Modulo domanda di assegnazione - U.O.G. di Como

U.O.G. di COMO
Via Italia Libera 17
22100 Como
Modulistica per domanda assegnazione alloggio di edilizia residenziale pubblica
da consegnare entro il __________________
c/o gli uffici dell’ALER U.O.G. di Como in via Italia Libera 17 – Como – fax: 031 319268
Orari di apertura al pubblico
MATTINO
da lunedì a venerdì, ore 9:00 - 12:15
POMERIGGIO
il martedì e il giovedì, ore 14:30 – 16:00
Per appuntamenti
Rivolgersi allo sportello o telefonare al n. 031-3191
__________________________________________
da compilare
Comune di
Cognome e nome
Tel./cellulare
riservato agli uffici
per ricevuta
dich. n.
dom. n.
Attenzione: il presente modulo non sostituisce la domanda né la dichiarazione sostitutiva
1
Elenco documentazione / dichiarazioni sostitutive
DEL RICHIEDENTE:




Carta d’identità
Carta di soggiorno / permesso di soggiorno con validità di almeno due anni + attività lavorativa
regolare (se dipendente: dichiarazione datore lavoro; se autonoma: visura ordinaria camerale)
Dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia e di certificazione relativa alla residenza in
Lombardia (che deve essere di almeno cinque anni immediatamente precedenti)
Se si ha soltanto residenza lavorativa nel Comune, dichiarazione del datore di lavoro su carta
intestata
DEL RICHIEDENTE E DI TUTTI I COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE INTERESSATI ALLA DOMANDA:
 Codice fiscale
 Se legalmente separati: copia della sentenza/verbale di separazione con omologa
 Reddito complessivo IRPEF (Mod. 730/2016, Mod. UNICO/2016, Mod. CU/2016, relativi ai redditi
dell’anno 2015) oltre ad eventuali emolumenti a qualsiasi titolo percepiti, escluso TFR
 Dichiarazione inerente i periodi di disoccupazione nell’anno 2015
 Saldo al 31/12/2015 di conti correnti bancari e/o postali e di altri depositi
 Saldo al 31/12/2015 di titoli (BOT, CCT, ecc.), obbligazioni, buoni fruttiferi, partecipazioni
azionarie, fondi di investimento, polizza di assicurazioni miste sulla vita e relativi versamenti
effettuati al 31/12/2015, ecc. – anche se detenuti all’estero
 Se si hanno proprietà immobiliari in Italia e all’estero: certificato catastale aggiornato e
indicazione della superficie netta
 Se sono state sostenute spese sanitarie – mediche nell’anno 2015:
- documentazione spese per disabili residenti con il nucleo familiare
- documentazione spese sanitarie sostenute (escluse le spese mediche e di assistenza per i
portatori di handicap)
- documentazione spese per il ricovero in strutture socio-sanitarie di persone anziane o
disabili
 Se qualche componente del nucleo familiare è invalido: certificato di invalidità con indicazione
della percentuale (in originale).
Eventuali altri documenti da allegare, NON OBBLIGATORI:









Certificato comprovante le condizioni di anti-igienicità dell’alloggio (in originale)
Contratto di locazione registrato e ricevute per affitto e spese accessorie relative all’anno 2015
Sentenza esecutiva di sfratto e rilascio alloggio
Dichiarazione rilasciata da strutture di assistenza o beneficienza legalmente riconosciute in merito
alla dimora da almeno tre anni
Dichiarazione dell’amministrazione pubblica sulla dimora a loro carico in alberghi o pensioni
Dichiarazione del competente Centro per l’Impiego che attesti lo stato di disoccupazione
sopravvenuto dopo il 31/12/2015
Certificazione inerente la detenzione attuale o di provenienza
Certificazione inerente il ricovero o la provenienza da Comunità terapeutiche
Certificazione inerente l’emigrazione all’estero e la necessità di rientrare in Italia.
2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________
(cognome e nome)
a conoscenza di quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e quindi consapevole della
responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque non corrispondente
al vero,
DICHIARA

di essere nato a __________________________ (prov. _____) il __________________

di essere residente in ______________________________________________
via/p.za ___________________________________________________ n. _____
a decorrere dal ______________________________________________________

di essere residente in Lombardia dal _____________________________________

di essere cittadino ___________________________________________________

di essere __________________________________________________________
(nubile, celibe, coniugato/a con.....,vedovo di......,già coniugato, libero/a di stato)

che la famiglia convivente si compone di:
n°
d’ordine
cognome e nome
data e luogo di nascita
1)
stato civile
relazione di
parentela con il
dichiarante
interessato alla
domanda (sì/no)
dichiarante
________________, lì ____________________
Firma
_________________________________
L’ALER di Varese – Como – Monza Brianza – Busto Arsizio informa, in applicazione del d.lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati personali
raccolti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse agli obblighi previsti dalle leggi vigenti. Il trattamento di questi dati
avverrà mediante strumenti manuali e informatici con logiche strettamente collegate alle finalità stesse e comunque in modo da
garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati personali.
3
ALLEGATO B
DATI DA DICHIARARE NELLA DOMANDA
E NELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
PER OGNI COMPONENTE IL NUCLEO FAMILIARE
DATI DA RIPORTARE NEL MODULO B1




cognome/nome
codice fiscale
data di nascita
spese sostenute e documentate per disabili residenti con il nucleo familiare
DATI DA RIPORTARE NEL MODULO B2
relativamente al reddito e alle detrazioni di cui al punto 5 del bando







reddito complessivo IRPEF e redditi da lavoro nelle zone di frontiera
proventi agricoli
emolumenti a qualsiasi titolo percepiti
IRPEF dovuta comprensiva di addizionale regionale e comunale
spese sanitarie sostenute (escluse le spese mediche e di assistenza per i portatori di handicap)
spese sostenute e documentate per il ricovero in strutture socio-sanitarie di persone anziane o disabili
l’ammontare del contributo al mantenimento dei figli effettivamente prestato e documentato nel caso
di coniugi legalmente separati o divorziati che, a seguito di provvedimento dell’Autorità giudiziaria,
sono obbligati al versamento dell’assegno di mantenimento dei figli e non sono assegnatari o
comunque non hanno la disponibilità della casa coniugale in cui risiedono i figli, anche se di proprietà
dei medesimi coniugi o ex coniugi
DATI DA RIPORTARE NEL MODULO B3
Relativamente al patrimonio mobiliare


Per ogni intermediario o gestore del patrimonio:
- Codici dell’intermediario o del gestore del patrimonio
- Denominazione dell’intermediari o del gestore del patrimonio
- Importo del patrimonio gestito
Valore del patrimonio netto delle imprese individuali
Relativamente al patrimonio immobiliare per ogni immobile





Tipo di patrimonio (fabbricati, terreni edificabili, terreni agricoli)
Quota di proprietà
Valore ICI totale dell’immobile
Mutuo residuo totale dell’immobile
Se è residenza principale del nucleo familiare
4
PER IL RICHIEDENTE SONO INOLTRE DA INDICARE
DATI DA RIPORTARE NEL MODULO B4











Comune di nascita o Stato estero di nascita
Provincia di nascita
Comune di residenza
Provincia di residenza
Indirizzo
CAP
Eventuale stato di profugo
Canone di locazione dell’abitazione principale di residenza
Spese accessorie di competenza dell’abitazione principale di residenza
Presenza di soggetti portatori di handicap secondo le tipologie previste al punto 4 del bando
Periodo di residenza in Lombardia
DATI DA RIPORTARE NEL MODULO B5

Titolo per cui si presenta la domanda nel comune (punto 1.3 del bando)
DATI DA RIPORTARE NEL MODULO B6

Sussistenza o meno delle condizioni familiari e abitative di cui al punto 6 del bando
DATI DA RIPORTARE NEL MODULO B7

Dati del sottoscrittore della domanda se diverso dal richiedente
PER IL NUCLEO FAMILIARE NEL COMPLESSO
I dati di cui sotto sono dichiarati alla presentazione della domanda:
 Composizione del nucleo familiare
 Tipologia del nucleo familiare (punto 3 del bando)
 Possesso dei requisiti generali per la partecipazione al bando di cui al punto 2 del bando
5
DATI ANAGRAFICI RELATIVI A OGNI COMPONENTE IL NUCLEO/I FAMILIARE/I
Cognome/Nome
ALLEGATO B1
Codice fiscale
Data di nascita
INFORMAZIONI RELATIVE A SOGGETTI PORTATORI DI HANDICAP NON RICOVERATI IN STRUTTURE SOCIO-SANITARIE (punto 4.1 del bando)
spese sostenute e documentabili
Se nel nucleo familiare sono presenti soggetti portatori di handicap con invalidità al 100% con indennità di
accompagnamento o cieco civile assoluto, o invalido di guerra, o per servizio con indennità d’assistenza e
accompagnamento, nonché "grande" invalido del lavoro che usufruisce dell'assegno di assistenza
A
personale e continuativa, indicare per ciascuno la quota di spese effettivamente sostenute
1)
2)
3)
4)
indicare il numero di componenti facenti parte del nucleo con invalidità al 100 % senza indennità di
B accompagnamento, o cieco civile parziale, o invalido di guerra o per servizio appartenente alla 1° categoria
tab. A ex D.P.R. n° 834 del 30/12/1981 e successive modifiche, nonché “grande” invalido del lavoro;
numero componenti di cui al punto B
indicare il numero dei componenti facenti parte del nucleo con invalidità inferiore al 100% e superiore al
66% ovvero con handicap psicofisico permanente ai sensi dell'art. 3 comma 3 della legge 05/02/1992 n.
C 104, o invalido di guerra o per servizio appartenente alle categorie dalla 2° alla 4° Tab. A ex D.P.R. 834 del
30/12/1981 e successive modifiche, nonché invalido del lavoro con percentuale superiore al 66% ed
inferiore all’80%;
numero componenti di cui al punto C
6
DATI REDDITUALI RELATIVI A OGNI COMPONENTE IL NUCLEO/I FAMILIARE/I
Cognome/Nome
ALLEGATO B2
Somma proventi
Somma degli emolumenti a
Somma delle detrazioni di cui al punto 5 del bando divise
Somma redditi IRPEF di cui al punto 5 agricoli di cui al
qualsiasi titolo percepiti di cui al per tipo (IRPEF, spese sanitarie*, spese per ricovero in
del bando
punto 5 del
punto 5 del bando
strutture socio-sanitarie di anziani o disabili)
bando
Note per la compilazione:
* dalle spese sanitarie sostenute vanno escluse quelle mediche e di assistenza dei portatori di handicap residenti nel nucleo (vedi modulo dati anagrafici)
7
DATI PATRIMONIO MOBILIARE/IMMOBILIARE RELATIVI A OGNI COMPONENTE DEL NUCLEO FAMILIARE
Patrimonio mobiliare
Cognome/Nome
Codice intermediario
(codice ABI per le
banche, per gli altri
chiedere al gestore*)
Denominazione
dell'intermediario
ALLEGATO B3
Patrimonio immobiliare
Tipo patrimonio
(fabbricati, terreni,
edificabili, terreni
agricoli)
Importo
Quota
proprietà
Valore ICI della quota di
proprietà dell'immobile
Mutuo residuo totale
sull'immobile
Note per la compilazione:
* nel caso il patrimonio mobiliare si riferisca a un’impresa individuale, indicare in luogo del codice intermediario la partita IVA o il cod. fiscale dell'impresa
8
L'immobile è
residenza del
nucleo familiare
(SI/NO)
ALLEGATO B4
DATI DA DICHIARARE AL FINE DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA E DELLE
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE
Per chi richiede l’assegnazione dell’alloggio:
- cognome
- nome
__________________________________________________________
__________________________________________________________
- codice fiscale
- comune di nascita ___________________________________________________
- provincia di nascita
- stato estero di nascita _________________________________________________
- data di nascita
- telefono ______________________
- comune o Stato di residenza __________________________________________
- provincia di residenza
CAP
- indirizzo (via e n. civico) _______________________________________________
- stato di profugo rimpatriato da non oltre un quinquennio
- canone di locazione dell’abitazione occupata come residenza
principale
- spese accessorie di competenza per l’abitazione occupata in
locazione come residenza principale
- periodo complessivo di residenza in Lombardia:
 maggiore di 5 anni e inferiore o uguale a 10 anni
 maggiore di 10 anni
Il presente modulo non sostituisce la domanda né la dichiarazione sostitutiva.
Si consiglia tuttavia la sua compilazione e presentazione all’atto della domanda di assegnazione, al fine di
una corretta e completa compilazione delle dichiarazioni sostitutive.
9
ALLEGATO B5
DATI DA DICHIARARE AL FINE DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA
E DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE
Si richiede l’assegnazione in quanto:
si è residenti nel comune
si presta l’attività lavorativa nel comune
il comune di residenza e quello in cui si presta l’attività lavorativa non hanno indetto un bando per
l’assegnazione degli alloggi di erp per due semestri consecutivi
si svolgerà la nuova attività lavorativa nel comune a seguito della perdita della precedente attività
lavorativa esclusiva o principale, a causa di ristrutturazione industriale o di eventi non imputabili a sé
si sarà assunti nel comune in base ad accordi con le organizzazioni sindacali di settore, a seguito di
piani di sviluppo occupazionale nel comune medesimo
emigrato italiano all’estero






ALLEGATO B6
CONDIZIONI FAMILIARI
1) ANZIANI
Nuclei familiari di non più di due componenti o persone singole che alla data di chiusura del bando avranno
superato 65 anni, ovvero quando uno dei due componenti, pur non avendo tale età, sia totalmente inabile
al lavoro, ai sensi della lett. a) del punto 4 del bando, o abbia un’età superiore a 75 anni; tali persone
singole o nuclei familiari possono avere minori a carico.
 a)
un componente con età maggiore di 65 anni e l’altro totalmente inabile al lavoro o con età maggiore di 75 anni

b)
tutti con età maggiore di 65 anni

c)
non sussiste la condizione
2) DISABILI
Nuclei familiari nei quali uno o più componenti, anche se anagraficamente non conviventi, ma presenti
nella domanda, siano affetti da minorazioni o malattie invalidanti che comportino un handicap grave (art. 3,
comma 3, legge 5 febbraio 1992 n. 104), ovvero una percentuale di invalidità certificata ai sensi della
legislazione vigente o dai competenti organi sanitari regionali. Il disabile non anagraficamente convivente è
riconosciuto come componente del nucleo familiare solo in presenza di una richiesta di ricongiungimento al
nucleo familiare del richiedente stesso che comprenda lo stesso disabile nel nucleo assegnatario.

a)
disabilità al 100% o handicap grave con accompagnamento

b)
disabilità al 100% o handicap grave

c)
disabilità dal 66% al 99%

d)
non sussiste la condizione
3) FAMIGLIA DI NUOVA FORMAZIONE
Nuclei familiari, come definiti al punto b) del bando, da costituirsi prima della consegna dell’alloggio, ovvero
costituitisi entro i due anni precedenti alla data della domanda; in tali nuclei familiari possono essere
presenti figli minorenni o minori affidati.

a) giovane coppia con almeno un componente di età non superiore al trentesimo anno alla data della domanda e con minori

b) famiglia di nuova formazione con minori

c) giovane coppia con almeno un componente di età non superiore al trentesimo anno alla data della domanda, senza minori

d) famiglia di nuova formazione senza minori

e) non sussiste la condizione
10
4) PERSONE SOLE, CON EVENTUALI MINORI A CARICO
Nuclei di un componente, con un eventuale minore o più a carico.

a)
persone sole con uno o più o minori, tutti a carico

b)
persona sola

c)
non sussiste la condizione
5) STATO DI DISOCCUPAZIONE
Stato di disoccupazione, sopravvenuto successivamente all’anno di riferimento del reddito e che perduri
all’atto di presentazione della domanda, determinando una caduta del reddito complessivo del nucleo
familiare superiore al 50%:

a)
richiedente e altro componente

b)
richiedente o altro componente con età maggiore di 45 anni

c)
richiedente o altro componente con età minore di 45 anni

d)
non sussiste la condizione
6) RICONGIUNZIONE
Nucleo familiare che necessiti di alloggio idoneo per accogliervi parente disabile

a)
ricongiunzione del concorrente disabile (dal 74% al 100%) con ascendenti o discendenti diretti o
collaterali di primo grado presenti nella domanda;

b)
ricongiunzione del concorrente ascendente o discendente diretto o collaterale di primo grado con
disabile (dal 74% al 100%), residente nel Comune in cui è stata presentata la domanda;

c)
non sussiste la condizione
7) CASI PARTICOLARI

a)
nucleo di un componente, con eventualmente un minore o più a carico, domiciliato o proveniente
da luoghi di detenzione o comunità terapeutiche

b)
nucleo familiare di emigrato che necessiti rientrare in Italia

c)
non sussiste la condizione
CONDIZIONI ABITATIVE
8)
RILASCIO ALLOGGIO
Concorrenti che debbano rilasciare l'alloggio a seguito di ordinanza, sentenza esecutiva o verbale di
conciliazione, ovvero a seguito di altro provvedimento giudiziario o amministrativo:
a1) è stato eseguito il provvedimento di rilascio da meno di un anno dalla presentazione della domanda e il
nucleo familiare si trova nelle condizioni di cui al punto 9 per il quale non si deve considerare il periodo
temporale previsto;
 a2) è stato eseguito il provvedimento di rilascio da meno di un anno dalla presentazione della domanda e il
concorrente ha stipulato un nuovo contratto di locazione per un alloggio non avente i requisiti minimi per
l’assegnazione di un alloggio erp nella Regione, di cui al punto 6, sottopunto 8 lett. a.2) del bando;
 b)
è decorso, al momento della presentazione della domanda, il termine fissato per il rilascio, ovvero è già stato
notificato l’atto di precetto ai fini dell’esecuzione
 c)
è in possesso di titolo esecutivo di sfratto, ma non è decorso al momento di presentazione della domanda il
termine fissato per il rilascio



d)
e)
il provvedimento di rilascio è stato motivato da morosità e pertanto si dichiarano le seguenti informazioni
relative all’alloggio oggetto dell’ordinanza di rilascio
o
canone di locazione
o
spese condominiali e di riscaldamento
non sussiste la condizione
|_______________|
|_______________|
(I valori del rilascio alloggio non sono riconosciuti nel caso di rilascio per morosità, il cui canone di locazione da
corrispondere sia stato inferiore all’importo dell’affitto oneroso secondo quando previsto al punto 16)
11
8-bis) RILASCIO ALLOGGIO DA PARTE DI CONIUGI LEGALMENTE SEPARATI O DIVORZIATI

Coniugi legalmente separati o divorziati in condizioni di disagio economico che, a seguito di
provvedimento dell’Autorità giudiziaria, sono obbligati al versamento dell’assegno di
mantenimento dei figli e non sono assegnatari o comunque non hanno la disponibilità della casa
coniugale in cui risiedono i figli, anche se di proprietà dei medesimi coniugi o ex coniugi, qualora
abbiano lasciato la casa coniugale entro la data stabilita dal provvedimento giudiziario di
separazione legale o equipollente ammesso dalla legge e non sia trascorso più di un anno da tale
data.
9)
CONDIZIONE ABITATIVA IMPROPRIA

a)


b)
c)

d)
richiedenti che dimorino da almeno tre anni presso strutture di assistenza o beneficenza legalmente
riconosciute
richiedenti che dimorino in strutture di tipo alberghiero a carico di amministrazioni pubbliche
richiedenti che dimorino da almeno tre anni in locali non originariamente destinati alla residenza
abitativa, anche di tipo rurale, ovvero in locali inabitabili ai sensi del regolamento d’igiene del
comune o in altro ricovero procurato a titolo precario
non sussiste la condizione
10)
COABITAZIONE
Richiedenti che abitino da almeno tre anni con il proprio nucleo familiare in uno stesso alloggio con altro o
più nuclei familiari:



a)
b)
c)
nuclei non legati da vincoli di parentela o di affinità
nuclei legati da vincoli di parentela o di affinità entro il quarto grado
non sussiste la condizione
11)
SOVRAFFOLLAMENTO
Richiedenti che abitino da almeno tre anni con il proprio nucleo familiare:



a) in alloggio che presenta forte sovraffollamento, vale a dire:
- 3 o più persone in 1 vano abitabile
= 14 mq + 20%
- 4 o 5 persone in 2 vani abitabili
= 28 mq + 20%
- 6 persone in 3 o meno vani abitabili
= 42 mq + 20%
- 7 o più persone in 4 o meno vani abitabili
= 56 mq + 20%
b) in alloggio che presenta sovraffollamento, vale a dire:
- 1 o 2 persone in 1 vano abitabile
= 14 mq + 20%
- 3 persone in 2 vani abitabili
= 28 mq + 20%
- 4 o 5 persone in 3 vani abitabili
= 42 mq + 20%
- 6 persone in 4 vani abitabili
= 56 mq + 20%
- 7 o più persone in 5 vani abitabili
= 70 mq + 20%
c) non sussiste la condizione
12) CONDIZIONI DELL’ALLOGGIO
Richiedenti che abitino da almeno tre anni con il proprio nucleo familiare:

a)

b)

c)
in alloggio privo di servizi igienici interni o con servizi igienici interni non regolamentari (vale a dire:
lavello, tazza e doccia o vasca), ovvero privi di servizi a rete (acqua o elettricità o gas), ovvero in
alloggi per i quali sia stata accertata dall’ASL la condizione di antigienicità ineliminabile con normali
interventi manutentivi
in alloggio privo di impianto di riscaldamento (centralizzato o con caldaia autonoma), ovvero con
servizi igienici interni privi di areazione naturale o meccanica, ovvero in alloggi per i quali sia stata
accertata dall’ASL la condizione di antigienicità eliminabile con normali interventi manutentivi
non sussiste la condizione
12
13)
BARRIERE ARCHITETTONICHE
Richiedenti, di cui al precedente punto 2) che abitino con il proprio nucleo familiare in alloggio che, per
accessibilità o per tipologia, non consenta una normale condizione abitativa (barriere architettoniche,
mancanza di servizi igienici adeguati o di un locale separato per la patologia presente)


a)
b)
sussiste la condizione
non sussiste la condizione
14) CONDIZIONI DI ACCESSIBILITÀ
Richiedenti, di cui ai precedenti punti 1) e 2), che abitino con il proprio nucleo familiare in alloggio che non è
servito da ascensore ed è situato superiormente al primo piano


a)
b)
sussiste la condizione
non sussiste la condizione
15) LONTANANZA DALLA SEDE DI LAVORO
Richiedente che risieda da almeno tre anni in un alloggio situato in località diversa dal Comune in cui presta
la propria attività lavorativa esclusiva o principale, ovvero sia destinato all’atto del bando a prestare servizio
presso nuovi insediamenti o attività produttive in Comune diverso da quello di residenza; la distanza del
luogo di residenza dal Comune sede di lavoro deve essere superiore a 90 minuti di percorrenza con gli
ordinari mezzi di trasporto pubblico


a)
b)
sussiste la condizione
non sussiste la condizione
16) AFFITTO ONEROSO
Richiedenti titolari da almeno tre anni di un contratto di locazione relativo all’abitazione principale il cui
“canone integrato”, all’atto del bando, sia risultato superiore di oltre il 5% al “canone sopportabile”.
Canone integrato: canone di locazione più spese accessorie fino a 516 euro


a)
b)
sussiste la condizione
non sussiste la condizione
13
ALLEGATO B7
DATI DA DICHIARARE AL FINE DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA E DELLE
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE
Se il sottoscrittore della domanda è diverso da chi richiede l’assegnazione dell’alloggio, si devono indicare le
seguenti informazioni relative al sottoscrittore
- cognome
- nome
__________________________________________________________
__________________________________________________________
- codice fiscale
- comune di nascita ___________________________________________________
- provincia di nascita
- stato estero di nascita _________________________________________________
- data di nascita
- telefono ______________________
- comune o Stato di residenza __________________________________________
- provincia di residenza
CAP
- indirizzo (via e n. civico) _______________________________________________
14
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________
(cognome e nome)
nato/a a _________________________________ prov. _____ il ________________
residente in ______________________ via/p.za ______________________ n. ____
a conoscenza di quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e quindi consapevole della
responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque non corrispondente al vero,
DICHIARA
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________, lì _________________
Il dichiarante
____________________________
L’ALER di Varese – Como – Monza Brianza – Busto Arsizio informa, in applicazione del d.lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati personali
raccolti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse agli obblighi previsti dalle leggi vigenti. Il trattamento di questi dati
avverrà mediante strumenti manuali e informatici con logiche strettamente collegate alle finalità stesse e comunque in modo da
garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati personali.
15
Sede Legale
Via Monte Rosa 21 – 21100 - Varese
Tel. 0332 806911 – Fax 0332 283879
PEC: [email protected]
U.O.G. di COMO
Via Italia Libera 17 – 22100 – Como
Centralino: 031 3191 - Fax: 031 319268
PEC: [email protected]
P.IVA/C.F./Iscrizione Registro Imprese VA: 00214310120
Sito Internet: www.alervarese.com
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