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Riabilitazione termale cutaneo-motoria post ustione
Clin. Term. 61 (1-2):42-46, 2014
Riabilitazione termale cutaneo-motoria post ustione
Thermal rehabilitation motory-skin post burn
A. Di Lonardo1, E. Cervadoro2, E. Dattola3
Clin. Term. 61 (1-2):42-46, 2014
RIASSUNTO – I pazienti ustionati richiedono immediate e prolungate cure fisioterapiche per il
completo recupero funzionale e morfologico delle cicatrici. In Italia non esistono centri organizzati per
la completa gestione di questi pazienti. La struttura termale di Casciana, opportunamente potenziata,
potrebbe rappresentare un valido centro di riferimento regionale e nazionale.
ABSTRACT – The burn patients require immediate and prolonged physiotherapy treatment for
the complete morphological and functional recovery of the scars. In Italy there are no organized centers for the comprehensive management of these patients. The thermal structure of Casciana, suitably
enhanced, could represent a valid reference center regionally and nationally.
PAROLE CHIAVE – Riabilitazione, terapia termale, cicatrici, ustioni
KEY WORDS – Rehabilitation, thermal therapy, scars, burns
Introduzione
Il percorso riabilitativo di un paziente
con ustioni cutanee molto estese inizia nel
Centro Ustioni sin dai primi giorni successivi
al trauma. È necessario, infatti, contrastare
precocemente gli effetti negativi dei diffusi
edemi, dell’immobilizzazione prolungata e
della retrazione cicatriziale. A guarigione delle
lesioni ultimata, è tuttavia necessario continuare il trattamento riabilitativo per consentire il
completo recupero della deambulazione, la
ripresa della forza muscolare, la correzione
della postura e il controllo della possibile
evoluzione patologica delle cicatrici.
Direttore Unità Operativa Complessa Centro Grandi Ustioni. Azienda Ospedaliero- Universitaria
Pisana;
2
Spec. Dermatologia Med. Termale;
3
Ing. Biomedico
1
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La cicatrice da ustione
Il processo riparativo di un’ustione di grado
intermedio-profondo e profondo, comporta
inevitabilmente un esito cicatriziale sia in
caso di guarigione spontanea che chirurgica.
L’evoluzione cicatriziale può essere molto differente da paziente a paziente. Molteplici sono
i fattori in grado di condizionarne l’andamento
e, in gran parte, sono ancora poco conosciuti.
Nei casi in cui il danno termico non sia stato
particolarmente profondo e la guarigione sia
stata rapida e priva di complicanze infettive, è
possibile assistere alla formazione di cicatrici
“normotrofiche”, che conservano tutta l’elasticità cutanea, manifestando solo una lieve
discromia. Allorquando l’ustione è profonda e
la guarigione, spontanea o chirurgica, sia stata
lenta e complicata da infezione, l’evoluzione
cicatriziale piò assumere un carattere “patologico” manifestando, prevalentemente, una tendenza all’ipertrofia e alla retrazione. Raramente
si può osservare la formazione di veri e propri
cheloidi. La cicatrice patologica è solitamente
dovuta a una prolungata fase infiammatoria,
spesso sostenuta dalle complicanze infettive
locali, che determina un’iperproduzione di
fibre collagene associata a una contemporanea
riduzione della sua degradazione. Dopo circa
15 – 18 mesi dalla guarigione anche le cicatrici
ipertrofiche tendono a rimodellarsi spontaneamente, riducendo lo spessore e i fenomeni
irritativi. La tendenza alla retrazione delle
cicatrici, se non opportunamente contrastata,
può invece diventare sempre più marcata e
irreversibile ostacolando significativamente
la completa ripresa funzionale dei distretti
traumatizzati. Le cicatrici, in generale, sono
caratterizzate da un ridotto numero di annessi
cutanei (responsabile di una minor produzione
del film idrolipidico), da intensi fenomeni infiammatori e dalla possibile formazione di un
tessuto fibroso, anelastico. Queste peculiarità
strutturali sono responsabili del caratteristico
corredo sintomatologico: eccessiva secchezza
e desquamazione, intenso prurito e iperestesie,
facilità alla retrazione e ulcerazione, possibile
evoluzione displastica. Questi sintomi causano
notevole disagio ai pazienti già di per sé molto
provati psicologicamente per la presenza, su
ampie zone del corpo, di lesioni deturpanti che
ostacolano la completa ripresa funzionale. Per
tali motivazioni è indispensabile continuare a
curare questi pazienti per un lungo periodo
successivo alla completa guarigione clinica
delle lesioni cutanee. Il trattamento, come
si vedrà in seguito, è abbastanza articolato
e richiederebbe la definizione di un preciso
percorso assistenziale che assicuri sia un’ottimale e completa gestione delle cicatrici sia
un recupero psicologico per i pazienti più
compromessi (Fig. 1).
Trattamento
Le possibilità di limitare gli effetti deturpanti e invalidanti di estese cicatrici da ustione
sono strettamente correlate alla precocità di una
corretta e adeguata riabilitazione. L’esperienza
ha evidenziato i benefici effetti dei più comuni
trattamenti fisioterapici quali la mobilizzazione attiva / passiva, il mantenimento posturale,
la massoterapia e l’idroterapia. Con la mobilizzazione attiva il paziente esegue attivamente
degli esercizi, senza l’aiuto del fisioterapista,
per recuperare articolarità e forza muscolare. Con la mobilizzazione passiva, invece, il
movimento articolare è compiuto attivamente
dal fisioterapista, forzando delicatamente le
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Fig. 1
resistenze muscolari e cicatriziali. Lo scopo è
migliorare il trofismo articolare, facilitare la
ripresa dei movimenti e contrastare le forze di
retrazione cicatriziale. Il mantenimento posturale si ottiene utilizzando le ortesi che possono
essere statiche o dinamiche (v. figure). Questi
presìdi consentono di mantenere la postura
raggiunta dopo l’allungamento delle briglie
retraenti con manovre di stretching lento. I
tutori devono essere mantenuti il più a lungo
possibile, in particolar modo, per quelli statici,
durante il riposo notturno. Gli splint dinamici,
oltre al mantenimento della corretta posizione
articolare, ne consentono il movimento entro
certi limiti. La Massoterapia, o massaggio
delle cicatrici, è un trattamento di primaria
importanza grazie agli effetti favorevoli indotti
sul tessuto cicatriziale: miglioramento del
microcircolo, riduzione dell’edema, rilassamento della tensione dei cordoni cicatriziali,
sblocco delle aderenze tra cicatrice e tessuti
profondi, rilassamento della muscolatura. La
massoterapia, quando deve interessare aree
riparate chirurgicamente con innesti dermoepidermici, può essere prescritta non prima
di due tre settimane dall’intervento chirurgico al fine di evitare, con la manipolazione, il
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distacco o l’ulcerazione dei trapianti cutanei.
Inizialmente si eseguono manovre leggere con
movimenti rotatori e leggermente compressivi
impiegando pomate idratanti per facilitare lo
scorrimento delle dita sulla cicatrice. Si può
utilmente associare il linfodrenaggio.
L’idroterapia comprende l’idrokinesiterapia, l’idromassaggio e la terapia termale.
L’acqua calda ha un effetto rilassante sulla
muscolatura il che facilita l’esecuzione dei
movimenti. Con l’idromassaggio si sfruttano
gli effetti positivi della pressione idrostatica
che è in grado di ridurre sensibilmente il dolore, l’edema, il prurito e il tono muscolare.
A tale scopo sono utilissimi i bagni in vasca a
37°C per circa 20 minuti e il ricorso alle docce
filiformi che, grazie all’azione di getti multipli
ad alta pressione (17 Kg x cmq), riescono a
migliorare la qualità e il trofismo della cicatrice
agendo favorevolmente anche sul prurito e il
bruciore. La terapia termale combina gli effetti
dell’idroterapia con quello tipico delle acque
termali specie se solfato-bicarbonato-calciche.
La possibilità di
balneare i pazienti in ampie vasche termali
consente una piacevole riabilitazione in acqua
calda. Il movimento eseguito in acqua termale
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è molto facilitato grazie alle minori resistenze
meccaniche che si determinano. L’acqua calda,
inoltre, produce vasodilatazione cutanea con
conseguente maggior apporto di ossigeno ai
tessuti. Nel caso vi fossero lesioni cutanee
residue in via di riparazione, una maggiore
ossigenazione tissutale aiuta a contrastare lo
sviluppo di infezioni locali favorendo la guarigione. Lo zolfo, ben rappresentato in questo
tipo di acque, svolge un’azione cheratolitica
che può aiutare a migliorare la condizione
delle cicatrici molto desquamanti. L’acqua termale, inoltre, ha un effetto lenitivo sul prurito
e sul dolore grazie alla riduzione dell’edema
tissutale e, quindi, della compressione delle
terminazioni nervose sensitive.
Il trattamento delle cicatrici si completa con
tutta una serie di altre applicazioni quali, ad
esempio, la Pressoterapia (utilizzo per 12-18
mesi di indumenti elastocompressivi anatomizzati in grado di esercitare una compressione di
24-30 mmHg), l’impiego topico di lamine di
Silicone, o di altri mezzi fisici quali il Laser
(a CO2, Nd – Yag o Dye laser Pulsato che riescono a ridurre la crescita dei fibroblasti e il
numero e calibro dei vasi) o gli ultrasuoni.
Come si può dedurre da quanto esposto il
trattamento delle cicatrici, in particolar modo
se estese a gran parte del corpo come succede
nei grandi ustionati, è alquanto complesso:
non può prescindere dalla disponibilità di
personale adeguatamente formato e da una
dotazione materiale e strutturale di un certo
rilievo. Il Centro Termale, poiché già dotato
di elementi fondamentali quali le piscine con
acque sorgive calde, possono rappresentare
la sede più idonea in cui concentrare anche
le altre dotazioni materiali assumendo, così,
la connotazione di veri e propri centri di cura
per le cicatrici sia per quanto riguarda la
ripresa funzionale che la prevenzione della
possibile evoluzione patologica delle stesse. In
quest’ottica, le Terme di Casciana, localizzate
a pochi chilometri dal Centro Ustioni di Pisa,
potrebbero rappresentare una sede ideale. La
struttura è, infatti, naturalmente rifornita da
acque solfato – bicarbonato – calciche che
alimentano ampie piscine, coperte e scoperte,
che ben si adattano alle necessità riabilitative
degli ustionati. È dotata anche di un organico di
medici e fisioterapisti cui poter affidare anche
i pazienti più compromessi appena dimessi dal
Centro Ustioni (Fig. 2).
Conclusioni
Il paziente ustionato, dopo la guarigione, ha
necessità di un lungo programma riabilitativo
con l’intervento di più figure professionali
che agiscano in ambienti forniti della giusta
e completa dotazione strutturale, materiale e
strumentale. Per non costringere il paziente a
girovagare alla ricerca dei pochissimi professionisti, sparsi sul territorio, in grado di poterli
gestire, sarebbe auspicabile concentrare in
un’unica sede tutto il necessario per la loro
completa gestione. Un Centro Termale può
rappresentare il luogo più idoneo poiché già
dotato degli importantissimi elementi strutturali e materiali necessari per la cura delle cicatrici. Se si potessero aggiungere tutte le altre
dotazioni mancanti come, ad esempio, le figure
professionali esperte in materia, le specifiche
attrezzature (Laser, LPG, Vacuum terapia,
Ultrasuoni), la disponibilità di tutti i materiali
di consumo indispensabili per la gestione delle
cicatrici (guaine elastocompressive, lamine di
silicone, splints, creme idratanti, plantari ecc.)
si raggiungerebbe il risultato auspicato. In
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Fig. 2
quest’ottica, la struttura Termale di Casciana,
già in possesso di molte delle suddette dotazioni, potrebbe rappresentare il giusto punto
di partenza per la successiva implementazione
strumentale e materiale.
Bibliografia
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7297 (Feb 14, 2007).