DOMANDA AMMISSIONE PROVA DI GIOCO CORSO PER

DOMANDA AMMISSIONE PROVA DI GIOCO
CORSO PER MAESTRO NAZIONALE 2017/2018
Il/la sottoscritto/a
Cognome ____________________________________ Nome ________________________________
Nato/a a ______________________________________ Prov. _________ Il _____________________
Residente a ________________________________________ Prov. __________ Cap. _____________
Via __________________________________________________________________ N. __________
Tel. _______________________________________ Cellulare ________________________________
E-mail _____________________________________________________________________________
Classifica FIT 2016 ____________________________________
Migliore classifica FIT ________________________ conseguita nell’anno _____________________
Qualifica di Istruttore di 2° grado conseguita nell’anno _______________________
CHIEDE
di essere ammess.. a sostenere la prova di gioco che si svolgerà a: _____________________________
___________________________________________________________ il ___________________
__________________, li ________________________
__________________________________
FIRMA
SPAZIO PER FOTOCOPIA DEL VERSAMENTO
da inviare tramite mail a [email protected], insieme alla fotocopia della tessera
agonistica FIT 2016