Gonorrea (IUSTI 2009)

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Gonorrea (IUSTI 2009)
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Società Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente Trasmissibili
Gonorrea
EZIOLOGIA E TRASMISSIONE
 La gonorrea e le manifestazioni cliniche ad essa correlate sono causate dall’infezione del
battere Neisseria gonorrhoeae.
 L’infezione coinvolge principalmente l’epitelio colonnare dell’uretra, l’endocervice, il retto,
la faringe e le congiuntive. Sebbene l’infezione rimanga generalmente localizzata al sito
d’infezione, essa può talvolta risalire il tratto genitale causando la malattia infiammatoria
pelvica (PID) ed un’epididimo-orchite, o disseminarsi con batteriemia.
 La trasmissione avviene per contatto genito-genitale, genito-anorettale, oro-genitale od
oro-anale o dalla madre al bambino alla nascita.
 L’incidenza più elevata di gonorrea si riscontra nei giovani adulti (15-29 anni) e vi è un
impatto sproporzionatamente maggiore della malattia nelle minoranze etniche e nei
maschi omosessuali (MSM) 1,2
MANIFESTAZIONI CLINICHE
I sintomi e i segni di gonorrea riflettono generalmente l’infiammazione localizzata delle superfici
mucose del tratto genitale interessate dall’infezione. 3-6
Sintomi
 Negli uomini la manifestazione prevalente è rappresentata dai segni di uretrite acuta con
secrezione uretrale e disuria.
 Nelle donne i sintomi sono correlati all’infezione endocervicale ed uretrale e
comprendono: l’aumento o la variazione delle caratteristiche delle secrezioni vaginali,
sanguinamento intermestruale, disuria e menorragia.
 L’infezione asintomatica del tratto genitale si manifesta nella donna fino al 50% dei casi e
nell’uomo in circa il 10% dei casi. Le infezioni a localizzazione rettale e faringea sono
generalmente asintomatiche. 7
Segni
 Negli uomini il riscontro più frequente all’esame obiettivo è la secrezione uretrale mucopurulenta, che può essere accompagnato da eritema del meato uretrale.
 Nelle donne l’esame obiettivo può risultare normale o può essere evidente secrezione
muco-purulenta a livello della cervice, talvolta associata ad iperemia e sanguinamento al
tocco dell’endocervice.
Complicanze
Le complicanze più significative secondarie alla diffusione dell’infezione da N.gonorrhoeae sono la
PID nella donna e l’epididimo-orchite nell’uomo. La batteriemia gonococcica è rara (meno dell’1%
delle infezioni) e si manifesta generalmente con lesioni cutanee, febbre, artralgie, artrite acuta e
tenosinovite.
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DIAGNOSI



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
La diagnosi di gonorrea si basa sull’identificazione di N.gonorrhoeae nelle secrezioni
genitali, rettali, faringee od oculari.
La microscopia con colorazione di Gram o con blu di metilene è dotata di buona sensibilità
(≥95%) e specificità come test diagnostico rapido in uomini sintomatici con secrezione
uretrale.4 La microscopia ha scarsa sensibilità (≤55%) negli uomini asintomatici e
nell’identificazione di infezioni endocervicali (≤55%) o rettali (≤40%) e non può essere
raccomandata come test diagnostico in tali situazioni. 4,6
L’esame colturale è un test diagnostico specifico ed economico che consente una rapida
identificazione del battere e l’effettuazione del test di suscettibilità antibiotica. E’
raccomandato l’utilizzo di terreni di coltura selettivi addizionati con antibiotici 8 (livello di
evidenza III; grado di raccomandazione B). La coltura è indicata per campioni prelevati da
endocervice, uretra, retto e faringe. La sensibilità dell’esame colturale è elevata per i
campioni prelevati in sede genitale, a condizione che la raccolta, il trasporto e la
conservazione del campione stesso siano adeguati. Un controllo di qualità adeguato risulta
necessario in considerazione del fatto che i terreni di coltura in commercio variano in
selettività e sensibilità. L’indagine colturale dovrebbe essere eseguita in caso di persistenza
dei sintomi dopo il trattamento.
I test di amplificazione dell’acido nucleico (NAAT) sono generalmente più sensibili (≥90%)
rispetto alla coltura. 9,10 Possono essere utilizzati su campioni di urine, tamponi vaginali
auto-prelevati dalla paziente e tamponi endocervicali ed uretrali. Nella donna, la sensibilità
dei test NAAT su campioni di urine è minore rispetto a quella di test eseguiti su tamponi
prelevati dal tratto genitale: questi test non sono quindi raccomandati. I campioni che
risultino positivi ad un test NAAT dovrebbero essere sottoposti a test di conferma, 11, 12 per
esempio tramite l’applicazione di NAAT per la ricerca di una differente sequenza (livello di
evidenza III; raccomandazione livello B). Il valore predittivo positivo di un risultato di NAAT
positivo non confermato in popolazioni a bassa prevalenza è sub-ottimale.
I NAAT sono significativamente più sensibili rispetto alla coltura su campioni ottenuti da
tampone faringeo o rettale. 14 Tuttavia i test disponibili in commercio non sono approvati
per l’utilizzo sui suddetti materiali. Il loro utilizzo eventuale deve essere necessariamente
accompagnato da un test di conferma 14b (livello di evidenza IIb; raccomandazione di grado
B).
Le donne possono avere un’infezione genitale localizzata a livello endocervicale o uretrale.
Un singolo campione endocervicale o vaginale valutato con NAAT è dotato di sufficiente
sensibilità (90%) se utilizzato come test di screening. 15, 16 Una minoranza di MSM con
gonorrea (20-30%) presenta un'infezione in sedi multiple. 7 I campioni dovrebbero essere
prelevati dall’uretra o dalle urine, dal retto, dal faringe, guidate dall’anamnesi relativa alle
abitudini sessuali.
Indicazioni al test (livello di evidenza IV; raccomandazione di grado C)

Sintomi o segni di secrezione uretrale negli uomini;

Secrezioni vaginali associate a fattori di rischio per infezione a trasmissione sessuale (età <30
anni, nuovo partner sessuale)
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
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Cervicite muco-purulenta
Partner sessuale di persona a cui sia stata diagnosticata un’infezione a trasmissione sessuale
(IST) o malattia infiammatoria pelvica (PID)
Epididimo-orchite acuta in maschi di età inferiore a 40 anni
PID acuta
Screening per IST in giovani adulti
Screening in soggetti con nuovo partner sessuale o partner sessuali multipli
Congiuntivite purulenta nel neonato.





GESTIONE
Informazione e consigli per il paziente

Al paziente dovrebbe essere raccomandato di evitare rapporti sessuali sino a che il
medesimo ed il partner non abbiano completato il trattamento e siano asintomatici (livello di
evidenza IV; grado di raccomandazione C)
Al paziente dovrebbe essere fornita una spiegazione dettagliata riguardo all’infezione,
accompagnata da un chiaro documento informativo scritto (livello di evidenza IV; grado di
raccomandazione C)

TERAPIA

La resistenza antibiotica è il principale determinante dell’efficacia del trattamento ed è
responsabile di gravi limitazioni delle opzioni terapeutiche. 17-20La terapia raccomandata in
queste linee guida è basata sulla dimostrazione di uno standard di tasso di cura di oltre il
95% nei trial clinici considerati 20, 21La resistenza di N.gonorrhoeae agli antibiotici è in
estensione in Europa; la resistenza in vitro alla penicillina, tetracicline e chinoloni è
superiore al 10% degli isolati in molti Paesi. 1,17 La resistenza all’azitromicina è in aumento,
con un livello elevato recentemente segnalato nel Regno Unito. 22-24 Esiste tuttavia una
significativa variabilità geografica della diffusione di ceppi resistenti. Per tale motivo è
plausibile selezionare differenti opzioni terapeutiche sulla base dei dati di resistenza forniti
dai sistemi locali di sorveglianza.
Indicazioni al trattamento (livello di evidenza IV, grado di raccomandazione C)

Identificazione alla microscopia di diplococchi gram-negativi intracellulari isolati a livello del
tratto genitale (uretrite nel maschio);

Coltura positiva per N.gonorrhoeae o un test NAAT confermato su campione prelevato in
qualunque sede (test NAAT anche non confermato se eseguito su campioni prelevati a livello
del tratto genito-urinario di pazienti ad elevato rischio);

Su base epidemiologica, se un partner recente presenta una diagnosi d’infezione
gonococcica accertata;

Sulla base dell’evidenza di secrezione uretrale purulenta negli uomini o cervicite mucopurulenta nelle donne, nel caso in cui non siano disponibili test diagnostici rapidi e dopo
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prelievo di un campione da inviare al laboratorio. In tale circostanza è indicato somministrare
al paziente un trattamento antibiotico combinato per gonorrea e chlamydia.
Regimi raccomandati
Nelle infezioni uretrali, cervicali e del retto in adulti ed adolescenti: 20, 25-27

Ceftriaxone 250 mg i.m. in dose unica (livello di evidenza Ib; grado di raccomandazione A). In
caso di indisponibilità del ceftriaxone 250 mg per iniezione i.m., la sospensione i.m. può
essere costituita come segue: sospensione di 3.5 mL di lidocaina 10 mg/ml, non in
associazione ad adrenalina, in una fiala da 1 g di ceftriaxone. Prelevare 1 ml di soluzione
mescolata ed iniettare intramuscolo.
Oppure

Cefixime 400 mg per os in dose unica (livello di evidenza Ib, grado di raccomandazione A)
Oppure

Spectinomicina 2 g im in dose unica (livello di evidenza Ib, grado di raccomandazione A)
La co-infezione con Chlamydia trachomatis è comune nei giovani (<30 anni) eterosessuali con
gonorrea. 1
Al trattamento della gonorrea dovrebbe essere associato di routine un trattamento efficace per
infezione da chlamydia, salvo averne esclusa l’infezione con l’utilizzo di un test sensibile 26, 27
(livello di evidenza IV; grado di raccomandazione C)
Regimi alternativi

Altre cefalosporine in dose unica.
Altre cefalosporine, iniettabili o per os, non offrono alcun vantaggio in termini di efficacia e
farmacocinetica, rispetto al ceftriaxone o al cefixime. Se questi specifici antibiotici non fossero
disponibili, numerose altre cefalosporine hanno un’efficacia dimostrata nel trattamento della
gonorrea urogenitale ed anorettale. Possibili regimi alternativi comprendono: cefotaxime (500 mg
o 1 g im) e cefodizime (500 mg im).25
Non sono invece disponibili farmaci alternativi al cefixime per somministrazione orale. I dati di
studi clinici riguardo al cefpodoxime (400 mg per os) sono limitati 28 e la farmacocinetica dell’
acetil cefuroxime (1 g per os) è subottimale nel trattamento in dose unica.29

Regimi con chinoloni in singola dose.
I chinoloni non sono generalmente raccomandati per il trattamento della gonorrea a causa
dell’ampia diffusione e crescente prevalenza di ceppi resistenti. 1, 19, 20 Nel caso in cui, prima del
trattamento, fosse nota la sensibilità del ceppo ai chinolonici, sono di dimostrata efficacia sia la
ciprofloxacina 500 mg per os in dose unica che la ofloxacina 400 mg per os in dose unica. (livello di
evidenza Ib; grado di raccomandazione A). 25, 30

Azitromicina
Studi clinici hanno dimostrato che la somministrazione di una dose unica pari a 2 g di azitromicina
è dotata di un’elevata efficacia (>98%). 31 Questo farmaco non è tuttavia raccomandato per il
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trattamento della gonorrea a causa della crescente prevalenza di ceppi resistenti in Europa
24
e per il rischio di intolleranza gastrointestinale.
1, 17, 22-
TERAPIA DELL’INFEZIONE GONOCOCCICA DELLA FARINGE
Numerosi antibiotici hanno mostrato una minor efficacia (≤90%) nell’eradicazione di
N.gonorrhoeae dalla faringe rispetto alla localizzazione genitale dell’infezione. 25, 32 Tale fenomeno
è legato alle proprietà farmacocinetiche di ciascun antibiotico. Il trattamento in dose unica con
penicillina o spectinomicina ha dimostrato una scarsa efficacia nell’eradicazione della gonorrea
faringea.
Trattamenti raccomandati per l’infezione faringea:

Ceftriaxone 250 mg im in dose unica (livello di evidenza Ib; grado di raccomandazione A);20
Regimi alternativi per l’infezione faringea, quando venga esclusa o sia altamente improbabile la
resistenza ai chinoloni o all’azitromicina:

ciprofloxacina 500 mg in singola dose orale oppure azitromicina 2 g in singola dose orale.
TRATTAMENTO IN GRAVIDANZA O DURANTE L’ALLATTAMENTO
Trattamenti raccomandati (livello di evidenza Ib; grado di raccomandazione A): 33

Ceftriaxone 250 mg im in dose unica;
oppure

Cefixime 400 mg in dose unica per via orale;
oppure

Spectinomicina 2g im in dose unica;
Le donne in gravidanza o durante l’allattamento non devono essere trattate con chinoloni o
tetracicline.
Trattamento di pazienti con allergia alle β-lattamine:
Trattamento raccomandato:

Spectinomicina 2g im in dose unica;
I trattamenti alternativi nei pazienti con allergia nota alle β-lattamine, quando esclusa o altamente
improbabile l’infezione da ceppo resistente ai chinoloni o all’azitromicina sono:

ciprofloxacina 500 mg in singola dose orale
oppure

azitromicina 2 g in singola dose orale.
Trattamento dell’epididimo-orchite gonococcica

doxiciclina 100 mg 2 volte al giorno per 14 giorni associata a ceftriaxone 250 mg im
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oppure

ciprofloxacina 500 mg, in relazione alla situazione locale di sensibilità agli antibiotici.
Trattamento dell’infezione gonococcica disseminata
Il trattamento raccomandato è il seguente (livello di evidenza IV; grado di raccomandazione C): 34
Terapia iniziale:

Ceftriaxone 1 g im o ev ogni 24 ore
oppure

Cefotaxime 1 g ev ogni 8 ore
oppure

Spectinomicina 2 g im ogni 12 ore.
La durata del trattamento deve essere pari a 7 giorni, ma può essere modificata dopo 24-48 ore se
vi è miglioramento del quadro clinico con shift a trattamento per via orale con uno dei seguenti
regimi:

Cefixime 400 mg due volte al giorno
o, se è esclusa resistenza ai chinoloni,

Ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno.
Trattamento dell’ophtalmia neonatorum
Trattamenti raccomandati: 27

Ceftriaxone 25-50 mg/kg ev o im in dose unica fino ad una dose massima di 125 mg;
oppure

Cefotaxime 100mg/kg im in dose unica;
Irrigazione congiuntivale frequente con soluzione fisiologica.
COMUNICAZIONE E COUNSELLING DEL PARTNER


I partner sessuali dovrebbero essere contattati e dovrebbe esser loro proposto il test per
gonorrea ed infezione da chlamydia, oltre al relativo trattamento (livello di evidenza IV,
grado di raccomandazione C);
Nei casi di gonorrea, tutti i partner sessuali dei 60 giorni precedenti la diagnosi dovrebbero
essere valutati e trattati 20 (livello di evidenza IV, grado di raccomandazione C). Se l’ultimo
rapporto sessuale del paziente risale a più di 60 giorni precedenti la diagnosi, dovrebbe
essere valutato l’ultimo partner sessuale.
FOLLOW-UP E TEST DI CURA
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

Una valutazione clinica dopo il trattamento è raccomandata per confermare l’aderenza alla
terapia, la risoluzione dei segni e sintomi e la comunicazione e il counselling al partner (livello
di evidenza IV, grado di raccomandazione C).
Un test di cura non è raccomandato di routine per l’infezione gonococcica ano-genitale, se il
paziente è stato trattato con un regime terapeutico adeguato. E’ invece indicato il test di
cura nelle seguenti situazioni (livello di evidenza IV, grado di raccomandazione C):
o Persistenza dei sintomi;
o Ulteriore esposizione all’infezione;
o Sospetto di resistenza all’antibiotico utilizzato per il trattamento;
o Quando raccomandato dalle linee guida locali o nazionali;
o Infezione faringea.
Notifica
L’infezione da N. gonorrhoeae dovrebbe essere notificata alle autorità locali, regionali e nazionali,
in base alle direttive.
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TRADUZIONE DELLA LINEE GUIDA IUSTI 2009
Autore principale:
C. Bignell, MBBS, FRCP
City Hospital Campus, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Hucknall Road, Nottingham NG
1PB, UK
Editor della Linea Guida:
Dr Keith Radcliff (Editor in Chief), James Bingham; Dr Michel Janier, Dr Jorgen Skov Jensen, Lali
Khotenashvili, Prof Harald Moi, Prof Martino Neumann, Dr Raj Patel, Prof Jonathan Ross, Dr
Willem van der Meijden, Dr Marita Van de Laar, Prof Pieter van Voorst Vader,
Strategie di ricerca: nel gennaio 2008 è stata effettuata una ricerca in Medline utilizzando i termini
gonorrea e Neisseria gonorrhoeae in articoli pubblicati dalla divulgazione della prima linea guida
europea sulla gonorrea. I termini della ricerca sono stati mantenuti ampi, su aspetti
epidemiologici, diagnostici, di resistenza antimicrobica, terapeutici, di trials clinici prevenzione e
controllo. Sono stati considerati solo gli articoli in lingua inglese. Lo schedario Cochrane è stato
consultatoperogni articolo relativo alla gonorrea.
E’ stata effettuata una revisione delle linee guida STI pubblicate dagli US Centers for Disease
Control (www.cdc.gov/std/) e delle British Association for Sexual Health and HIV (www.bashh.org).
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