, prestazioni
non previste/escluse e comunque non oggetto di specifica autorizzazione da parte della Centrale Salute).
Per attivare la modalità di accesso alle prestazioni in Forma Diretta, l’Assistito dovrà:
- accertarsi, tramite il Numero Verde o sul sito di WINSALUTE (nella sezione relativa al Network
Convenzionato), che la Struttura e l’Equipe medico-chirurgica e/o gli altri specialisti coinvolti siano
convenzionati ;
- effettuare autonomamente la prenotazione della prestazione sanitaria prendendo contatti direttamente
con la Struttura Convenzionata;
- comunicare la richiesta di Presa in Carico (PIC) compilando ed inviando (via mail/fax) il relativo Modulo
alla Centrale Salute (scaricabile da Sito Internet o da richiedersi telefonicamente alla Centrale Salute).
La richiesta dovrà avvenire almeno 3 giorni lavorativi precedenti la
la data fissata per la prestazione (salvo casi
di comprovata urgenza da certificare ed inviare alla Centrale Salute
Salute anche per mezzo della stessa Struttura
Sanitaria).
Il Modulo di Pagamento Diretto deve essere compilato e sottoscritto, segnatamente per la parte relativa
all’autorizzazione al trattamento dei dati sensibili, in assenza della quale autorizzazione, la richiesta di presa
in carico non potrà essere gestita dalla Centrale Salute. Necessario indicare sempre un numero di telefono
cellulare e un indirizzo e-mail per le successive comunicazioni inerenti il buon esito della Richiesta di Presa
In Carico.
La richiesta di Presa in Carico dovrà sempre essere corredata anche da prescrizione medica indicante
diagnosi/quesito diagnostico con indicazione della prestazione sanitaria da effettuare. La Centrale Salute
provvederà, alla presa in carico della prestazione
prestazione presso il Centro convenzionato richiesto e ne informerà
l’Assistito. Nel caso in cui la prestazione sanitaria da erogarsi subisca variazioni rispetto a quella oggetto
della Richiesta di Presa in Carico ed autorizzata alla Struttura Sanitaria, l’Assistito dovrà farsi “parte attiva” e
richiedere alla Centrale Salute la Presa in Carico della nuova prestazione anche per il tramite della Struttura
stessa (se impossibilitato). La nuova richiesta costituirà oggetto di rettifica/riemissione della precedente già
emessa dalla Centrale Salute. Nel caso in cui L’Assistito non possa effettuare la prestazione già richiesta,
dovrà darne comunicazione alla Centrale Salute che annullerà l’autorizzazione
l’autorizzazione già inoltrata alla Struttura
Sanitaria. L’Assistito deve inoltre, all’atto di dimissione dal centro convenzionato, sottoscrivere i documenti
fiscali emessi dal centro o dall’equipe medica convenzionata per il riconoscimento delle prestazioni delle
quali ha fruito e altri documenti richiesti dal centro convenzionato, in quanto
quanto idonei a consentire il
pagamento diretto di cui sopra. Analoga sottoscrizione deve essere rilasciata ai medici specialisti
convenzionati. La documentazione verrà inoltrata dalla Struttura Sanitaria direttamente alla Centrale Salute
e non verrà restituita se non su richiesta avanzata e documentata delle competenti Autorità
/Amministrazioni Finanziarie.
L’Assistito delega la MBA a pagare o a far pagare, in nome e per suo conto, le spese sostenute per le
prestazioni oggetto di Autorizzazione. Le prestazioni non previste dal Sussidio nonché le eventuali quote di
spesa a carico dell’Assistito e qualsiasi altra spesa sostenuta e non oggetto di specifica autorizzazione
saranno invece direttamente pagate dall’Assistito alla Struttura Convenzionata e/o al medico specialista
convenzionato e/o all’equipe medico-chirurgica convenzionata sulla base delle relative fatture.
b) Pagamento indiretto e obblighi degli Assistiti
E’ riconosciuto agli Assistiti il rimborso delle spese sostenute a fronte di prestazioni sanitarie (oggetto di
copertura e resesi necessarie da stato di malattia o infortunio) erogate da Strutture Sanitarie non
appartenenti al Network Sanitario convenzionato (comprese prestazioni erogate a carico del SSN) o anche
di Strutture Convenzionate presso le quali potrà comunque godere di tariffe agevolate. In ogni caso, nella
forma indiretta, l’Assistito anticiperà la spesa e ne richiederà il rimborso che avverrà in ottemperanza a
quanto previsto dal Sussidio di riferimento.
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Qualora l’Assistito scelga la forma Indiretta, dovrà presentare la pratica, di norma, entro 30 giorni dalla
data di ricovero per malattia o infortunio, o dal verificarsi del fatto che da diritto alla prestazione, via posta
o via mail/fax.
In caso di infortunio, dovrà darne comunicazione
comunicazione alla Centrale Salute entro 3 giorni da quando ne ha avuto
la possibilità.
La richiesta di rimborso dovrà essere corredata dalla
dalla seguente documentazione redatta in lingua italiana
ovvero accompagnata da traduzione in lingua italiana :
-
-
-
-
-
Modulo di Richiesta di Rimborso (presente su Sito www.winsalute.it o da richiedersi alla Centrale
Salute) debitamente compilato e firmato segnatamente nella parte relativa all’autorizzazione al
Trattamento dei dati sensibili. In assenza di autorizzazione al Trattamento
Trattamento dei dati, la richiesta di
rimborso non potrà essere definita.
Copia delle fatture/ricevute debitamente quietanzate ed in regola rispetto alle vigenti disposizioni di
legge; per il rimborso delle spese relative ai medicinali del post-ricovero, prescrizione medica, copia
dello scontrino della farmacia e fustella della confezione; non potranno essere ammessi a rimborso
documenti di spesa che presentino cancellature o correzioni;
Copia della documentazione medica e, segnatamente, certificato medico attestante la patologia
accertata o quesito diagnostico (eventuali correzioni/cancellature dovranno essere “certificate”
mediante timbro e firma del medico);
medico); eventuale richiesta di ricovero, di intervento, di visite
specialistiche o di esami diagnostici (anche
(anche se precedenti o successivi al ricovero); copia della cartella
clinica e/o di ogni altra documentazione sanitaria, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i
medici che hanno visitato e curato l’Assistito.
In caso di Infortunio la documentazione
documentazione dovrà, essere corredata da cartella clinica di pronto soccorso al
quale si sia fatto immediato ricorso e deve contenere l’indicazione del luogo, giorno ed ora dell’evento,
nonché una dettagliata descrizione delle modalità di accadimento. Il decorso delle lesioni deve essere
documentato da ulteriori certificati medici.
Per le spese sostenute nei giorni pre/post ricovero, se inviate separatamente, occorre indicare
nell'apposito spazio il relativo periodo di ricovero.
La modalità di accesso alle prestazioni è possibile anche attraverso il portale web messo a disposizione da
MBA il quale consente agli Assistiti di accedere ad una propria aria riservata al fine di:
Presentare una richiesta di rimborso delle spese mediche sostenute (forma indiretta)
Accedere alle prestazioni sanitarie in forma diretta (PiC)
Visualizzare lo stato delle proprie pratiche
Modificare Password
Stampare il Prospetto liquidativo
Per ogni ulteriore precisazione in ordine alla documentazione necessaria ai fini del rimborso, fa fede quanto
previsto dal Sussidio che è opportuno consultare sempre prima di effettuare la richiesta anche per evitare
inconvenienti che impediscano il buon esito della richiesta. In ogni caso, se ritenuto necessario, la Centrale
Salute potrà richiedere l’integrazione della documentazione atta a verificare correttamente la
rimborsabilità/erogazione del contributo economico e la produzione della documentazione in originale
della quale l’Assistito dovrà sempre conservare copia. Infatti, la MBA non restituisce gli eventuali originali
dei documenti di spesa, né quelli relativi alla documentazione sanitaria, salvo che non vi sia espressa e
documentata richiesta degli stessi da parte dell’Amministrazione finanziaria.
L’inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia dell’evento in caso di infortunio, può comportare la
perdita totale o parziale del diritto al rimborso.
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SOC. GEN. DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE
Sede: Via di Santa Cornelia, 9 CAP 00060 – Formello (RM)
C.F. 97496810687
Associata
Pertanto qualora l’Assistito decida di avvalersi della procedura di pagamento indiretto, la MBA, per il
tramite della Centrale Salute, provvede al rimborso delle spese sostenute dall’Assistito, nei limiti del
presente Sussidio, secondo le seguenti modalità:
-
il rimborso viene effettuato a cura ultimata su presentazione della documentazione medica e delle
relative notule, distinte e ricevute debitamente quietanzate, al netto di eventuale importo in franchigia
o dello scoperto;
-
qualora l’Assistito abbia presentato
presentato a terzi le notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso la
MBA effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente Sussidio dietro dimostrazione delle
spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi.
La MBA effettuerà il rimborso direttamente al Socio Titolare anche per le spese riguardanti altri
componenti il suo nucleo.
Per le spese sostenute all’estero, dove vige l’Euro, i rimborsi verranno eseguiti in Italia e in Euro. Per i paesi
non aderenti all’Euro, il cambio sarà quello medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta
dall’Assistito, secondo le rilevazioni della BCE e le quotazioni rese note dalla Banca d’Italia.
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