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SENTENZE IN SANITÀ – TAR LAZIO
TAR LAZIO - sentenza n. 8860/2003
Provata inadeguatezza delle strutture italiane, caso di gravità ed urgenza, essere stati in lista d’attesa
presso almeno due strutture pubbliche prima di attivare la procedura per l’autorizzazione: sono queste le
condizioni necessarie per sottoporsi a cure all’estero e chiedere al Servizio sanitario Nazionale il rimborso delle spese sostenute.
Il Tribunale amministrativo regionale del Lazio Sezione I BIS composto dai signori magistrati:
Cesare Mastrocola
Roberto Politi
Elena Stanizzi
ha pronunciato la seguente
PRESIDENTE
CONSIGLIERE
I REFERENDARIO REL.EST.
SENTENZA
Sul ricorso N. 7869/1996 R.G. proposto dal Sig. Franco AMATO, rappresentato e difeso
dall’Avv. Francesco Elmo e dall’Avv. Annibale Falato ed elettivamente domiciliato presso il
loro Studio Legale sito in Roma, Via Camillo Sabatini n. 150 G/1;
CONTRO
- l’AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE RM/H, sita in Albano Laziale, in persona del
legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall'Avv. Enrica Possi ed elettivamente domiciliata in Roma, Via Ariosto n. 9;
PER L'ANNULLAMENTO
- del provvedimento datato 22 marzo 1996, prot. n. 1652, recante il rigetto del ricorso gerarchico presentato dal ricorrente avverso il diniego di rimborso delle spese sostenute per prestazioni
sanitarie fruite all’estero;
- di ogni altro atto connesso, presupposto e consequenziale;
Visto il ricorso con i relativi allegati;
Visto l'atto di costituzione in giudizio dell’Amministrazione intimata;
Visti gli atti tutti della causa;
Uditi, alla pubblica udienza del 7 aprile 2003, l'Avv. Annibale Falato per la parte ricorrente e
l'Avv. Enrica Possi per l'Amministrazione resistente - Giudice relatore il Primo Referendario
Elena Stanizzi;
Ritenuto in fatto e considerato in diritto quanto segue:
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TAR LAZIO - SENTENZA N. 8860/2003
FATTO
Espone in fatto l’odierno ricorrente, già sottoposto ad operazione chirurgica, a seguito di infarto
miocardico, presso un centro di alta specializzazione di Huston nel 1982, che a causa del progressivo aggravarsi delle proprie condizioni di salute ha presentato, in data 22 novembre 1995,
domanda di autorizzazione a fruire di prestazioni assistenziali in forma indiretta presso tale centro.
Stante l’ulteriore peggioramento della propria malattia e non avendo ricevuto alcuna risposta in
ordine a detta domanda, il ricorrente si è recato presso tale struttura ospedaliera estera dove è
stato nuovamente sottoposto ad intervento chirurgico.
In data 14 dicembre 1995, il ricorrente ha presentato all’intimata Amministrazione Sanitaria
domanda di rimborso delle spese sostenute per prestazioni di eccezionale gravità ed urgenza usufruite indirettamente all’estero senza la preventiva autorizzazione.
Con nota del 28 dicembre 1995, l’Amministazione ha comunicato al ricorrente che il Centro
Regionale di Riferimento ha espresso parere contrario sulla domanda di autorizzazione alla fruizione di prestazioni assistenziali in forma indiretta all’estero sulla base della considerazione che
il paziente era già stato operato prima di essere autorizzato.
Con successiva nota del 5 marzo 1996 è stato comunicato al ricorrente che il predetto Centro
Regionale di Riferimento non ha ritenuto di esprimere parere favorevole sulla domanda di rimborso per mancata allegazione della documentazione attestante l’iscrizione del paziente presso
le liste di attesa di almeno due strutture pubbliche o convenzionate al momento del trasferimento all’estero.
Avverso tale ultima nota il ricorrente ha proposto ricorso gerarchico il quale è stato rigettato,
mediante adozione del gravato provvedimento, nella considerazione della non ricorrenza, nella
fattispecie, dei criteri previsti dagli artt. 2 e 7, punto 2, del D.M. 3 novembre 1989 per la fruizione di prestazioni di assistenza in forma indiretta.
Avverso tale determinazione parte ricorrente deduce i seguenti motivi di censura:
- violazione di legge;
- erronea applicazione della legge.
Nel richiamare parte ricorrente la disciplina di cui al decreto del Ministero della Sanità del 3 novembre 1989, assume la spettanza del proprio diritto ad ottenere il rimborso per le prestazioni
sanitarie fruite all’estero stante l’urgenza connessa al grave pericolo di vita intervenuta dopo la
richiesta di autorizzazione, così rientrando la fattispecie tra le ipotesi in cui è consentita la deroga alla necessità della preventiva autorizzazione.
Sostiene pertanto il ricorrente l’erroneità della gravata decisione, assunta in contrasto con le
previsioni normative dettate in materia, denunciando altresì la carenza di adeguata motivazione
posta a sostegno del rigetto del ricorso gerarchico.
Si è costituita in resistenza l’intimata Amministrazione eccependo il difetto di giurisdizione del
giudice adito e sostenendo nel merito, con articolate controdeduzioni, l’infondatezza del ricorso
con richiesta di corrispondente pronuncia.
Alla pubblica udienza del 7 aprile 2003, la causa è stata chiamata e, sentiti i difensori delle parti,
trattenuta per la decisione, come da verbale.
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DIRITTO
Con il ricorso in esame è proposta azione impugnatoria avverso il provvedimento – meglio indicato in epigrafe nei suoi estremi – con cui l’intimata Amministrazione Sanitaria ha rigettato il
ricorso gerarchico presentato dal ricorrente avverso il diniego, precedentemente opposto, di
rimborso delle spese sostenute per la fruizione all’estero di prestazioni di assistenza in forma
indiretta.
L’impianto ricorsuale può ricondursi, sostanzialmente, all’assunto secondo cui la fattispecie in
esame rientrerebbe tra le ipotesi di deroga alla necessità della preventiva autorizzazione di cui al
decreto del Ministero della Sanità del 3 novembre 1989, stante la gravità della malattia e
l’urgenza delle cure fruibili esclusivamente all’estero che non avrebbero consentito al ricorrente
né di attendere la richiesta autorizzazione preventiva, né di inserirsi nelle liste di attesa di strutture pubbliche o convenzionate.
Così ricostruito l’oggetto del presente giudizio, il Collegio è chiamato innanzitutto a delibare in
ordine all’eccezione, sollevata dalla difesa dell’Amministrazione resistente, di difetto di giurisdizione del giudice adito.
L’eccezione è destituita di fondamento.
Sulla base della normativa di riferimento, la possibilità, per gli assistiti del Servizio Sanitario
Nazionale, di fruire in forma indiretta, con il concorso della spesa a carico del fondo sanitario,
di prestazioni all’estero presso centri sanitari ospedalieri di altissima specializzazione è subordinata, ai sensi dell’art. 3 della legge 23 ottobre 1985 n. 595 e del D.M. 3 novembre 1989, al riconoscimento da parte della struttura sanitaria pubblica della propria incapacità a soddisfare tempestivamente ed adeguatamente la richiesta, in relazione al particolare caso clinico. Ne consegue, pertanto, che il privato ha una posizione di interesse legittimo in ordine al rimborso delle
spese sostenute all’estero per cui le relative controversie rientrano nella giurisdizione amministrativa, trattandosi di pretesa che inerisce al corretto esercizio da parte della Amministrazione
del suo potere autorizzatorio (T.A.R. Campania - Napoli - 8 maggio 2001 n. 1992; TAR Veneto
- Sez. I - 26 maggio 1993 n. 597; TAR Marche - 12 gennaio 1996 n. 24; T.A.R. Emilia Romagna - Bologna – Sez. II - 5 febbraio 1993 n. 69; Cass. Civ. - SS.UU. - 26 settembre 1997 n.
9477; 10 novembre 1992 n. 12099; ).
Più specificamente, la domanda dell’assistito dal Servizio Sanitario Nazionale finalizzata a conseguire il rimborso delle spese per prestazioni ospedaliere effettuate in paese estero senza la
previa autorizzazione regionale, non può ritenersi afferente ad una posizione di diritto, ma di interesse legittimo essendo all’Ente attribuito il potere tecnico discrezionale di verificare
l’idoneità della struttura sanitaria nazionale a soddisfare la richiesta (T.A.R. Friuli Venezia Giulia - 30 novembre 2001 n. 693; T.A.R. Liguria - Sez. II - 11 novembre 1999 n. 542; T.A.R. Lazio – Roma – Sez. I - 14 maggio 1996 n. 727; T.A.R. Marche - 28 maggio 1998 n. 733).
In proposito va rilevato, altresì, che il rimborso di spese sanitarie sostenute all’estero per un ricovero senza preventiva autorizzazione regionale non è incondizionato, ma è sottoposto ad un
potere di apprezzamento tecnico circa i requisiti di gravità ed urgenza dell’intervento sanitario, e
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riflette, quindi, la sussistenza di un interesse legittimo, tutelabile dinanzi al giudice amministrativo.
Ciò in quanto oggetto della controversia inerente il diniego di rimborso delle spese sanitarie sostenute all’estero ha ad oggetto non in via diretta il diritto fondamentale alla salute, ma atti amministrativi che al suo esplicarsi si sono frapposti e dei quali viene dedotta l’illegittimità.
Deve, peraltro, segnalarsi, nel panorama giurisprudenziale, l’intervento di pronunce contrarie al
riconoscimento, in materia, della giurisdizione del giudice amministrativo, e ciò sulla base della
considerazione che pur se la domanda di rimborso di spese ospedaliere, sostenute all’estero da
assistito dal Servizio Sanitario Nazionale senza previa autorizzazione degli organi di tale Servizio, attiene ad una posizione di interesse legittimo attesa la sussistenza in proposito di un potere
autorizzatorio dell’Autorità amministrativa che è espressione di discrezionalità amministrativa
ed ha ad oggetto la valutazione della propria capacità di soddisfare l’esigenza dell’assistito tempestivamente e in forma adeguata, anche sotto il profilo della disponibilità finanziaria, tuttavia,
quando la domanda di rimborso è relativa a spese ospedaliere sostenute all’estero per un ricovero reso necessario da motivi di urgenza, costituiti da una situazione di pericolo di vita o di aggravamento della malattia o di una non adeguata guarigione, verrebbe in considerazione una posizione dell’assistito avente natura di diritto soggettivo perfetto, con la conseguenza che la relativa controversia rientrerebbe nella giurisdizione del giudice ordinario. In tali casi, si ritiene che
tale diritto non subirebbe alcun affievolimento per effetto del potere dell’Ente di valutare la gravità e l’urgenza delle ragioni del ricovero, destinate a formare oggetto di verifica da parte del
giudice ordinario; e ciò in quanto la posizione dell’assistito attiene al diritto soggettivo primario
e fondamentale alla salute, che resta tale benché suscettibile di limitazioni con leggi, regolamenti od atti amministrativi di carattere generale, per il necessario contemperamento con altri interessi anch’essi costituzionalmente protetti, quali le risorse finanziarie disponibili dal Servizio
Sanitario Nazionale, mancando in tale caso ogni potere autorizzatorio discrezionale della Pubblica amministrazione e non essendo rilevante in contrario l’eventuale discrezionalità tecnica
della stessa nell’apprezzamento dei motivi d’urgenza (T.A.R. Lazio – Latina - 6 giugno 2002 n.
680; TAR Piemonte - Sez. II - 18 febbraio 1999 n. 90; 22 aprile 1999 n. 215; Cass. Civ. SS.UU. - 19 febbraio 1999 n. 85; 12 giugno 1997 n. 5297; 26 settembre 1997 n. 9477).
Tuttavia, ritiene il Collegio che le pur pregevoli considerazioni poste a sostegno di tali opzioni
non siano, alla luce di quanto sopra esposto, condivisibili e trovino, peraltro, allo stato, un ostacolo normativo nella disposizione di cui all’art. 33 del d.lgs. 31 marzo 1998 n. 80, ai sensi del
quale devono ritenersi rientrare nella giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo le controversie riguardanti la spettanza o meno del rimborso delle spese sanitarie sostenute per interventi effettuati all' estero (Cons. Stato – Sez. V - 31 luglio 2002 n. 4086; T.A.R. Sardegna - 15
luglio 1999 n. 940).
Delibata negativamente la proposta eccezione di difetto di giurisdizione del giudice adito, il
Collegio può procedere all’esame nel merito del ricorso, il quale va ritenuto infondato.
Avuto riguardo ai profili normativi coinvolti dalla fattispecie in esame, giova preliminarmente
ricordare che nel vigente sistema normativo come risultante dall’art. 6, comma 1 lett. a ) della
legge. 23 dicembre 1978 n. 833, dall’art. 3, comma 5, della legge 23 ottobre 1985 n. 595, dal
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D.M. 3 novembre 1989 e dal D.M. 24 gennaio 1990, il rimborso da parte della Unità Sanitaria
Locale delle spese sostenute all’estero per cure presso un centro di altissima specializzazione è
subordinato ad un procedimento autorizzatorio preventivo, salva la ipotesi di eccezionale gravità
ed urgenza del caso e l’impossibilità per le strutture sanitarie nazionali di offrire tempestivamente il servizio richiesto.
Da tale quadro normativo di riferimento si evince che per l’assolvimento dei fini istituzionali
del Servizio Sanitario Nazionale vanno utilizzate in via prioritaria le strutture sanitarie pubbliche, con la conseguenza che l’esercizio del diritto di scelta dell’utente non può condurre comunque ad un sottoutilizzo delle potenzialità operative delle strutture medesime.
Ne consegue che la possibilità per il cittadino di avvalersi di centri esteri per la cura di determinate patologie addossando al Servizio Sanitario Nazionale i costi di tali interventi è subordinata
alla contemporanea presenza di alcuni presupposti, così sintetizzabili:
a ) l’essere in lista di attesa presso almeno due strutture pubbliche, con superamento del limite
massimo di attesa previsto dal D.M. 24 gennaio 1990;
b ) l’avere attivato la procedura per ottenere l' autorizzazione;
c ) l’essere la cura o l’intervento non ottenibile adeguatamente presso la struttura pubblica.
Ne prospettato modello, ferma restando l’intangibilità del diritto del cittadino di essere curato
presso le strutture sanitarie, la possibilità di ottenere dal Servizio Sanitario Nazionale il rimborso delle spese sostenute per sottoporsi a cure all’estero non previamente autorizzate è subordinata alla sussistenza di due conditiones sine qua non, rappresentate dalla provata inadeguatezza
delle strutture italiane, per limiti oggettivi o temporali, ad eseguire tali cure e l’eccezionale gravità e urgenza del caso (T.A.R. Toscana - Sez. III - 15 luglio 1999 n. 388; 3 settembre 1998 n.
261; Sez. II -11 giugno 1998 n. 536; 23 luglio 1997 n. 457; 29 novembre 1995 n. 659; T.A.R.
Marche - 12 gennaio 1996 n. 24; T.A.R. Lazio - Latina - 6 giugno 2002 n. 680).
Difatti, ai sensi dell’art. 19, comma 2, della legge 23 dicembre 1978 n. 833 e del complessivo
sistema normativo in materia sanitaria, il diritto dei cittadini alla libera scelta è garantito nei limiti oggettivi dell’organizzazione dei servizi sanitari, per cui tale diritto resta sempre condizionato alle preminenti esigenze dell’apparato sanitario, senza che ne derivi una lesione del diritto
alla salute sancito dall’art. 32 della Costituzione, giacché il Legislatore nella attuazione degli
interessi tutelati è tenuto a contemperare la tutela del diritto alla salute e dei diritti inviolabili
dell’uomo con la tutela di altri beni giuridici parimenti tutelati, tenuto conto dei limiti costituiti
dalle risorse organizzative e finanziarie a disposizione, osservando una ragionevole gradualità di
attuazione dei vari interessi costituzionalmente protetti (Cons. Stato – Sez. V - 23 marzo 1991,
n. 343; Corte Cost. - 31 gennaio 1991 n. 40).
Venendo al caso che occupa, nel delineato quadro normativo la pretesa di parte ricorrente volta
ad ottenere il rimborso delle spese sanitarie sostenute per prestazioni assistenziali fruite in forma
indiretta all’estero senza la preventiva autorizzazione non può trovare favorevole esame, non
risultando in alcun modo comprovato, da parte dell’interessato, che la particolare prestazione
cui si è sottoposto non fosse ottenibile in forma adeguata nelle strutture pubbliche o convenzionate italiane o che la prestazione stessa non fosse ottenibile tempestivamente, e cioè entro il pe-
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riodo di tempo massimo di attesa indicato dalla normativa di cui ai sopra citati decreti ministeriali.
Né il ricorrente ha provato di versare in una situazione qualificabile di particolare gravità e urgenza tale da richiedere la fruizione immediata delle cure all’estero senza poter attendere l’esito
della richiesta autorizzazione preventiva, e non ha altresì dimostrato la sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui all'art. 2 del D.M. 3 novembre 1989, e cioè di essere in lista di attesa presso almeno due strutture pubbliche o convenzionate col Servizio Sanitario Nazionale da
un periodo di tempo superiore a quello massimo previsto dal D.M. 24 gennaio 1990 e successive modificazioni, venendo così a mancare, nella fattispecie, il presupposto fondamentale per potere riconoscere il contributo in forma indiretta.
Ne discende che non può aderirsi alla tesi prospettata da parte ricorrente laddove afferma la
spettanza del proprio diritto al rimborso delle spese sostenute per la fruizione di cure all’estero
nel ritenuto presupposto che la gravità e l’urgenza delle proprie condizioni di salute farebbero
ricadere la fattispecie tra le ipotesi derogatorie alla regola della necessità della preventiva autorizzazione.
In disparte la già rilevata mancata dimostrazione della ricorrenza dei predetti requisiti della gravità e urgenza, deve difatti ricordarsi in proposito, che ai sensi dell’art. 7 del D.M. 3 novembre
1989 – disciplinante i casi di deroga alla autorizzazione preventiva per le ipotesi di comprovata
eccezionale gravità e urgenza – nella portata allo stesso attribuita dal successivo D.M. 30 agosto
1991, l’assistito deve dimostrare, ai fini del rimborso, la sussistenza dei requisiti di cui al precedente art. 2, ovvero di essere in lista di attesa presso almeno due strutture convenzionate con il
Servizio Sanitario Nazionale per un periodo di tempo superiore a quello massimo previsto dal
D.M. 24 gennaio 1990, stante la necessità della ricorrenza dei caratteri di inadeguatezza tecnica
delle strutture pubbliche o di saturazione delle loro liste di prenotazione.
In sostanza, sia nel caso di autorizzazione preventiva che successiva alla prestazione, i presupposti sono identici, dovendosi trattare di interventi che non sono ottenibili tempestivamente o
adeguatamente presso i presidi ed i servizi di alta specialità italiani di cui all’art. 5 della legge
23 ottobre 1985 n. 595.
E va considerata prestazione non ottenibile tempestivamente in Italia la prestazione per la cui
erogazione le strutture pubbliche o convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale richiedono un periodo di attesa incompatibile con l’esigenza di assicurare con immediatezza la prestazione attesa, ossia quando il periodo di attesa comprometterebbe gravemente lo stato di salute
dell’assistito ovvero precluderebbe la possibilità di intervento o delle cure, circostanza, anche
questa, non comprovata nel caso in esame.
Agli specifici fini di ui sopra, con il D.M. 30 agosto 1991 è stato puntualizzato che nella previsione di cui al secondo comma dell'art. 7 del D.M. 3 novembre 1989, concernente le prestazioni
di comprovata eccezionale gravità ed urgenza, ivi comprese quelle usufruite dai cittadini che si
trovano già all'estero, rientrano esclusivamente i casi per i quali l’assistito dimostri la sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui all’art. 2 del predetto D.M. 3 novembre 1989 e cioè
la dimostrazione di essere in lista di attesa presso almeno due strutture pubbliche o convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale da un periodo di tempo superiore a quello massimo
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previsto dal D.M. 24 gennaio 1990 e successive modificazioni e l'attivazione delle procedure
per ottenere l'autorizzazione al trasferimento per cure.
Discende, da quanto sin qui esposto, che correttamente l’intimata Amministrazione Sanitaria ha
proceduto al rigetto del ricorso gerarchico presentato dal ricorrente avverso il diniego di rimborso delle spese di assistenza sanitaria indiretta per cure all'estero, nella considerazione della mancanza dei presupposti di cui agli artt. 2 e 7 del D.M. 3 novembre 1989, non consentendo la normativa di riferimento il rimborso delle spese per l’assistenza indiretta all’estero se non con la
procedura e nei casi ivi previsti, per cui il caso in esame non integra gli estremi della fattispecie
normativa e non consente il riconoscimento del contributo in forma indiretta.
Né tale provvedimento appare affetto dal denunciato vizio di difetto di motivazione, essendo
chiaramente indicate – mediante richiamo ai relativi riferimenti normativi – le ragioni del rigetto
del ricorso con individuazione dei presupposti mancanti ai fini del riconoscimento della deroga
alla autorizzazione preventiva, con conseguente evidente infondatezza dell’ulteriore censura di
illegittimità del gravato provvedimento in quanto motivato per relationem.
Sul punto basti osservare che – in disparte l’ormai consolidato orientamento giurisprudenziale
circa la legittimità della motivazione per relationem, recepito anche a livello normativo – il gravato provvedimento, oltre a riportarsi al parere espresso dal Centro Regionale di Riferimento,
indica puntualmente le ragioni del rigetto del ricorso, risultando così erronea, oltre che infondata, la prospettata censura.
Erroneo risulta, inoltre, il richiamo di parte ricorrente all’art. 8 del D.M. 3 novembre 1989
nell’ambito della prospettazione dell’ulteriore censura, inerente l’omessa acquisizione del parere
della Commissione Centrale insediata presso il Ministero della Sanità, trattandosi di disposizione non riguardante il caso in esame.
In conclusione, alla luce delle considerazioni sin qui illustrate, il ricorso va rigettato in quanto
infondato.
Spese e competenze di giudizio possono equamente compensarsi tra le parti in causa.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio Roma -Sezione Prima bisPronunciando sul ricorso n. 7869/1996 R.G., come in epigrafe proposto, lo rigetta.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’Autorità Amministrativa.
Così deciso in Roma, nella Camera di Consiglio del 7 aprile 2003.
Dott. Cesare MASTROCOLA – Presidente
Dott.ssa Elena STANIZZI
– Relatore Estensore
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