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• • • • • 6-8 Giugno 2002 : IX Seminario Le disfunzioni cd subcliniche della Tiroide 5-7 Giugno 2003 : X Seminario La terapia estrogenica sostitutiva , un equilibrio fra danno e beneficio 10-12 Giugno 2004 : XI Seminario La terapia corticosteroidea , un equilibrio fra rischi e benefici 9-11 Giugno 2005 : XII Seminario Gli “incidentalomi” , un problema di metodologia clinica 12-14 Giugno 2007 : XIV Seminario Le interferenze farmacologiche sulla funzione tiroidea • • • • 12-14 Giugno 2008 : XV Seminario L’iperaldosteronismo , attualità diagnostiche e terapeutiche 11-13 Giugno 2009 : XVI Seminario Le Pneumopatie da farmaci , una diagnosi troppo spesso dimenticata 10-12 Giugno 2010 : XVII Seminario Farmacogenetica e Farmacodinamica possono modificare l’antiaggregazione 6-8 Giugno 2012 : XIX Seminario Le Ipercalcemie La Farmacologia Clinica degli Antibiotici 66° EDIZIONE - 20°SEMINARIO Gli EQUILIBRI in MEDICINA INTERNA “ Alla RICERCA de’ “ I FONDAMENTALI “ Moderna Gestione dell’Iperglicemia nei Pazienti Ricoverati in Area Medica Benevento 12-13 giugno 2013 Marco Grandi Centro Congressi Fra Pietro Maria de Giovanni o.h. Ospedale Sacro Cuore di Gesu’ - Fatebenefratelli Direttore Dipartimento di Area Medica Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo - AUSL di Modena CONSIGLIERE ONORARIO della FADOI EMILIA ROMAGNA Emilia Romagna Studi osservazionali indicano: Iperglicemia è presente nel : • 32-38% dei ricoverati nei reparti di medicina interna • 41% dei pazienti con sindrome coronarica acuta • 44% dei pazienti con scompenso cardiaco • 80% dei pazienti cardiochirurgici Iperglicemia transitoria , da stress : – 2/5 dei pazienti non critici – Oltre il 50% dei pazienti di terapia intensiva con iperglicemia non ha storia di diabete Agenda • Introduzione all’argomento • Il Trattamento nel Paziente Critico • Il Trattamento del Paziente Non Critico ma Instabile • Il Trattamento del Paziente Non Critico e Stabile il problema dell’utilizzo degli IGO in Ospedale 32.1 % 18.0 % 8.5 % • L’evidenza che in determinate circostanze una appropriata terapia dell’iperglicemia potesse migliorare l’outcome clinico, ha condotto ad una maggiore attenzione rispetto alla gestione del diabete anche nel paziente ricoverato per cause diverse • per molto tempo infatti, l’iperglicemia nei pazienti ospedalizzati è stata considerata poco più che un parafenomeno delle malattie concomitanti , ma … In-hospital mortality rate in elderly patients admitted for acute illness according to fasting serum glucose concentrations after admission. * p < 0.001 for the difference in mortality rate in non-diabetics and in total Int J Clin Pract. 2011 Mar; 65 (3):308-13 IPERGLICEMIA NEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI 3 eziologie possibili Diabete noto Diabete precedentemente sconosciuto/ non diagnosticato Opportunità di valutare l’efficacia di un regime di controllo glicemico pre-ricovero “Non riconosciuto” (diabete o pre-diabete) Confermare alla dimissione, in seguito monitorare Modificata da Norhammar A, et al. Lancet 2002;359:2140-2142. Improving inpatient diabetes care: a call to action conference. AACE, 2006. Disponibile su: http://www.aace.com/meetings/consensus/IIDC/IDGC0207.pdf. Accessed June 5, 2006. Iperglicemia transitoria (da stress) Può riconvertirsi in normoglicemia La distinzione fra queste forme non è sempre immediata. È di grande utilità a questo scopo il dosaggio dell’HbA1c , che andrebbe sempre eseguito al momento del ricovero in ospedale • glicemia variabile & HbA1c elevata : • diabete non noto ma già presente prima del ricovero • glicemia elevata & HbA1c normale : • iperglicemia da stress Determinazione dell’HbA1C Controllo dell’HbA1c eseguito nel : Controllo effettuato Controllo non effettuato 61.4% 48.2% 48.7% 34.2% 34.2% 61.4% 48.7% 48.2% 1 Fase 3 Fase Diabetico in ospedale Paz. NON Critico Pz. stabile Pz. instabile Paziente Critico Paz. con problematiche nutrizionali Agenda • Introduzione all’argomento • Il Trattamento nel Paziente Critico • Il Trattamento del Paziente Non Critico ma Instabile • Il Trattamento del Paziente Non Critico e Stabile il problema dell’utilizzo degli IGO in Ospedale Popolazione non diabetica ICU Obiettivi glicemici Iperglicemia Come raggiungerli Popolazione diabetica Non ICU Target Glicemici Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 Pre prandiali < 140 mg/dl Post prandiali < 180 mg/dl 140-180 mg/dl Target Glicemici nel Paziente Critico • I dati favorevoli del trattamento insulinico intensivo sulla mortalità di pazienti in ICU (target glicemico 80110 mg/dl) e con IMA non sono stati confermati da studi successivi • I dubbi sulla reale utilità di un trattamento aggressivo della glicemia nel paziente critico sono supportati da: Lo studio HI-5 Le conclusioni di revisioni sistematiche Lo studio NICE-SUGAR I dati di diverse meta analisi Intensive Insulin Therapy and Hypoglicemia in Critically Ill Patients: A Meta-analysis Hypoglycemic Events No. Events/Total No. Patients Study IIT Control Risk ratio (95% CI) Van den Berghe et al Henderson et al Bland et al Van den Berghe et al Mitchell et al Azevedo et al De La Rosa et al Devos et al Oksanen et al Brunkhorst et al Iapichino et al Arabi et al Mackenzie et al NICE-SUGAR Overall 39/765 7/32 1/5 111/595 5/35 27/168 21/254 54/550 7/39 42/247 8/45 76/266 50/121 206/3016 654/6138 6/783 1/35 1/5 19/605 0/35 6/169 2/250 15/551 1/51 12/290 3/45 8/257 9/119 15/3014 98/6209 6.65 (2.83-15.62) 7.66 (1.00-58.86) 1.00 (0.08-11.93) 5.94 (3.70-9.54) 11.00 (0.63-191.69) 4.53 (1.92-10.68) 10.33 (2.45-43.61) 3.61(2.06-6.31) 9.15 (1.17-71.35) 4.11(2.2-7.63) 2.67 (0.76-9.41) 9.18 (4.52-18.63) 5.46 (2.82-10.60) 13.72 (8.15-23.12) 5.99 (4.47-8.03) Favors IIT 0.1 Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180:821 Favors Control 1 Risk Ratio (95% CI) 10 Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. Conclusion : In critically ill adults, tight glucose control • increases risk for hypoglycemia , • reduces risk for septicemia , • has no effect on short-term mortality. JAMA.2008;300:933-44. Target Glicemici nel Paziente Critico AACE-ADA Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control • Glucose target = 140 - 180 mg/dl • Lower target (110-140 mg/dl) acceptable in selected patients Paziente con Sepsi • Tighter targets ( <110 mg/dl ) not safe; • > 180 mg/dl not acceptable. IL PROTOCOLLO di INFUSIONE ENDOVENA IDEALE • DI FACILE PRESCRIZIONE (SOLO LA FIRMA DEL MEDICO) • EFFICACE (RAGGIUNGIMENTO RAPIDO DEGLI OBIETTIVI GLICEMICI) • SICURO (MINIMIZZAZIONE DEL RISCHIO DI IPOGLICEMIE) • FACILMENTE ESEGUIBILE • UTILIZZABILE IN TUTTI I REPARTI OSPEDALIERI SCHEMA DI INFUSIONE TERAPIA INSULINA Dati paziente: Nome Cognome Data Di Nascita Reparto di degenza La terapia insulinica per via venosa è indicata in ogni paziente in condizioni critiche con glicemia persistentemente > a 200-250 mg/dl (riscontro in almeno due occasioni). E’ da valutare in base al contesto clinico se è > a 200 mg/dl Obiettivo glicemico Preparazione infusione di insulina mediante pompa siringa Bolo e dosaggio iniziale 140 - 180 mg/dl 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA (= 0,5 ml) che determina una concentrazione di 1 U.I. di INSULINA / ml Dividere la glicemia per 100 e arrotondare a 0.5 U per determinare il bolo e il dosaggio iniziale Esempio : glicemia = 425 mg/dl; 425/100 = 4.25 arrotondato a 4.5. Bolo di 4.5 U e dosaggio iniziale di 4.5 U/h Modifiche successive determinate da : CONTROLLO STICK dopo 1 ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili da effettuarsi consultando la tabella acclusa ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA in POMPA SIRINGA Togliere 0.5 ml da Soluzione Fisiologica 50 ml + Insulina Regolare 50 U (0,5ml) = 1 U di Insulina in 1 ml BOLO INIZIALE : Dividere la glicemia per 100 e arrotondare a 0.5 U per determinare il bolo e il dosaggio iniziale Glicemia mg /dl La Proposta AMD-SID-OSDI della Regione Emilia Romagna per la Gestione dell’Iperglicemia in Ospedale Bolo Iniziale e.v. Velocità di Infusione > 500 SI 5 cc/h 400 - 500 SI 4 cc/h 300 - 400 SI 3 cc/h 250 - 300 SI / NO 200 - 250 / 2 cc/h + GluK in 2° via 150 - 200 / 1,5 cc/h + GIK in 2° via (1 cc/h la notte) 110 - 150 / 1 cc/h + GIK in 2° via ( 0,5 cc/h la notte) </= 110 </= 70 2,5 cc/h STOP all’INFUSIONE mantenendo GluK Glucosio al 10% ev per almeno 2-4 ore con controllo stick ogni ora : Riprendere infusione per Glicemie > a 150 CONTROLLO GLICEMICO OGNI ORA fino alla 3° ORA POI OGNI 2 h per le PRIME 12 Ore e OGNI 4 h a Stabilizzazione GluK = Gluc. 5% 500 cc + KCL 20 mEq a 30-60 ml/h Agenda • Introduzione all’argomento • Il Trattamento nel Paziente Critico • Il Trattamento del Paziente Non Critico ma Instabile • Il Trattamento del Paziente Non Critico e Stabile il problema dell’utilizzo degli IGO in Ospedale Paziente Diabetico Ospedalizzato Il trattamento L’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali (secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero. La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato. La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema programmato. Questo schema può essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell’iniezione. Il metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” (sliding scale) deve essere abbandonato. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B) Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 4.2 Transition from home to hospital Recommendations • 4.2.1 We recommend insulin therapy as the preferred method for achieving glycemic control in hospitalized patients with hyperglycemia. (1|⊕⊕○○) • 4.2.2 We suggest the discontinuation of oral hypoglycemic agents and initiation of insulin therapy for the majority of patients with type 2 diabetes at the time of hospital admission for an acute illness. (2|⊕○○○) • 4.2.3 We suggest that patients treated with insulin before admission have their insulin dose modified according to clinical status as a way of reducing the risk for hypoglycemia and hyperglycemia. (2|⊕○○○) 4.3 Pharmacological therapy • 4.3.1 We recommend that all patients with diabetes treated with insulin at home be treated with a scheduled sc insulin regimen in the hospital. (1|⊕⊕⊕⊕) • 4.3.2 suggest thatche prolonged use of 4.3.2We Suggeriamo sliding scaleSSI insulin therapy be l'uso della sia (SSI) da evitare avoided as themetodo sole method glycemic come unico per il for controllo control in hyperglycemic patients with glicemico in pazienti iperglicemici history of diabetes during hospitalization. con storia di diabete durante il (2|⊕○○○) • ricovero (2|⊕ ) 4.3.3 We recommend that scheduled sc 4.3.3 Per i Pazienti si or insulin therapy consistche of basal alimentano è consigliata intermediate-acting insulin una giventerapia once or insulinica sc con insulina basale in or twice a day in combination with rapidcombinazione conadministered insulina rapida o di short-acting insulin before breve in durata d'azione somministrata meals patients who are eating. prima dei pasti (1|⊕⊕⊕ ) (1|⊕⊕⊕○) The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism January 1, 2012 vol. 97 no. 1 Standards of Medical Care in Diabetes-2013 American Diabetes Association La terapia insulinica con il metodo della • Prolonged therapy prolungata with sliding-scale insulin (SSI)“sliding as thescale” sole regimen inefficace nella maggior parteof dei pazienti perchè aumenta isè ineffective in the majority patients, increases risk ofil rischio both sia di hypoglycemia hyperglycemia, and has recently been shown ipoglicemia cheand di iperglicemia . Recentemente si è dimostrato che tale in a randomized trialPazienti to be associated withDM adverse outcomes in general trattamento , nei “chirurgici” con 2 , è associato ad esiti avversi surgery patients with type 2settiche diabetes quali l’aumento delle infezioni e/o il ricovero in terapia intensiva (Umpierrez in the theinpatient (UmpierrezGE GEetetal. al.Randomized Randomizedstudy studyof of basalbolus basalbolus insulin insulin therapy therapy in inpatient management patients type undergoing 2 diabetes undergoing general management of patientsofwith type 2with diabetes general surgery (RABBIT 2 surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes Care. 2011;34:256-261. surgery). Diabetes Care. 2011;34:256-261. • SSI is potentially in type 1 diabetes La Sliding Scale èdangerous potenzialmente “pericolosa” anche nei Pazienti con DM 1 (Moghissi (MoghissiES ESetetalal. American . AmericanAssociation AssociationofofClinical ClinicalEndocrinologistsAmerican EndocrinologistsAmerican Diabetes Association of of Clinical Clinical Endocrinologists Endocrinologistsand andAmerican DiabetesAssociation. Association. American American Association American Diabetes Association onglycemic inpatientcontrol. glycemic control. Diabetes Association consensusconsensus statementstatement on inpatient Diabetes Diabetes Care 2009;32:1119–1131) Care 2009;32:1119–1131) Standards of Medical Care in Diabetes-2013 American Diabetes Association Diabetes Care January 2013 vol. 36 no. Supplement 1 S11-S66 % di Centri che utilizzano lo Sliding Scale FASE 1: 26 / 53 Centri non lo utilizzano MAI 47.2% NO 52.8% SI Sliding Scale Insulin : La posologia dell’insulina da somministrare è decisa in relazione all’ ultimo valore glicemico riscontrato (al bisogno). FASE 3: 28 / 53 Centri non lo utilizzano MAI 46.2% SI 53.8% NO Limitazioni della insulinoterapia “Sliding Scale” (al bisogno) Sliding Scale Insulin Limitations NON provvede allainsulin insulinizzazione basale •• Provides no basal • Dose in reaction to a single retrospective blood glucose measurement of proactive • instead La posologia è dipendente da una singola misurazione retrospettiva della glicemia enumber non da una valutazione “prospettica” : • Increased of injections, which leads to increased nursing time insegue l’iperglicemia non la patients previene at …risk of large fluctuations in • Non physiologic dosinge places blood glucose levels • La correlazione fisiologica sottopone il paziente a notevoli fluttuazioni – non Increased incidence of hyperglycemic and hypoglycemic episodes glicemiche con aumento tanto degli episodi iper che ipoglicemici Nathan R. Harmon : Management of Inpatient Type 2 Diabetes Roller Coaster Effect of Insulin Sliding Scale … Insulina “a detta” o “secondo dex” … Glicemia Somministrazione 140 mg Non Somministrazione Tempo I pazienti tendono ad avere un controllo glicemico da "montagne russe” Con questo protocollo, il paziente nei momenti indicati dalle frecce , non avrebbe ricevuto insulina per i normali livelli glicemici MA … la fisiologia della secrezione glico - insulinemica in risposta alla introduzione di carboidrati … Avrebbe comportato l’ovvio rialzo glicemico … SOLO a QUESTO PUNTO , vista la Iperglicemia , sarebbe stata di nuovo somministrata l'insulina e così via … si insegue l’iperglicemia e non la si previene … !!! Sliding scale regimen • Quando si sospendono gli IGO al momento del Sliding scale: regimen with regular insulin ricovero Discontinue oral antidiabetic – Se il paziente è in grado didrugs on admission. 1. 2. mangiare, somministrare insulina If patient is able and expectedl’ to eat allregolare or most of prima di ogni pasto , seguendo le indicazioni his/her meals, give regular insulin before each meal della colonna “Usual". and at bedtime, following the “usual” column . – Se il paziente non è in grado di If patient is notsomministrare able to eat, give regularregolare insulin every mangiare, l’ insulina ogni 6 h 6(6-12-18-24), following the “insulin sensitive” ore (6-12-18-24), seguendo le indicazioni column. della colonna “Insulin Sensitive". • Insulin Aggiustamenti adjustmentposologici Se la glicemia a digiuno e prima deiare pasti sono 1. –If fasting and premeal plasma glucose persistentemente > 140 mg / dl in assenza di persistently 140 mg/dl in the absence of ipoglicemia,increase aumentare la posologia hypoglycemia, insulin scale frominsulinica the , passando da “Insulin Sensitive” “Usual ” e “insulin sensitive” to the “usual” column or from the da “Usual” “Insulin Resistant” “usual” to the “insulin-resistant” column. – Se un paziente sviluppa ipoglicemia (glicemia 70 2. If a mg patient glucose: 70 / dl),develops ridurre inhypoglycemia modo inverso(blood la posologia mg/dl), decrease regular insulin da “Resistant” Usual e from “insulinresistant” to “usual” column or from the “usual” to da “Usual “ Insulin Sensitive “insulin-sensitive” column. • Monitoraggio della glicemia Blood – glucose Misuraremonitoring la glicemia prima di ogni pasto e prima di coricarsi (o ogni 6 ore se NPO). Measure blood glucose before each meal and at bedtime (or every 6 h if n.p.o.). Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186 Se Necessario un Supplemento Insulinico del Pasto •Prima Before meal:: Aggiungi allaSliding dose di insulina programmata quella Supplemental Scale Insulin (number of ,units) dello schema sottostante – Add to scheduled insulin dose Bedtime: • Bedtime: Aggiungi la metà di insulina dello schema sottostante Give half of Supplemental Sliding Scale Insulin Blood Glucose Insulin Sensitive Usual Insulin Resistant > 141-180 2 4 6 181-220 4 6 8 221-260 6 8 10 261-300 8 10 12 301-350 10 12 14 351-400 12 14 16 > 400 14 16 18 (mg/dL) Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186 La Vita Reale … Blood Glucose Insulin Sensitive Usual Insulin Resistant > 141-180 2 4 6 181-220 4 6 8 221-260 6 8 10 261-300 8 10 12 301-350 10 12 14 351-400 12 14 16 > 400 14 16 18 (mg/dL) Paziente con Glicemia Pre Prandiale di 175 mg/dl • Medico del M.O. di Oncologia 3 Unità di Insulina “Regolare” • Medico del M.O. di L. D. 6 Unità di Insulina “Regolare” • Medico “del Reparto” Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186 5 Unità di Insulina “Regolare” EVIDENCE AGAINST the SLIDING SCALE Queale • Queale and ecolleagues Coll riportano foundche slidingcon la scale Sliding insulin Scaletripled si triplica the ilrate tasso of di hyperglycemia iperglicemia …(very generously defined ... con as unblood associato glucose 23% > 16 dimmol/L), episodi di …ipoglicemia 23 % experienced hypoglycemia WS, Seidler AJ, Brancati FL. Glycemic control and (≤Queale 60 mg/dL) sliding scale insulin use in medical inpatients with diabetes Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Glycemic control and sliding mellitus. Arch Int Med. 1997;157:545-552. scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch Int Med. 1997;157:545-552. • In una successiva revisione A subsequent review by Umpierrez riguardante 52 Pubblicazioni, looked at 52riferisce publications and Umpierrez che nessuna di found of them demonstrated questenone ha dimostrato alcun beneficio any the use of sliding-scale conbenefit l’utilizzotodella Sliding Scale Umpierrez GE, Palacio A, Smiley D. Sliding scale insulin use: insulin. myth or insanity ? Am Med. 2007;120:563-567. Umpierrez GE, Palacio A,JSmiley D. Sliding scale insulin use: myth or insanity ? Am J Med. 2007;120:563-567. • A Uno retrospective studio retrospettivo study of patients di pazienti with pneumonia con polmonite admitted , ricoverati to a inclinical una unità teaching di insegnamento unit at McMaster clinico University, della McMaster Hamilton, Ontario, University hademonstrated dimostrato che statistically l’utilizzo della and Sliding clinically Scale significant si è accompagnato increases ina statisticamente adverse outcomes e clinicamente (such as sepsis significativi or admission aumenti to thediintensive outcomes care avversi unit) when comesliding-scale la sepsi o il ricovero insulin inwas terapia usedintensiva vs. any other insulin Becker T, Moldoveanu A, Cukierman T, Gerstein HC. program Clinical outcomes associated with the use of Becker T, Moldoveanu A, Cukierman T, Gerstein HC. subcutaneous insulin-by-glucose sliding scales to Clinical outcomes associated with the use of manage hyperglycemia in hospitalized patients with subcutaneous insulin-by-glucose sliding scales to pneumonia. Diabetes Res Clin Pract. 2007;78:392-397. manage hyperglycemia in hospitalized patients with pneumonia. Diabetes Res Clin Pract. 2007;78:392-397. Sliding Scale vs Basal Bolus Andamento dei valori glicemici durante il ricovero Glicemia mg % 235 mg % * 199 mg % 184 mg % *163 mg % Variazione Percentuale della Glicemia durante il ricovero Sliding Scale: Basal Bolus: - 15.6 % - 12.6 % 156 mg % - * 144 mg % 15.6 % Sliding Scale Basal Bolus 12.6 % Variazione Glicemica Assoluta SSI - 28 mg % BB - 19 mg % Sliding Scale vs Basal Bolus Variazione Percentuale della Glicemia durante il ricovero Sliding Scale: Basal Bolus: - 15.6 % - 12.6 % 15.6 % 12.6 % ... con un associato 23% di episodi di ipoglicemia … Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Glycemic control and sliding scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch Int Med. 1997;157:545-552 % di pazienti che ha manifestato episodi di ipoglicemia : Sliding Scale: 19.43% 19.43 % Basal Bolus: 11.36% 11.36 % Applicare lo SLIDING SCALE porta a variazioni della glicemia tali da indurre una probabilità di ipoglicemia quasi doppia rispetto al Basal Bolus Concetti chiave della terapia insulinica Key Concepts of Insulin Therapy Basal insulin • Insulina Basale hepatic glucose production – Controls Controlla la produzione epatica di • Foodglucosio (prandial) insulin • Insulina Peri Prandiale – Based on meal carbohydrate content – Secreta (supplemental) in base al contenuto • Correction insulindi carboidrati – Treats acute elevation in blood glucose • Insulina Supplementare – Controlla l’eventuale iperglicemia BASAL BOLUS REGIMEN Nathan R. Harmon : Management of Inpatient Type 2 Diabetes Basal - Bolus : il background fisiologico Basal - Bolus Therapy Glulisine o Lispro o Aspart Glargine o Detemir In : Leahy J eds Insulin Therapy New York , NY Marcel Dekker Inc ; 2002:87 Serum Insulin Level Basal - Bolus Time Human Basal: Humulin-N, Novolin ge NPH Analogue Basal: Lantus, Levemir Human Bolus: Humulin-R, Novolin ge Toronto Analogue Bolus: Apidra, Humalog, NovoRapid Serum Insulin Level Basal - Bolus Time Human Basal: Humulin-N, Novolin ge NPH Analogue Basal: Lantus, Levemir Human Bolus: Humulin-R, Novolin ge Toronto Analogue Bolus: Apidra, Humalog, NovoRapid Insuline in commercio ad azione rapida/ultrarapida Tipo di azione Analogo Rapido (Ultrarapida) Rapida Umana Regolare Nome Aspart (Novorapid®) Glulisina (Apidra®) Lispro (Humalog®) Actrapid® Humulin R® Inizio Picco Durata da 15 a 35 ’ 1-3 h 3-5 h 30 ’ 2-3 h 5-8 h Insuline disponibili per insulinizzazione basale Tipo di azione Nome Inizio Picco Durata Intermedia NPH (Humulin N®) 2h 4-6 h 8-14 h Analogo Basale Glargine (Lantus®) 2–4h nessuno 24 h Analogo Basale Detemir (Levemir®) 1–2h 6-12 h 20-24 h Analogo Lento Lispro NPL 1–4h 6h 15 h Basal Bolus: come fare POSOLOGIA INSULINICA GIORNALIERA + Età < 70 a Filtrato > 60 ml/min FUNZIONE RENALE BG 140 – 200 mg/dl 0.4 U / Kg 0.5 U / Kg 50% “Basal” Età ≥ di 70 a ETA’ Filtrato < 60 ml/min 0.2 – 0.3 U / kg Età < 70 a Filtrato > 60 ml/min GLICEMIA a DIGIUNO BG 201 – 400 mg/dl 50% “Bolus”: 20-30% a Colazione 30-40% a Pranzo e Cena MODIFICA della POSOLOGIA dell’ INSULINA - ANALOGO RAPIDO Resistenza Insulinica Bassa Media Alta < 150 mg/dl 0 0 0 150-200 mg/dl +1U +2 +3 200-250mg/dl +2U +4 +6 250-300 mg/dl +3U +6 +8 300-350 mg/dl +4U +8 + 10 350-400 mg/dl +5U + 10 + 12 SE GLICEMIA PRIMA dei PASTI > 400 mg/dl CONSULTARE IL MEDICO MODIFICA della POSOLOGIA della INSULINA - ANALOGO LENTO SE GLICEMIA A DIGIUNO < 70 mg/dl RIDURRE la POSOLOGIA del 20% > 150 mg/dl AUMENTARE la POSOLOGIA del 20% Per esempio, se il peso è 80 kg e il paziente è obeso (resistenza insulinica maggiore) : 0,5 x 80 = 40 U/die. Dose di analogo lento (insulina glargine o detemir) = 50% della dose totale giornaliera iniziale = 20 U; Dose di analogo rapido = 50% della dose giornaliera = 20 U (4+8+8) se non ha mai fatto terapia insulinica iniziare con il 30% in meno = 13-14 U Per calcolare correttamente la dose di insulina rapida dei pasti è importante tenere conto del contenuto di carboidrati nella dieta Per il corretto aggiustamento terapeutico nei giorni successivi è utile calcolare il fattore di correzione: puo essere effettuato applicando la “regola del 1700”: TRIALOGUE Il Giornale di AMD 2012;15:93-100 Boli di correzione • Per Stimare la riduzione della glicemia per 1 U di insulina rapida : 1. Utilizzare la regola del 1700 (a) o la regola del peso (b) per determinare il Fattore di correzione (FC) 2. 3000 : il peso in Kg a) FC = 1700 diviso per la Dose Totale di Insulina Giornaliera (DTG) esempio, se la DTG = 56 unità, il FC = 1700/56 = 30 , cioè mediamente 1 U di insulina ridurrà la glicemia di 30 mg/dl 258 – 140 = 3,9 30 SCHEDA di MONITORAGGIO TERAPEUTICO del PAZIENTE con IPERGLICEMIA Dipartimento di Area Medica UNITA’ di INSULINA da UTILIZZARE QUALE INSULINA UTILIZZARE PAZIENTE : 0,2 - 0,5 /Kg = 20 - 50% del PESO 50 % LEVEMIR o LANTUS (ore 22) , 50 % RAPIDA (ai pasti) IL TRATTAMENTO IPOGLICEMIZZANTE NON VA MODIFICATO A MENO di VALORI GLICEMICI < a 100 o > a 180 mg/dl Humalog ® Inizio Novorapid ® ® Apidra IGO / INSULINA COLAZIONE TERAPIA PERSONALIZZATA PRANZO CENA ORE 22 Fine Firma Infermiere Lantus ® Levemir ® Se permangono Glicemie Mattutine Alterate nonostante l’aumento di 2 U della Lantus Serale,si proceda con queste variazioni : CORREZIONE a SECONDA dei VALORI GLICEMICI PREPRANDIALI CORREZIONE ESTEMPORANEA dei VALORI GLICEMICI POSTPRANDIALI (con Insulina “rapida” , Humalog ,Novorapid ,Apidra) (con Insulina “rapida” , Humalog ,Novorapid ,Apidra) Fra 70 e 80 mg/dl MENO 2 Unità Fra 150 e 200 mg/dl Fra 200 e 250 mg/dl Fra 250 e 300 mg/dl Fra 300 e 350 mg/dl AGGIUNGERE 1 Unità 2 Unita’ 3 Unità 4 Unità FARE in ESTEMPORANEA Fra 220 e 300 mg/dl 2 Unità aggiuntive Fra 300 e 350 mg/dl 3 Unita’ aggiuntive LA DOSE dell’INSULINA “BASALE” ( LEVEMIR o LANTUS) DEVE ESSERE SEMPRE SOMMINISTRATA A MENO di GLICEMIE < ai 100 mg/dl Cosa fare Titolare la dose di analogo lento serale in base al valore di glicemia del mattino: Aumentare di 2-4 U ogni 2-3 giorni sino al target di glicemia < 140 mg/dl Ridurre del 20% se glicemia del mattino a digiuno < 70-100 mg/dl Se non siamo certi che il pazienti si alimenti: Somministrare analogo rapido al termine del pasto Cosa non fare Somministrare l’insulina al bisogno Sospendere la terapia insulinica con analogo lento per la notte a fronte di valori glicemici normali o bassi Sospendere analogo rapido prima dei pasti a fronte di valori glicemici normali-bassi A fronte di valori glicemici interprandiali elevati non fare il bolo di correzione Sospendere terapia insulinica se il paziente non si alimenta Agenda • Introduzione all’argomento • Il Trattamento nel Paziente Critico • Il Trattamento del Paziente Non Critico ma Instabile • Il Trattamento del Paziente Non Critico e Stabile il problema dell’utilizzo degli IGO in Ospedale Paziente con diabete di tipo 2 Sospensione ipoglicemizzanti orali HbA1c Profilo glicemico (12-24 ore) valutazione In dimissione Iperglicemia solo post prandiale Analogo rapido ai pasti target glicemico No Si Iperglicemia a digiuno e post prandiale Paziente stabile Paziente non stabile Basal - Bolus Insulina endovena Proseguire il controllo Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline TRIALOGUE La gestione dell’ iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism January 1, 2012 vol. 97 no. 1 Selected patients may be candidates for continuation of previously prescribed oral hypoglycemic therapy in the hospital. Patient criteria guiding the continued use of these agents include those who are clinically stable and eating regular meals and who have no contraindications to the use of these agents. Each of the available classes of oral antidiabetic agents possesses characteristics that limit their desirability for inpatient use Nei diabetici noti si raccomanda – di norma – di sospendere, al momento del ricovero, il trattamento con ipoglicemizzanti orali e di introdurre terapia insulinica. Quando è possibile mantenere o adottare la terapia con ipoglicemizzanti orali ? Quando il paziente è in condizioni cliniche stabili, ha una patologia acuta di modesta entita, si alimenta regolarmente, non ha insufficienza renale o epatica ed è in buon controllo glicemico. Diabetico in ospedale Paz. NON Critico Pz. stabile Paziente Critico Paz. con problematiche nutrizionali Pz. instabile Paziente Diabetico Noto TERAPIA con IGO , possibile Quando il paziente Paziente Diabetico di Nuova Diagnosi è in condizioni cliniche stabili, ha una patologia acuta di modesta entita, si alimenta regolarmente, non ha insufficienza renale o epatica ed è in buon controllo glicemico. SECRETAGOGHI Sulfoniluree Insulino Secretagoghi “Generalizzati” Metiglinidi Ristabiliscono il normale pattern secretivo insulinico postprandiale Biguanidi Riducono la Insulino-Resistenza Epatica DPP - 4 Inibitori (sitagliptin / vildagliptin) GLP-1 agonisti (exenatide) Migliorano la Secrezione e la Risposta Insulinica al Pasto Diabete Tipo 2 INSULINA INSULINOSENSIBILIZZANTI INCRETINOMIMETICI Terapia Ipoglicemizzante Inibitori dell’ -glucosidasi Ritardano l’Assorbimento Intestinale dei Carboidrati TZD’s Riducono la lnsulino-Resistenza Periferica Il contributo della iperglicemia a digiuno e di quella postprandiale sul compenso glico-metabolico Contributo relativo (%) 100 • IGO che agiscono prevalentemente sulla glicemia post-prandiale Glinidi , Glitazoni e Incretinomimetici • IGO che agiscono prevalentemente sulla glicemia a digiuno Sulfoniluree e Biguanidi <-- Iperglicemia Post-Prandiale 30 % Glinidi , Glitazoni , Incretino-mimetici 70% 50 70 % 30% 0 Iperglicemia aDigiuno Sulfoniluree , Biguanidi < 7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 Quintili di HbA1c (%) > 10.2 Adattata da Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881-5. Caratteristiche farmacologiche delle sulfoniluree somministrazioni Durata di azione Attività ipoglicemizzante dei metaboliti Escrezione renale % 500-3000 2-3 6-10 + 100 Acetoexamide 250-1500 2 12-18 ++ 100 Tolazamide 100-1000 1-2 16-24 + 100 Clorpropamide 100-500 1 24-72 + 100 80-320 1-2 10-20 Inattivi 60-70 30-120 1-3 6-8 Inattivi 50 2,5-40 1-3 12-18 Inattivi 80 2,5-20 1-2 12-24 +/- 50 1-8 1 24 + 60 1,5-12 3 4 Inattivi biliare Dose (mg/die) Tolbutamide Farmaco N°. di Prima Generazione Seconda Generazione Gliclazide Gliquidone Glipizide Glurenor Diamicron , Diabrezide Glibenclamide Daonil , Euglucon 5 , Gliben , Gliboral Terza Generazione Glimepiride Amaryl Repaglinide , Solosa Novonorm Caratteristiche farmacologiche delle sulfoniluree somministrazioni Durata di azione Attività ipoglicemizzante dei metaboliti Escrezione renale % 500-3000 2-3 6-10 + 100 Acetoexamide 250-1500 2 12-18 ++ 100 Tolazamide 100-1000 1-2 16-24 + 100 Clorpropamide 100-500 1 24-72 + 100 80-320 1-2 10-20 Inattivi 60-70 30-120 1-3 6-8 Inattivi 50 2,5-40 1-3 12-18 Inattivi 80 2,5-20 1-2 12-24 +/- 50 1-8 1 24 + 60 1,5-12 3 4 Inattivi biliare Dose (mg/die) Tolbutamide Farmaco N°. di Prima Generazione Seconda Generazione Gliclazide Gliquidone Glipizide Glurenor Diamicron , Diabrezide Glibenclamide Daonil , Euglucon 5 , Gliben , Gliboral Terza Generazione Glimepiride Amaryl Repaglinide , Solosa Novonorm IGO : Emivita – Durata d’Azione Drug T 1/2 Drug T 1/2 Glibenclamide 6 - 10 h Metformin 4-9h 3-7h Glimepiride 5-7h Pioglitazone Gliclazide 6 - 15 h Exenatide 2.4 h Repaglinide 0.6 - 1.8 h Liraglutide 13 h Nateglinide 1.2 - 1.8 h Sitagliptin 8 - 24 h Acarbose Active and inactive metabolites : 16 - 24 h Vildagliptin 1.5 - 4.5 h Saxagliptin 2 - 4 hrs Linagliptin 10 - 40 h Swiss Society for Endocrinology and Diabetology Swiss Med Wkly Published 13 September 2012 Le variabili da prevedere sono relative • Ai periodi di digiuno, non esattamente preventivabili per l’espletamento di accertamenti laboratoristico – radiologici • Alla presenza o meno di patologie per le quali quella o l’altra classe di IGO può essere controindicata • Alla possibile presenza di deficit funzionali degli emuntori • Agli obiettivi “glicemici” che ci si vuole porre • Alle possibili interferenze farmacologiche fra gli IGO e gli altri farmaci utilizzati durante il ricovero • Alla possibilità concreta che il Paziente possa in autonomia o con l’aiuto dei Familiari , iniettarsi l’Insulina Liver dysfunction Individuals with type diabetes frequently have hepatosteatosis • Individui con diabete di 2tipo 2 hanno frequentemente epatosteatosi as well as other typesprove of liver disease Non ci sono sicure che i pazienti con steatosi epatica possono trarre • Theredal is preliminary that patients with fatty may benefit from beneficio trattamento evidence con Pioglitazone. Il farmaco però liver non deve essere utilizzato pioglitazone . Itattiva should not bediused in an individual with in untreatment individuo with con malattia epatica o livelli transaminasi sopra 2,5 volte il active liver disease or an alanine transaminase level above 2.5 times the limite superiore della norma. upper limit of normal. Nei Pazienti Diabetici con steatosi con lievi anomalie dei test epatici, questo • In those with steatosis but milder liver test abnormalities, this insulin insulino - sensibilizzante può essere vantaggioso. sensitizer may be advantageous. Le Sulfaniluree raramente possono causare anomalie nei test del fegato, e non • Sulfonylureas cancontroindicato rarely cause abnormalities in liver tests but are not sono specificamente . specifically contraindicated; Anche le Meglitinidi (Repaglinide) possono essere utilizzate. Meglitinides can also be used. • Tuttavia se la insufficienza epatica è grave, gli IGO secretagoghi dovrebbero • If hepatic severe, secretagogues should be avoided because of the essere evitati adisease causa is del maggior rischio di ipoglicemia. increased risk of hypoglycemia. • Inpazienti patientscon with mild hepatic disease, incretin-based drugs can be (JANUVIA Nei insufficienza epatica lieve, i farmaci incretino-mimetici prescribed, except if there is a coexisting history of pancreatitis. , XELEVIA,GALVUS,TESAVEL) possono essere prescritti, a meno che ci sia una storia di coesistente pancreatite. • Insulinnon hasha norestrizioni restrictions useininpazienti patients with liver impairment L'insulina perfor l'uso con insufficienza epaticaand ed èis indeed the preferred those with advanced davvero la scelta preferitachoice in quelliincon malattia avanzata.disease. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care June 2012 vol. 35 no. 6 1364-1379 Gliquidone contributes to improvement of type 2 diabetes mellitus management: a review of pharmacokinetic and clinical trial data … The drug is rapidly and almost absorbed after ... •Il farmaco è rapidamente e quasicompletely completamente assorbito administration, and hasea ha short elimination half-life dopooral somministrazione orale, una breve emivita di (around 1.5 hours). eliminazione (circa 1,5 ore). Il metabolismo pazientiwith conhepatic insufficienza • Metabolismèismantenuto maintainednei in patients epatica, e insufficiency, and l’ accumulo non avviene pazienti funzionalità renale • accumulation does notnei take place incon patients with impaired compromessa renal function Drugs R D. 2006;7(6):331-7. IGO e FUNZIONE RENALE Swiss Med Wkly Published 13 September 2012 IGO e FUNZIONE RENALE Stadio eGFR(ml/min) Metformina 1-2 3a 3b 4 5 > 60 45-60 30-45 15-30 Dialisi // // RIDUZIONE DOSE ESPERIENZE LIMITATE // ESPERIENZE LIMITATE Pioglitazone Glibenclamide // // // // Glimepiride // // // // Acarbose // // // // Glicazide RIDUZIONE DOSE // // Exenatide Sitagliptin RIDUZIONE DOSE ESPERIENZE LIMITATE RIDUZIONE DOSE ESPERIENZE LIMITATE Vildagliptin Liraglutide REPAGLINIDE INSULINA RIDUZIONE DOSE Swiss Med Wkly Published 13 September 2012 Gliquidone contributes to improvement of type 2 diabetes mellitus management: a review of pharmacokinetic and clinical trial data … The drug is rapidly and almost absorbed after ... •Il farmaco è rapidamente e quasicompletely completamente assorbito administration, and hasea ha short elimination half-life dopooral somministrazione orale, una breve emivita di (around 1.5 hours). eliminazione (circa 1,5 ore). Il metabolismo pazientiwith conhepatic insufficienza • Metabolismèismantenuto maintainednei in patients epatica, e insufficiency, and nei• pazienti con funzionalità renale vi è accumulation does not take placecompromessa in patients with non impaired accumulo del farmaco (= non rischio di ipoglicemia) renal function Drugs R D. 2006;7(6):331-7. Insulina e Funzione Renale 1/3 dell’ Insulina Esogena è escreta dal Rene Nell’ I.R. vi è quindi la possibilità di un suo accumulo = Ipoglicemia Le variabili da prevedere sono relative • Ai periodi di digiuno, non esattamente preventivabili per l’espletamento di accertamenti laboratoristico – radiologici • Alla presenza o meno di patologie per le quali quella o l’altra classe di IGO può essere controindicata • Alla possibile presenza di deficit funzionali degli emuntori • Agli obiettivi “glicemici” che ci si vuole porre • Alle possibili interferenze farmacologiche fra gli IGO e gli altri farmaci utilizzati durante il ricovero • Alla possibilità concreta che il Paziente possa in autonomia o con l’aiuto dei Familiari , iniettarsi l’Insulina Drug interactions with oral hypoglycaemic drugs Farmaci Potenzialmente Ipoglicemizzanti Farmaco Meccanismo ACE-I Potenziano l’ Azione Insulinica Fibrati Sconosciuto I-MAO Sconosciuto Salicilati Sconosciuto Farmaci Potenzialmente Ipoglicemizzanti AntidepressivI Arch pediatr 2004 Sertralina Ann pharmacother 2001 Interazioni Potenziali con le S.U o la Repaglinide > del Metabolismo ( riduzione della [ ] ) < del Metabolismo ( aumento della [ ] ) Fenintoina Allopurinolo Fenobarbitale CAF Rifampicina Cimetidina Rifabutina Eritrocina ,Chinolonici e Antifungini Azolici Maprotilina Diabetes care 1999 Fluoxetina West J Med 1996 Nefazodone Am J Psych 1997 Australian Prescriber Vol. 24 No. 4 2001 Systematic Review:Comparative Effectiveness and Safety of Oral Medications for Type 2 Diabetes Mellitus Pooled Hypoglycemia Results for Randomized Trials,by Drug Comparison Diversirandomized, studi randomizzati e controllati e Several controlled trials and some alcuni studi osservazionali, dimostrano che observational studies consistently demonstrate gli episodi minori e maggiori that minor ipoglicemici and major hypoglycemic episodes sono più frequent frequentiinnegli adulti trattati con are more adults receiving secondsulfoniluree di seconda generazione * generation sulfonylureas* (especially (specialmente (gliburide) glibenclamideglibenclamide (glyburide)** than in those** rispetto receiving a quelli trattati con or metformina o metformin TZDs. tiazolidinedioni. Repaglinide*** conferred similar risks for Repaglinide ***hypoglycemia non si diversifica dalle SU per il rischio di ipoglicemia SU vs Met o TZDs AR difference 4-9% Glibenclamide**( Glyburide) vs other SU AR difference 4-9% Glibenclamide ** vs Met (UKPDS) Annual Rates 17.5 vs 4.2% Repaglinide*** vs 2°generation SU * Diamicron, Diabrezide, Glicazide * * Daonil,Gliben * * * Novonorm Similar Risk Annals of Internal Medicine , 2007, VOL 147 ; PART 6 Le variabili da prevedere sono relative • Ai periodi di digiuno, non esattamente preventivabili per l’espletamento di accertamenti laboratoristico – radiologici • Alla presenza o meno di patologie per le quali quella o l’altra classe di IGO può essere controindicata • Alla possibile presenza di deficit funzionali degli emuntori • Agli obiettivi “glicemici” che ci si vuole porre • Alle possibili interferenze farmacologiche fra gli IGO e gli altri farmaci utilizzati durante il ricovero • Alla possibilità concreta che il Paziente possa in autonomia o con l’aiuto dei Familiari , iniettarsi l’Insulina La Metformina è da sospendere – nella Insufficienza Renale (con F.G < ai 60) – nello Scompenso Cardiaco Grave e – per Esami Radiologici con MdC Iodati • I Tiazolidinedioni devono essere sospesi - nello Scompenso Cardiaco e - per Alterazioni della Funzionalità Epatica. Pioglitazone + Glimepiride + Metformina Actos 15 ,30 ,45 mg Tandemact 30/4 Competact 15/850 Glustin 15, 30 mg Glubrava 15/850 • Le Sulfoniluree , specie Glibenclamide e Glipizide sono da sospendere - nell’Insufficienza Renale - nell’immediato post IMA Thisted H, et al. Metabolism. 2006 May;55(5 Suppl 1):S16-9 Glimepiride : AMARYL SOLOSA Glicazide : DIAMICRON DIABREZIDE GLICLAZIDE Le variabili da prevedere sono relative • Ai periodi di digiuno, non esattamente preventivabili per l’espletamento di accertamenti laboratoristico – radiologici • Alla presenza o meno di patologie per le quali quella o l’altra classe di IGO può essere controindicata • Alla possibile presenza di deficit funzionali degli emuntori • Agli obiettivi “glicemici” che ci si vuole porre • Alle possibili interferenze farmacologiche fra gli IGO e gli altri farmaci utilizzati durante il ricovero • Alla possibilità concreta che il Paziente possa in autonomia o con l’aiuto dei Familiari , iniettarsi l’Insulina Nel paziente Ospedalizzato e nel Diabetico Anziano con lunga durata di malattia la sicurezza è fondamentale • Gli obiettivi glicemici devono essere ragionevolmente adattati al setting ospedaliero in cui si gestiscono prevalentemente pazienti in fase acuta (controllare iperglicemia ed evitare ipoglicemia) e nel contempo , tendere alla stabilizzazione piuttosto che alla normalizzazione della glicemia, soprattutto per evitare il rischio di ipoglicemia Per quanto riguarda i soggetti diabetici anziani, l'American Diabetes Association opera una distinzione fondamentale e certamente condivisibile: coloro che, essendo in buone condizioni generali, hanno una aspettativa di vita tale da poter godere dei benefici di un trattamento intensivo (stimata in almeno 10 anni) e sono in grado di gestire la propria condizione clinica, dovrebbero essere trattati con gli stessi obiettivi suggeriti per la popolazione generale. Viceversa gli anziani con complicanze della malattia in fase avanzata, con altre comorbidità o con alterazioni cognitive o funzionali importanti dovrebbero avere obbiettivi glicemici meno stringenti, soprattutto per le conseguenze particolarmente negative che in questi soggetti avrebbero gli eventi ipoglicemici Diabetes Care, aprile 2012 Approccio al management dell’Iperglicemia : Atteggiamento del Paziente e Attese Previste Potenziali Rischi correlati con l’Ipoglicemia , altri eventi avversi Durata della Malattia Spettanza di Vita Presenza di Importanti Comorbilità Presenza di Complicanze Vascolari Risorse Sanitarie e Sistemi di Supporto Approccio “Aggressivo” Approccio “Morbido” Pazienti altamente motivati, aderenti, con eccellenti capacità di auto-cura Pazienti poco motivati, non aderenti, con scarse capacità di auto-cura Alti Bassi Diabete di nuova diagnosi Diabete di lunga durata Lunga Breve Assenti Moderate Numerose Assenti Moderate Numerose Facilmente reperibili Limitate What's the Optimal HbA1c Level in Elders ? HbA1c 8% to 9% Corrispondenza HbA1c Glicemia (media ultimi 2-3 mesi) Compared with patients in the reference category (HbA1c levels, 7%-8%), patients whose HbA1c levels were between 8% and 9% had a significantly lower incidence of functional decline or death (relative risk, 0.88 ) and those with HbA1c levels < 7% had a nearly significant higher incidence of functional decline or death. HbA1c % 13 11 10 9,0 8,0 7,0 6,5 6,0 Glicemia media 350 mg/dl 280 250 215 180 150 135 115 JAGS 60:1215–1221, 2012 Agenda • Introduzione all’argomento • Il Trattamento nel Paziente Critico • Il Trattamento del Paziente Non Critico ma Instabile • Il Trattamento del Paziente Non Critico e Stabile il problema dell’utilizzo degli IGO in Ospedale • Il Trattamento nel Paziente con Problematiche Nutrizionali Nutrizione Enterale & Trattamento Insulinico Nel paziente diabetico, utilizzare le diete-formula specifiche per Diabete, che permettono un migliore equilibrio glico metabolico rispetto alle diete-formula standard. Somministrare la NE in continuo: più vantaggiosa ed efficace Non iniziare NET fino a quando la glicemia non è ≤ 200 mg/dl Quantità di insulina da somministrare per la normalizzazione della glicemia prima dell'inizio della EN Glicemia (mg/dl) • DIASIP® 111-144 145-200 ® • GLUCERNA ® • GLUCERNA SELECT U 0 2 • Insulina NOVASOURCE DIABETES® di • NOVASOURCE DIABETES PLUS® (ev o sc) 201-250 251-300 301 -350 351-400 < 400 4 6 8 10 Medico Nutrizione Enterale : Valutazione del fabbisogno insulinico • Il fabbisogno insulinico totale delle 24 ore è dato dalla somma del • fabbisogno basale + • il fabbisogno nutrizionale • • • Esempio di fabbisogno insulinico totale 24 ore (basale + nutrizionale) calcolato per la somministrazione di una miscela enterale per diabetici contenete 120 g glucidi/litro : Miscela 500 ml 21 ml/ora Peso kg Fabbisogno Fabbisogno insulina 24 h insulina 24 h range* range* Miscela 1500 ml 63 ml/ora Miscela 2000 ml 84 ml/ora Fabbisogno insulina 24 h Fabbisogno insulina 24 h range* range* Il fabbisogno basale medio = 0,2 u/kg 45-49,9 11 16 14 19 18 23 22 26 (range 0,15-0,25 u/kg) 50-58,9 12 18 16 22 21 27 25 31 Il fabbisogno nutrizionale medio = 1 u ogni 10 g di glucidi 59-62,9 13 19 17 23 22 28 26 32 63-67,9 15 21 20 26 24 30 29 35 (range 0,6-1,7 u/ 10 g) 68-76,9 16 23 21 28 25 32 30 37 77-81,9 17 25 23 31 28 36 34 42 82-85,9 19 27 25 33 31 39 37 45 86-90,9 20 29 26 35 33 42 39 48 91-99,9 22 32 30 40 37 47 45 55 34 32,8 43 41 51 50 60 38 37 48 47 58 57 68 La variabilità di range e’ dovuta alla insulino sensibilità ed alla insulino resistenza 100-108,9 24,4 • • • • • Miscela 1000 ml 42 ml/ora DIASIP® GLUCERNA® GLUCERNA SELECT® NOVASOURCE DIABETES® NOVASOURCE DIABETES PLUS® >109 27 * range : il fabbisogno sarà più elevato in soggetti insulino resistenti (obeso, corticosteroidi ad alte dosi) e minore nei soggetti insulino sensibili (magro, malnutrito, anziano, insufficienza renale) Nutrizione Enterale & Trattamento Insulinico Paziente con diabete tipo 1, tipo 2 insulino-trattato, o iperglicemia di nuovo riscontro, significativa e persistente Paziente con diabete tipo 2 in trattamento con sola terapia dietetica o con ipoglicemizzanti orali Assicurare adeguata insulinizzazione basale sc : • mantenere il dosaggio in uso a domicilio o • iniziare con 0,2-0,3 U / kg / die di : Sospendere ipoglicemizzanti orali. Iniziare insulina regolare ogni 6 h : boli insulinici sc di correzione per glicemia >150 mg / dl (dose variabile da 1 a 4 U per Per Pazienti valido ogniquesti incremento di 50 ,rimane mg/dl, sulla base : del livello previsto di sensibilità insulinica) INSULINA SECONDO STICK !!! – insulina isofano ogni 12 h oppure – insulina detemir ogni 12-24 h oppure – insulina glargine ogni 24 h Associando Boli insulinici sc di correzione con Per questi rimane Analogo RapidoPazienti ogni 6 ore, per glicemia >150 mg / dl (dose variabile davalido 1 a 4 U:per ogni incremento di 50 mg/dl, sulla base SECONDO delINSULINA livello previsto di sensibilità STICK insulinica): !!! Il modello sottocutaneo più comunemente utilizzato è l’insulina basale una/due volte al giorno con aggiunta di una piccola dose di insulina pronta all’inizio della NE. Nutrizione Enterale & Trattamento Insulinico Se controllo glicemico insoddisfacente, apportare le seguenti correzioni, prendendo in considerazione altri fattori potenzialmente responsabili dell’iperglicemia • Modificare la dose di insulina basale sc di circa il 10-20% ogni 1-2 giorni, per raggiungere il target glicemico. • In caso di risposta inadeguata, modificare la dose dei boli insulinici sc di correzione di 2 U/bolo ogni 1-2 giorni. Nutrizione Parenterale & trattamento insulinico I paz. Diabetici in NP vanno incontro facilmente ad Iperglicemia : aumentare la velocità d’ infusione dell’ Insulina, ma non ridurre i nutrienti, soprattutto se i pazienti sono in condizioni ipercataboliche (febbre, sepsi, stress chirurgico, ustioni, ictus, ecc) Iniziare con 150 - 200 g/die di Carboidrati e poi progressivamente aumentare di 50 g/die fino ad arrivare a regime (4-5 g / Kg / die) • nei pazienti con iperglicemia > 200 mg/dl o nei diabetici insulino trattati somministrare l’insulina in 2° via • Raggiunti valori glicemici discretamente controllati si puo’utilizzare l’ insulina in sacca nutrizionale • Solo l’insulina regolare umana (Actrapid) è compatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale. • Le altre insuline tipo NPH, lenta, ultralenta, lispro, aspart, glulisina, glargine, detemir non sono compatibili Nutrizione Parenterale & trattamento insulinico 1. 2. 3. Sospendere l’eventuale Terapia con IGO Prima dell’inizio della NP, misurare la Glicemia : se > a 200 , NON somministrare Glucosio Calcolare l’apporto di Glucosio giornaliero (nel 1° giorno , infondere la metà dose) La Proposta AMD-ADI della Regione Piemonte per la Gestione della NPT nel diabetico Calcolo dell’apporto di glucosio massimo/die Peso Paziente Max Glucosio 1° giorno Max Glucosio gg successivi 40 80 gr / 24 h 160 gr / 24 h 45 90 180 50 100 200 55 110 220 60 120 240 65 130 260 68 135 270 70 140 280 75 150 300 > 80 170 340 Nutrizione Parenterale & trattamento insulinico 4. Calcolare poi la QUANTITA’ di INSULINA da UTILIZZARE , aggiungendo nelle varie preparazioni queste U di Insulina : ACTRAPID da aggiungere Preparato Glucosata 5% La Proposta AMD-ADI della Regione Piemonte per la Gestione della NPT nel diabetico Volume Glucosio presente Condizioni basali : 1 U/10gr Condizioni di stress : 2U/10gr 0–5 5 500 25 gr 10 % 500 50 5 10 20 % 500 100 10 20 Isolyte 2000 100 10 20 Oliclinomel 4 1500 120 12 24 Periven 1440 97 10 20 Nutriper Lipid 1250 80 8 16 Oliclinomel 7 1500 240 24 48 Kabiven 1540 150 15 30 Nutriplus Lipid 1875 225 22 44 Nutri Special Lipid 1875 270 27 54 Krinuven 1970 250 25 50 Clinimix 17 2000 350 35 70 Negli Obesi o nei Pazienti in terapia steroidea , utilizzare sempre 2 U di Actrapid / 10 gr Nutrizione Parenterale & trattamento insulinico 4. 5. Calcolare poi il FABBISOGNO INSULINICO da utilizzare , aggiungendo queste U di Insulina nelle varie preparazioni : La Proposta Eventuale correzioni da apportare al trattamento insulinico in sacca : AMD-ADI della Regione Piemonte per la Gestione della NPT nel diabetico U di Analogo Rapido da somministrare ogni 4 ore Peso Glicemia 180 - 240 Glicemia 250 - 300 40 – 49 Kg 3 5 50 – 59 4 6 60 - 69 5 7 > 70 6 8 Per Glicemie > ai 300 mg /dl UTILIZZARE SCHEMA di INSULINOTERAPIA per via E.V Nutrizione Parenterale & trattamento insulinico 4. 5. 6. Calcolare poi il FABBISOGNO INSULINICO da utilizzare , aggiungendo queste U di Insulina nelle varie preparazioni : Eventuale correzioni da apportare al trattamento insulinico in sacca Nei giorni successivi : • SE COMPENSO GLICEMICO PRESENTE : » • SE VI E’ NECESSITA’ di ATTUARE 2 o PIU’ CORRETTIVI GLICEMICI : » • PROSEGUIRE il PROGRAMMA IMPOSTATO AUMENTARE la QUANTITA’ di INSULINA nella SACCA del 25 % ( per es da 32 a 40 U) SE , NONOSTANTE l’AUMENTO del 25 % , permane SCOMPENSO GLICEMICO : » RIVALUTAZIONE CLINICA ! La Proposta AMD-ADI della Regione Piemonte per la Gestione della NPT nel diabetico Nutrizione Parenterale & trattamento insulinico 4. 5. 6. Calcolare poi il FABBISOGNO INSULINICO da utilizzare , aggiungendo queste U di Insulina nelle varie preparazioni : Eventuale correzioni da apportare al trattamento insulinico in sacca Nei giorni successivi : • SE COMPENSO GLICEMICO PRESENTE : » • SE VI E’ NECESSITA’ di ATTUARE 2 o PIU’ CORRETTIVI GLICEMICI : » • AUMENTARE la QUANTITA’ di INSULINA nella SACCA del 25 % ( per es da 32 a 40 U) SE , NONOSTANTE l’AUMENTO del 25 % , permane SCOMPENSO GLICEMICO : » 7. PROSEGUIRE il PROGRAMMA IMPOSTATO RIVALUTAZIONE CLINICA ! In caso di comparsa di IPOGLICEMIA ( < 60-70 mg/dl) , sintomatica o no : • Usuale trattamento , per os o per via ev a seconda del quadro clinico La Proposta AMD-ADI della Regione Piemonte per la Gestione della NPT nel diabetico IGO : Emivita – Durata d’Azione Drug T 1/2 Drug T 1/2 Glibenclamide 6 - 10 h Metformin 4-9h 3-7h Glimepiride 5-7h Pioglitazone Gliclazide 6 - 15 h Exenatide 2.4 h Repaglinide 0.6 - 1.8 h Liraglutide 13 h Nateglinide 1.2 - 1.8 h Sitagliptin 8 - 24 h Acarbose Active and inactive metabolites : 16 - 24 h Vildagliptin 1.5 - 4.5 h Saxagliptin 2 - 4 hrs Linagliptin 10 - 40 h Swiss Society for Endocrinology and Diabetology IGO : Eliminazione Swiss Med Wkly Published 13 September 2012 TARGET GLICEMICI NEL PAZIENTE CRITICO • I dati favorevoli del trattamento insulinico intensivo sulla mortalità di pazienti in ICU (target glicemico 80-110 mg/dl) confermati da studi successivi (1,2) e con IMA (3) non sono stati • I dubbi sulla reale utilità di un trattamento aggressivo della glicemia nel paziente critico sono supportati da: – – – – Lo studio HI-5 (4) I dati di una metanalisi di 29 studi per un totale di circa 8000 pazienti (5) Le conclusioni di revisioni sistematiche (6) Lo studio NICE-SUGAR (7) Attualmente, perciò, il target glicemico consigliato in questa tipologia di pazienti è 140-180 mg/dl 1. Van den Berghe G, N Engl J Med 2001 2. Van den Berghe G, N Engl J 2006 3. Malberg K, J Am Coll Cardiol 1995-2009 4. Cheung NW, Diabetes Care 2006 5. Wiener RS, JAMA 2008 6. Kelly NT, Ann Intern Med 2009 7. The NICE-SUGAR Study, N Engl J Med 2009 Infusione insulinica endovena: esistono differenti protocolli • DIGAMI (IN PAZIENTI CON IM ACUTO) • VAN DEN BERGHE (NEI REPARTI DI TERAPIA INTENSIVA) • PORTLAND PROTOCOL (IN AMBITO CHIRURGICO) • MARKOVITZ (IN PAZIENTI IN FASE POSTOPERATORIA CARDIOCHIRURGICA) • YALE PROTOCOL (IN TERAPIA INTENSIVA DI AREA INTERNISTICA) Modificata da Malmeberg K, et al. Am Coll Cardiol 1995;26:57-65; Malmeberg K, et al. BMU 1997;314:1512-1515; Van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367; Furnary AP, et al. Endocr Eval 2004;101(Suppl 2):21-33; Morkovitz LJ, et al. Endocr Pract 2002:8:10-18; Goldberg PA ,et al. Diabetes Care 2004;27:461-467. Paziente con diabete di tipo 2 Sospensione ipoglicemizzanti orali HbA1c Profilo glicemico (12-24 ore) valutazione In dimissione Iperglicemia solo post prandiale Analogo rapido ai pasti target glicemico No Si Iperglicemia a digiuno e post prandiale Paziente stabile Paziente non stabile Basal - Bolus Insulina endovena Proseguire il controllo Caratteristiche farmacologiche delle sulfoniluree somministrazioni Durata di azione Attività ipoglicemizzante dei metaboliti Escrezione renale % 500-3000 2-3 6-10 + 100 Acetoexamide 250-1500 2 12-18 ++ 100 Tolazamide 100-1000 1-2 16-24 + 100 Clorpropamide 100-500 1 24-72 + 100 80-320 1-2 10-20 Inattivi 60-70 30-120 1-3 6-8 Inattivi 50 2,5-40 1-3 12-18 Inattivi 80 2,5-20 1-2 12-24 +/- 50 1-8 1 24 + 60 1,5-12 3 4 Inattivi biliare Dose (mg/die) Tolbutamide Farmaco N°. di Prima Generazione Seconda Generazione Gliclazide Gliquidone Glipizide Glurenor Diamicron , Diabrezide Glibenclamide Daonil , Euglucon 5 , Gliben , Gliboral Terza Generazione Glimepiride Amaryl Repaglinide , Solosa Novonorm Should Oral Hypoglycemic Agents Be Used in Patients With Liver Disease ? • La Most of theparte oral degli antidiabetic agents are considered unsafe in patients with maggior agenti antidiabetici orali sono considerati non sicuri nei pazienti liver significativo damage of any type andtipo should therefore not quindi be used. consignificant danno epatico di qualsiasi e non dovrebbero essere utilizzati. • L’Insufficienza Liver disease is a well-established risk factorben fornoto Metformin-induced lacticdaacidosis, Epatica è un fattore di rischio per la acidosi lattica which confers 50% mortality Metformina indottaa acidosi lattica . rate. • La The major concernprincipale with the use thedei Thiazolidinediones failure, soepatica, its use preoccupazione con of l'uso Tiazolidinedioni èislaliver insufficienza in patients with liver disease is contraindicated. quindi il loro uso in pazienti con malattia epatica è controindicato. • La Repaglinide is also metabolizeddal byfegato. the liver. Repaglinide è metabolizzata Anche se non vi sono prove concrete di Although little hard evidence for livertuttavia problems associated with repaglinide sicuri danni epatici associati con ilexists suo utilizzo, un deficit funzionale epatico use, liver disease will make repaglinide last longer, thereby increasing the risk of potrebbe prolungarne l’emivita con un aumentato rischio di ipoglicemia . hypoglycemia and undermining the key attribute of repaglinide, namely its very short half-life. Così, due scelte sicure la gestione delwith diabete pazienti • Thus,lethe 2 safe choices forper managing patients liver nei disease are con insufficienza epatica sono rappresentate – Sulfonylureas for mild type 2 diabetes or : per il diabete di tipo 2 “lieve” – Sulfoniluree Insulin. Insulina. Medscape Family Medicine L’obiettivo glicemico Modificata da Pozzilli P, et al. Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 239-244. IGO e FUNZIONE RENALE Swiss Med Wkly Published 13 September 2012 Class GLP-1 receptor agonists Drug Exenatide Liraglutide Sitagliptin Vildagliptin T 1/2 2.4 h 13 h 8-24 h 1.5-4.5 hrs DPP-4 inhibitors Saxagliptin Linagliptin 2-4 hrs 10-40 hrs Use in case of renal impairment Duration of action GFR > 60 Yes GFR: 30–60 Limited experience; with caution. GFR < 30 No GFR > 50 Yes GFR < 50 No GFR > 50 Yes GFR: 30–50 50 mg/day GFR < 30 25 mg/day, limited experience GFR > 50 Yes GFR < 50 No GFR > 50 Yes GFR: 30–50 2.5 mg/day GFR: 15–30 2.5 mg/day; limited experience GFR > 50 Yes GFR < 50 Yes limited experience Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology Dialysis No No Limited experience, with caution. No No (CH) ; limited experience, with caution (US) No experience, with caution IGO e FUNZIONE RENALE Swiss Med Wkly Published 13 September 2012 Class GLP-1 receptor agonists Drug Exenatide Liraglutide Sitagliptin Vildagliptin T 1/2 2.4 h 13 h 8-24 h 1.5-4.5 hrs DPP-4 inhibitors Saxagliptin Linagliptin 2-4 hrs 10-40 hrs Use in case of renal impairment Duration of action GFR > 60 Yes GFR: 30–60 Limited experience; with caution. GFR < 30 No GFR > 50 Yes GFR < 50 No GFR > 50 Yes GFR: 30–50 50 mg/day GFR < 30 25 mg/day, limited experience GFR > 50 Yes GFR < 50 No GFR > 50 Yes GFR: 30–50 2.5 mg/day GFR: 15–30 2.5 mg/day; limited experience GFR > 50 Yes GFR < 50 Yes limited experience Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology Dialysis No No Limited experience, with caution. No No (CH) ; limited experience, with caution (US) No experience, with caution IGO e FUNZIONE RENALE Class Drug T 1/2 Biguanide Metformin 4-9 h Duration of action Use in case of renal impairment GFR > 60 Yes GFR: 45–60 Glitazone Pioglitazone Dialysis With caution, only in the absence of conditions that may increase the risk of lactic acidosis. 3-7 h GFR > 60 Yes Active and inactive metabolites : 16-24 h GFR < 60 With caution, risk of water and sodium retention. No Limited experience; great caution. Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology Swiss Med Wkly Published 13 September 2012 IGO e FUNZIONE RENALE Class Drug T 1/2 Duration of action Sulfonylureas Glibenclamide 6-10 h 18-24 h GFR > 60 Yes Glimepiride 5-7 h > 24 h GFR < 60 No GFR > 60 Yes GFR: 40-60 With caution GFR < 40 No Gliclazide Glinides Alphaglucosidase inhibitors 6-15 h 18-24 h Use in case of renal impairment Dialysis No No Repaglinide 0.6–1.8 h 4-6 h Yes Yes Nateglinide 1.2-1.8 h 4h With caution No Acarbose GFR > 60 Yes GFR < 60 No No Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology Swiss Med Wkly Published 13 September 2012 Le variabili (= avvertenze) da prevedere sono relative • Ai periodi di digiuno, non esattamente preventivabili per l’espletamento di accertamenti laboratoristico – radiologici • Alla presenza o meno di patologie per le quali quella o l’altra classe di IGO può essere controindicata • Alla possibile presenza di deficit funzionali degli emuntori • Agli obiettivi “glicemici” che ci si vuole porre • Alle possibili interferenze farmacologiche fra gli IGO e gli altri farmaci utilizzati durante il ricovero • Alla possibilità concreta che il Paziente possa in autonomia o con l’aiuto dei Familiari , iniettarsi l’Insulina