Elenco partecipanti con specifica mezzo di trasporto.
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Elenco partecipanti con specifica mezzo di trasporto.
Federazione Educativa Sportiva Italiana Karate MODULO DI ISCRIZIONE CAMPIONATO INTERREGIONALE 2015 SOCIETA' SPORTIVA REGIONE CITTA' A.S.D. C.S.K.T. “FUNAKOSHI” BELLUNO STILE PRATICATO GARA SHOTOKAN GARA INTERREGIONALE TRIVENETO 2015 Categoria Cognome e Nome CUGNACH Alessio A2 A2 BUCHACH Omar A2 ROVELLI Giorgia A2 LACHIHAB Mohamed VENETO M/F LUOGO E DATA Data di CINTURA nascita Persone proprio M M 28.06.03 ARANCIONE F M 28.12.03 GIALLA 13.03.04 ARANCIONE 1 3 2 14.01.05 ARANCIONE 1 3 x A3 CIOCCA Michele BALCON Giorgio M M 10.05.02 GIALLA A3 A3 ARSENI Alice F 10.09.02 GIALLA x A3 DE GRUTTOLA Giulia F 11.12.02 GIALLA x A3 CONEDERA Nikos M 07.12.00 BLU x A3 CONEDERA Ruben M 07.12.00 BLU x A4 CONEDERA Jessica F 28.08.99 BLU x C2 PIRRO Daniele M 17.12.04 BLU x C3 BOGO Lorenzo M 12.12.00 NERA x D1 PASQUALETTI Davide M 18.02.99 MARRONE x N.B.: 12.01.03 GIALLA Dossobuono 22/02/15 Corriera Mezzo - Segnare con una crocetta la specialità prescelta e specificare il peso reale dell'atleta - Per la scelta della categoria far riferimento agli anni effettivamente compiuti e NON all'anno di nascita - In caso di Kata a Squadre, specificare SEMPRE Cognome e Nome degli atleti che compongono la squadra - in caso di cintura bianca scrivere Bi o Bianca La Sottoscritta Antonella LUCCHESE Vice Presidente della Società dichiara che tutti gli atleti in elenco sono tesserati per l'anno in corso ed in regola con le norme sanitarie ed assicurative in vigore. Dichiara altresì che la partecipazione degli atleti minorenni è stata autorizzata dai genitori o da chi ne esercita la patria potestà. Il Rappresentante della Società durante lo svolgimento della gara sarà il Sig. D'AMBROSIO Nicola Nominativi dei coach: 1._D'AMBROSIO Davide___________________________ 2._______________________________________________________ 3.____________________________________________ Luogo e Data Belluno, 16.02.2015______________________ Firma ______________________________