AUTORIZZAZIONE DI ADDEBITO SU CARTA DI CREDITO Spett.le

AUTORIZZAZIONE DI ADDEBITO SU CARTA DI CREDITO
Spett.le Motec Racing
Via Bamberga, 31
33018 Tarvisio (UD)
Io/La sottoscritto/a
Nato/a a:
Residente a
il
(
) CAP
In via
n°
Richiedo di poter effettuare i pagamenti della merce attraverso la seguente carta di credito:
Barrare con una “X” il tipo di carta di credito
o VISA
o Master Card
o Carta SI
o Poste Pay
Le sedici cifre della carta __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __
Scadenza della carta formato MM/AA __ __ / __ __
Intestatario della carta
Attenzione: il nome del titolare della carta deve corrispondere al destinatario della merce. Nel caso di carta pre-pagata
“PostePay” deve essere comunque indicato l’utilizzatore della carta anche se non riportato sulla stessa.
Documento d’identità del titolare della carta:
o Carta d’identità
o Patente di guida
Numero
Rilasciato da
il
La presente autorizzazione ha valore fino a revoca o scadenza naturale della carta di credito. Legge
675/96: si prende atto che i dati personali saranno trattati a norma di legge e saranno utilizzati
esclusivamente da Motec Racing per finalità commerciali. Il titolare dei dati è Motec Racing, via
Bamberga 31, 33018 Tarvisio UD.
Data________________
Firma__________________________
La presente va stampata ed inviata via posta o via fax allo 0428 40720: non potrà essere presa in
considerazione l’invio a mezzo posta elettronica.