Un caso di artrite reumatoide : un possibile approccio

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BRESCIA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI MEDICINA SPERIMENTALE ED APPLICATA
CORSO DI PERFEZIONAMENTO IN
“ AGOPUNTURA E TECNICHE CORRELATE “
TESI FINALE
UN CASO DI ARTRITE REUMATOIDE: UN POSSIBILE APPROCCIO
INTEGRATO ALLA MALATTIA
CANDIDATO:
Dr. ANTONIO COLUCCELLO
ANNO ACCADEMICO 2008-2009
LENTAMENTE MUORE
Lentamente muore chi diventa schiavo dell’ abitudine,ripetendo ogni
giorno gli stessi percorsi,
chi non cambia la marcia,
chi non rischia e cambia colore dei vestiti,
chi non parla a chi non conosce.
Muore lentamente chi evita una passione,
chi preferisce il nero su bianco
e i puntini sulle “ i “ piuttosto che un insieme di emozioni,
proprio quelle che fanno brillare gli occhi,quelle che
fanno di uno sbadiglio un sorriso,quelle che fanno battere il cuore
davanti all’errore e ai sentimenti.
Lentamente muore chi non capovolge il tavolo,
chi è infelice sul lavoro,
chi non rischia la certezza per l’ incertezza per inseguire un sogno,
chi non si permette almeno una volta nella vita di fuggire ai
consigli sensati.
Lentamente muore chi non viaggia,
chi non legge,
chi non ascolta musica,chi non trova grazia in se stesso.
Muore lentamente chi distrugge l’ amor propriochi non si lascia
aiutare;chi passa i giorni a lamentarsi della propria sfortuna o
della pioggia incessante.
Lentamente muore chi abbandona un progetto prima di iniziarlo,
chi non fa domande sugli argomenti che non conosce.
Evitiamo la morte a piccole dosi,ricordando sempre che essere
vivo richiede uno sforzo di gran lunga maggiore del semplice fatto
di respirare.
Soltanto l’ ardente pazienza portera’ al raggiungimento di una
splendida felicita’.
Pablo Neruda
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RING RAZIAME NT I
A tutto il Personale docente del corso, le Segretarie , i Colleghi tutti con
i quali sono trascorsi due anni piacevoli e proficui sotto il profilo della
conoscenza medica ed umana.
Alla mia famiglia ,alla quale spero di non aver sottratto tempo prezioso.
GRAZIE DI CUORE
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Un caso di artrite reumatoide : un possibile approccio integrato alla
malattia.
Un caso clinico, singolo, di artrite reumatoide con localizzazione ai polsi ed alle mani
è stato trattato con un approccio integrato -tradizionale-omeopatico-agopunturistico e
da un punto di vista piu’ ampio di medicina tradizionale cinese con interessanti risultati
sopratutto sul versante antalgico
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ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Paziente di anni 56,bancaria,con familiarita’ per artrite reumatoide.
Trattata circa 10 anni fa’ per sarcoidosi polmonare
Da un anno in cura per artrite reumatoide con positivita’ degli anticorpi anticitrullina.
Il cosidetto trattamento di fondo della patologia è stato condotto con FANS tradizionali
per via sistemica e locale,antimalarici (plaquenil) successivamente sostituito dal
leflunomide ( ARAVA) 20 mg/die, rabeprazolo 20 mg/die.
La paziente è giunta alla nostra attenzione in un periodo di sospensione dal leflunomide,
lamentando fondamentalmente un dolore ed una rigidita’ alle articolazioni metacarpofalangee, soprattutto
a destra,che la costringevano ad assumere 100mg/die di nimesulide al risveglio prima
dell’inizio di qualsiasi attivita’ domiciliare.
Altro sintomo che infastidiva la paziente erano i frequenti risvegli notturni per dolore che lo
specialista reumatologo aveva trattato con la prescrizione di una benzodiazepina lorazepam 1mg/alle ore 23 – con ottimo risultato sul versante antalgico , ma con una
prolungata sonnolenza diurna che si ripercuoteva inevitabilmente sulla performance
lavorativa e che persisteva anche dopo riduzione del dosaggio .
Nota di colore : alla paziente veniva consigliato un trattamento agopunturistico da parte
dello stesso specialista reumatologo , non sappiamo se per ampiezza di vedute o per
esauribilita’ delle risorse della cosidetta medicina tradizionale!
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Dopo la prima visita si è concordato con la paziente un
trattamento di medicina
integrata della durata di 4 settimane . Esso è consistito in :
- fase di drenaggio
-
scelta del rimedio omeopatico di fondo
-
sedute di agopuntura
-
ginnastiche mediche e moxibustione domiciliare
E’ stata compilata una cartella sanitaria sulla quale la paziente ha firmato il
proprio consenso informato.
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Il drenaggio connettivale è stato condotto secondo i principi omotossicologici di
Reckewerg ; il rimedio è stato scelto in base alle caratteristiche biotipologiche della
paziente tenendo anche conto delle precedenti terapie allopatiche.
La scelta è caduta su LYMPHOMYOSOT° 10 gocce /3 die per tutta la durata del
trattamento.
Mantenere l’organismo drenato ossia libero da tossine è un presupposto imprescindibile
per la cosidetta medicina biologica , ma accanto a questa azione detossificante i rimedi
omotossicologici possono svolgere a seconda dei casi, funzione di ripristino,
regolarizzazione,stimolazione dell’ attivita’ escretoria degli organi emuntori.
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Anche l’ approccio omeopatico e’ stato condotto secondo gli indirizzi del
fondatore indiscusso della Omeopatia, Hahneman ,il quale nel suo trattato
Organon afferma che “ in ogni stato di malattia lo stato d’ animo del paziente
costituisce uno dei sintomi piu’ importanti , che va sempre rilevato per poter
fare il quadro fedele del male e conseguentemente poterlo guarire...........
spesso lo stato d’animo del paziente è decisivo, perchè rappresenta un sintomo
preciso e caratteristico e che meno di qualsiasi altro puo’ sfuggire all’osservazione
del medico attento “
Per cui e’ stata indagata anche la personalita’ della paziente importante quanto
le sue caratteristiche fisiche per inquadrare il caso e trovare il “ simillimum “
Tra le costituzioni tracciate dallo stesso Hahneman quella che ,a nostro avviso,
era assimilabile alla paziente era la costituzione FOSFORICA a diatesi TUBERCOLINICA
Trattasi infatti di una persona longilinea ,slanciata e magra ; con appetito capriccioso e
la tendenza a preferire cibi salati.
E’ un tipo molto freddoloso e che si stanca in fretta, d’ umore variabile, ipersensibile,
ha notevole intuizione,è brillante, ha un intelligenza viva ma poco realista e pratica.
Facile al pianto. Fragilita’ dell’ apparato respiratorio e scheletrico con facilita’ alle flogosi.
Il rimedio scelto è stato PULSATILLA 9 CH 10 gocce /2 volte die
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E SAME
OBIETTIVO
L’esame obiettivo evidenziava tumefazione bilaterale e simmetrica delle piccole
articolazioni inter-falangee prossimali delle mani ( soprattutto la destra ) e delle
metacarpo-falangee,
che si presentavano rigide e dolenti al risveglio mattutino insieme ad un notevole
impaccio motorio dei polsi nei movimenti di flesso-estensione.
Gli esami di laboratorio evidenziavano una positivita’ degli anticorpi anti-peptidi
ciclici citrullinati e l’ ecografia permetteva di riconoscere la proliferazione sinoviale,
il versamento articolare e la presenza di tenosinovite delle articolazioni interfalangee prossimali, di quelle metacarpo-falangee e dell’ articolazione ulnare
del polso con iniziali irregolarita’ ossee di natura osteoporotica dello stiloide
ulnare.
Condizione clinica che i radiologi etichettano come fase sinoviale dell’ AR
Corrispondente al cosiddetto STADIO 2 della malattia ( mancano ancora ,per fortuna,
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le possibili rotture tendinee).
La MTC, medicina energetica, pero’ non contempla una diagnostica di tipo strumentale:
tutto l’ iter diagnostico si fonda sulla Semeiotica.
Per cui alla scelta degli agopunti utilizzati nelle sedute di terapia si è giunti dopo le
classiche fasi dell’ Ispezione, Palpazione, Interrogatorio, Auscultazione ( è stata
trascurata la Olfattazione); i dati ,poi, sono stati interpretati in base alla logica
delle otto regole diagnostiche, dei Quattro Strati dell’ Energia, dei Sei Livelli
Energetici e della teoria dei Cinque Elementi.
La presa dei polsi e l’ esame della lingua ha completato l’ esame obiettivo.
In alcuni testi l’ artrite reumatoide è chiamata LI JIE ( articolazioni molto dolenti );
è comunque considerata nell’ ambito delle sindromi BI, ma viene differenziata per
la profondita’ con cui vengono colpite le articolazioni, i canali,gli zang-fu dandole
un carattere di malattia sistemica.
Secondo la Medicina Tradizionale Cinese le affezioni reumatiche autoimmuni
rientrano nelle sindromi Bi ( bizheng ) e piu’ in particolare fra i Bi da Calore
ed i Bi Fisso.
Il Bi da calore origina da una persistenza di un fattore patogeno esterno ( Vento,
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Freddo,Umidita’) favorito da un vuoto di Yin.
E’ caratterizzato da intenso dolore dell’ articolazione con segni di flogosi :
rossore, calore e gonfiore.
Il dolore si attenua di giorno e cresce di notte.
Il Bi fisso ha un andamento cronico ed invalidante.
L’ ostruzione persistente delle articolazioni provoca la ritenzione di Liquidi nel
corpo che si trasformano in Flegma ostruendo ulteriomente le articolazioni ed i
Meridiani.
Cio’ determina ipotrofia muscolare, gonfiore e deformazione delle ossa, colorito
violaceo della zona periarticolare.
Il dolore è violento e fisso con impossibilita’ alla flesso-estensione.
A questo livello la malattia non si limita a colpire solo i muscoli , articolazioni , e
Meridiani ma puo’ raggiungere in profondita’ gli organi zang-fu.
Un fattore importante nello sviluppo di questa sindrome è il Vuoto di Fegato e
Reni che aggrava la stasi di Qi e Sangue e nuoce al nutrimento articolare.
Il sangue del Fegato nutre i tendini e quando quest’ organo è in vuoto i tendini
non sono piu’ nutriti , cio’ causa dolore e rigidita’ articolari.
I Reni nutrono le ossa e quando sono in vuoto l’iponutrizione causata dai patogeni
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provoca danni piu’ gravi.
Abbiamo quindi osservato come per la MTC l’ Artrite Reumatoide possa essere
inquadrata in una sindrome Bi che in un soggetto costituzionalmente e familiarmente
predisposto porti, a seguito dell’ aggressione dei fattori patogeni esterni ( Vento,
Freddo ed Umidita’ ) ad un ostruzione nella circolazione del Qi e del Sangue
nei Meridiani , con presenza di dolore , parestesie, infiammazione, pesantezza
a carico degli arti, limitazione della funzione articolare.
Per cui si puo’ affermare che la comparsa di una sindrome Bi dipenda anzitutto
dalla penetrazione nell’ organismo di una energia perversa ; il superamento
delle difese sara’ legato ad una particolare intensita’ dei fattori patogeni oppure
alla flessione energetica dell’ organismo (deficit d Yang Qi, di Wei Qi o di
Zheng Qi ).
La situazione clinica che abbiamo riscontrato nella nostra paziente è una
alternanza di Bi fisso ( maggiormente riscontrasto ) e Bi calore.
Nel Bi fisso vi è la comparsa di intorpidimento, parestesie e sensazione di
pesantezza alle mani a cui si associa dolore articolare fisso che peggiora
con il clima umido; la lingua presenta un induito bianco , il polso è definibile
molle spiegabile con il fatto che l’ Umidita’ è un energia Yin, pesante che
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tende ad un rallentamento fino alla stasi nella circolazione di Qi e Xue.
Nel Bi calore le articolazioni delle mani, le metacarpo falangee e le interfalangeeprossimali ( soprattutto di destra ) apparivano tumefatte e rosse,doloranti e
limitate nei movimenti.
In piu’ ,in questi momenti la paziente appariva agitata ed irrequieta.
La lingua era ricoperta di un induito giallastro ed il polso era rapido.
Per la MTC si tratta di una complicanza dell’ attacco di Vento,Freddo ed
Umidita’, che penetrati all’ interno dell’ organismo, a lungo andare possono
trasformarsi, in Calore.
Sulla genesi della sindrome dolorosa pesa anche una componente endogena
cioe’ un deficit energetico locale ( a seguito di ripetuti attacchi acuti non
adeguatamente trattati ) che si innesta su un terreno gia’ predisposto
per motivi costituzionali e di familiarita’.
Nella MTC la componente interna fa riferimento soprattutto alla funzione energetica
psico-fisica del movimento Legno con la coppia Fegato/Vescicola Biliare.
Il movimento Legno è collegato energeticamente alla componente muscolo-tendinea
ed alla funzione contrattile ; è quindi evidente come una compressione dell’ Energia
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a questo livello comporti una rigidita’ e una minore elasticita’ delle fibre muscolari.
Ancora qualche riflessione sul sintomo dolore che in MTC viene sempre interpretato
come una alterazione della circolazione del Qi e/o del Sangue, indipendentemente
dal fattore patogenetico in causa e gli aspetti che piu’ frequentemente lo sostengono
sono la Stasi di Qi o Xue e il Deficit di Qi o Xue.
I caratteri del dolore sanno orientare la diagnosi.
Il dolore se acuto ed intenso è riferibile con certezza ad una stasi, se sordo e cronico
indica la presenza di un deficit .
Queste considerazioni hanno grande importanza sul versante terapeutico, perche’ un
dolore da stasi va sempre trattato con tecnica di dispersione o regolarizzazione,
mentre in una situazione da deficit va sempre affiancato anche un trattamento
di tonificazione o rinforzo.
Secondo Di Concetto è ipotizzabile nella dinamica dei cinque movimenti una
compromissione prevalente a carico del movimento TERRA che, in vuoto primitivo
va successivamente in pienezza, anche perchè la causa cosmica prevalente si
considera l’ umidita’.
Tale pienezza del movimento TERRA ha la sua manifestazione paradigmatica
proprio a livello articolare: l’ ipertrofia del tessuto articolare corrispondente alla TERRA
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determina una superinibizione con relativa distruzione del tessuto osteo-articolare
corrispondente all’ ACQUA ed una controinibizione con consumo dei tessuti muscolotendinei corrispondenti al LEGNO.
Dato l’interessamento poliarticolare l’ autore considera molto importante ridurre il numero
di aghi all’ essenziale utilizzando quei punti che possiedono una spiccata azione locale
ed una netta azione generale.
Abbiamo quindi utilizzato ,modificandolo, lo schema del Di Concetto :
- 36 ST ( zusanli )
agisce sul movimento TERRA come punto di tonificazione dell’
energia; punto Mare dei Cinque Punti Shu , punto Terra.
- 6 SP ( sanyinjiao ) da associare sopratutto quando l’ energia cosmica prevalente
è l’ umidita; riunione dei tre Yin.
Punto di riunione con i Meridiani del Rene e dello Stomaco.
Punto Lo per i tre Meridiani Yin del piede.
- 11 LI ( quchi )
punto Mare dei Cinque Punti Shu, punto Terra.
Espelle il Vento,libera l’ Esterno, purifica il Calore, dissolve
l’ Umidita’, regola e raffredda il Sangue.
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-
4 LI ( hegu )
entrambi associati hanno una netta azione su tutto l’ arto
superiore; agiscono sul movimento METALLO e indirettamente
sul POLMONE frequentemente compromesso in questa malattia
Punto Yuan.
Sindromi da Vento interno in combinazione con LV 3.
-
3 LV ( taichong ) Punto Ruscello dei Cinque Punti Shu, punto Terra.
Punto Yuan.
Tonifica e regola il Fegato e la Vescicola Biliare,
regola e raffredda il Sangue.
-
3 KI ( taixi )
Punto Ruscello dei Cinque Punti Shu, punto Terra.
Punto Yuan.
-
34 GB ( yanglingquan ) Punto Mare dei Cinque Punti Shu.
Punto Hui dei tendini.
Tonifica il Qi del Riscaldatore Medio e Inferiore,
regola la Milza, i Reni,il Fegato e la Vescicola
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Biliare, rinforza muscoli,tendini e ossa.
-
3 SI ( houxi )
Punto Ruscello dei Cinque Punti Shu, punto Legno
Punto di apertura del Du Mai.
Elimina le sindromi da Vento-Calore,rilassa muscoli
e tendini, rimuove le ostruzioni dei meridiani,rimuove le
le ostruzioni di Du Mai, purifica lo Shen.
-
8 HT ( shaofu )
non utilizzato sulla paziente
Punto Fonte dei Cinque Punti Shu.
Punto Fuoco.
-
5 TE ( waiguan )
punto chiave dello Yang Wei Mai
Punto Lo di riunione con il Meridiano Yin accoppiato
( Meridiano Principale del Ministro del Cuore )
Libera l’ Esterno, espelle calor e algor,rimuove le
ostruzioni dai Meridiani Principali e Lo, elimina la
Stasi del Qi.
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-
41 GB ( zulinqi )
punto Ruscello dei Cinque Punti Shu, punto Legno
Punto di apertura di Du Mai, dal quale si puo’ avviare
la sequenza energetica.
-
FM 14 ( baxie )
i cosidetti otto demoni
4 punti per ogni mano,sul dorso, mezzo cun dietro
il bordo delle membrane interdigitali.
Espelle il Vento, elimina algor e humor, rilassa muscoli e
tendini.
-
LU 7 (lieque )
punto LO del Meridiano , di riunione con il Meridiano Yang
accoppiato Grosso Intestino .
Punto di apertura di Ren Mai
Stimola la discesa e la diffusione del Qi del Polmone, espelle
Il Vento esterno, ripristina e armonizza la circolazione del Qi in
Ren Mai , favorisce la circolazione della Wei Qi, libera l’ Esterno,
apre i passaggi dell’ Acqua , disperde il Flegma.
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Sono state effettuate sedute trisettimanali con aghi a perdere di 0,30 per 30 mm.
della durata di circa trenta minuti.
Si è ottenuto la completa scomparsa dei risvegli notturni.
Una significativa riduzione dell’ assunzione di nimesulide.
Un miglioramento della cenestesi generale.
Una stabilita’ dei parametri laboratoristici di flogosi.
Alla paziente è stato successivamente insegnato l’ utilizzo dei bastoncini di artemisia
nei punti di agopuntura trattati.
E’ stato consigliato di intraprendere un corso di Tai Chi come terapia complementare.
Da un punto di vista dietetico abbiamo consigliato la diminuzione fino alla completa
esclusione del latte e dei suoi derivati.
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CONCLUSIONI
E ‘ chiaro che un singolo caso non costituisce una prova di efficacia della procedura
adottata.
Sicuramente la paziente ha beneficiato delle nostre accortezze ma è anche vero che
la malattia in oggetto ha un andamento subdolo con fasi di quiescenza alternate a
fasi di recrudescenza.
L’ utilizzo poi di piu’ rimedi in contemporanea non ha permesso di rilevare quali di
questi fosse quello piu’ efficace aggiungendo anche che dopo il mese di sospensione
la paziente ha ripreso l’ assunzione della leflunomide la cui assunzione e’ stata
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personalmente caldeggiata.
Questo quindi l’ approccio che abbiamo voluto realizzare nel cercare di alleviare
questa patologia, un approccio appunto integrato tra medicina tradizionale allopatica,
omeopatica e medicina tradizionale cinese nella convinzione che la Medicina debba
essere unica senza presunzioni di parte, ne’ pregiudizi e con l’ augurio che da parte
della classe medica vi sia sempre la voglia del confronto e dell’ apertura verso procedure
consacrate da un utilizzo millenario anche se non validate da una asettico protocollo di
evidence based medicine.
Oggigiorno l’ esigenza di tale integrazione è sentito dall’ opinione pubblica la quale
ricorre sempre piu’ all’ utilizzo delle cosidette medicine complementari a scopo
preventivo ,dietetico o di riequilibrio energetico.
E ‘ impropio quindi parlare di Medicina Alternativa, Medicina Allopatica , Omeopatica ecc.
La Medicina è UNA come UNA è l’ Umanita’ con la storia di tutti i popoli dal primo
Uomo fino ai nostri giorni : in essa sono contenute tutte l’ esperienze dell’ Uomo e dei
Medici di tutti i tempi.
Per cui, secondo noi, le Medicine Alternative non sono qualcosa di diverso dalla
Medicina Allopatica ma degli aspetti della realta’ biologica e clinico-terapeutica
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vist i da un altra angolatura costituenti il mosaico della MEDICINA.
Queso mosaico è multiforme , vasto , costruito ed edificato dall’ Uomo nel
corso dei tempi : rispettiamolo e incrementiamolo per l’ affermazione della VERITA’
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BIBLIOGRAF IA
Di Concetto Sotte Pippa Muccioli
Trattato di agopuntura e di Medicina Tradizionale
Cinese
UTET
ATLANTE DI AGOPUNTURA
Perrini e colleghi
Usai Giancarlo
HOEPLI
Agopuntura in Medicina dello Sport
Artrite reumatoide teoria e terapia in agopuntura
INTERNET
Di Stanislao Carlo
Agopuntura e Medicina Cinese nei reumatismi
autoimmuni
Sarzi-Puttini
INTERNET
La Medicina complementare nell’ artrite reumatoide
INTERNET
23
Graci F.
L’ artrite reumatoide nella Medicina Tradizionale Cinese
INTERNET
Matarese S.
Appunti di Clinica Medica Omeopatica Costituzionale - Guna
Reckeweg H.H.
Repertorio Omeopatico
24
- Guna