modulo di richiesta sostituzione usim

MODULO DI RICHIESTA SOSTITUZIONE USIM
C-MOD20-GEN09
Versione Gennaio 2009
MODULO DI RICHIESTA SOSTITUZIONE USIM
MOTIVI DELLA RICHIESTA
Furto (Obbligatoria denuncia di Furto per propri fini)
Smarrimento/ Distruzione/Deterioramento/Malfunzionamento della Carta USIM FASTWEB (necessaria autocertificazione da parte del Cliente)
DATI CLIENTE INTESTATARIO DELLA CARTA USIM FASTWEB DA SOSTITUIRE1
Nome e Cognome/Ragione Sociale
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Data di nascita
Luogo
Partita IVA
Codice Fiscale
Indirizzo
Prov.
Città
Tipo di documento di Identità: C.I. Pass. Pat.
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Data di scadenza
Numero del Documento
DATI DELLA CARTA USIM FASTWEB DA SOSTITUIRE
Numero di Telefono FASTWEB
Numero seriale Carta USIM FASTWEB da sostituire
DICHIARAZIONE DEL CLIENTE INTESTATARIO DELLA CARTA USIM FASTWEB
Il sottoscritto ____________________________________________________________, fermo restando il rispetto della normativa vigente e delle norme contrattuali
che disciplinano il rapporto in essere con FASTWEB, richiede la sostituzione della Carta USIM FASTWEB di cui è intestatario e conferma la veridicità delle
informazioni e dei dati di cui alle precedenti sezioni del presente modulo.
Data
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Firma ______________________________________________________________________
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SI ALLEGA COPIA
Denuncia in caso di furto
Copia Documento di identità valido
ALLEGATI OBBLIGATORI PER ESPLETARE LA RICHIESTA.
Informativa ai sensi del Codice sulla Protezione dei dati personali (Art. 13 D. Lgs. 196/03)
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