domanda di autorizzazione sanita comm. fitosanitari

MARCA DA BOLLO
Al Comune di Rivoli
Area Gestione Territorio
Ufficio Sanità Amministrativa
C.so Francia, 98
10098 RIVOLI (TO)
A.S.L. Regione Piemonte
Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
Via Balegno n. 6
10098 Rivoli (TO)
Oggetto: Domanda per il rilascio di autorizzazione al "commercio ed alla vendita dei prodotti
fitosanitari e dei relativi coadiuvanti, alla istituzione, gestione di depositi e locali per il commercio e la
vendita di essi" ai sensi degli artt. 21 e 22 del D.P.R. 23.04.2001 n. 290.
Il sottoscritto,
Cognome
codice fiscale
Tel. n.
Data di nascita
Sesso
Luogo di nascita: Stato
Comune
Residenza: Provincia
in Via/Piazza/Corso
C.A.P.
Nome
Fax
Cittadinanza
e_mail
Provincia
Comune:
n. civico
cellulare n.
nella sua qualità di:
della Ditta:
Partita I.V.A. (se diverso
da codice fiscale)
Denominazione o
ragione sociale
Con sede nel Comune di
in Via/Piazza/Corso
C.A.P.
Telefono
Codice Fiscale
Provincia
n. civico
CHIEDE
Il rilascio dell'autorizzazione al commercio ed alla vendita dei prodotti fitosanitari e dei relativi coadiuvanti (artt.
21 e 22 del DPR 290/2001)
da esercitare presso i locali siti
sede
indirizzo e n.ro civico
z L'attività è:
di nuova attivazione;
subentrante a quella esercitata in precedenza: (specificare il nominativo del precedente titolare, il numero e
la data di autorizzazione)
L'esercizio è composto da N.RO locali distinti, identificati sulla planimetria allegata con le seguenti
denominazioni:
Denominazione
1
Denominazione
2
Denominazione
3
Denominazione
4
Denominazione
5
Denominazione
6
z Nell'esercizio sono commercializzati i seguenti prodotti:
prodotti fitosanitari e relativi coadiuvanti classificati molto tossici (T+), tossici (T) E nocivi (X,,);
gli altri prodotti fitosanitari appartenenti alla ex III e IV classe tossicologica;
altri prodotti di utilizzo agrario (sementi, concimi, vasi, ecc);
prodotti destinati all'alimentazione umana;
prodotti per alimentazione animale;
z I prodotti fitosanitari e relativi coadiuvanti sono tenuti separati dai prodotti destinati
all'alimentazione umana ed a quella animale per mezzo di:
tramezzatura a tutta altezza;
detenzione in locali distinti e separati;
z Il certificato di abilitazione alla vendita:
E' IN POSSESSO.
NON E' IN POSSESSO e sarà ottenuto in seguito all'ottenimento di una valutazione positiva in merito agli
argomenti previsti dall'art. 23 DPR 290/2001, in relazione al quale è stata inoltrata istanza di partecipazione
all'esame in data:
(nominativo del possessore del certificato di abilitazione alla vendita):
Cognome
nato a
Residente a
Nome
il
indirizzo e n.ro civico
in possesso del titolo di studio di
è stato rilasciato in data
in qualità di
e rinnovato in data (validità quinquennale)
z Lo stoccaggio in ambiente con porta munita di serratura o lucchetto dei prodotti fitosanitari e
dei relativi coadiuvanti classificati molto tossici (T ), tossici (T) e nocivi (X,,) e la loro
separazione dagli altri prodotti è realizzata:
per mezzo di locali distinti;
con tramezzature piene a tutta altezza;
con tramezzature di robusta rete metallica a tutta altezza;
in apposite vetrinette;
in appositi armadi.
z I locali adibiti a deposito e vendita dei prodotto fitosanitari e dei relativi coadiuvanti sono:
tutti fuori terra;
in parte seminterrati;
tutti di altezza non inferiore a 3 metri;
in parte di altezza inferiore a 3 metri;
dotati di aerazione naturale;
dotati di sistema di ventilazione artificiale;
sprovvisti di impianto di riscaldamento;
dotati di impianto di riscaldamento a circolazione d'acqua con generatore;
dotati di altro sistema di riscaldamento.
z Se in parte seminterrati specificare quali:
z Se in parte di altezza inferiore a 3 metri specificare quali:
z Se dotati di aerazione naturale ottenuta mediante: (specificare)
z Se dotati di sistema di ventilazione artificiale realizzato mediante: (specificare)
z ed in grado di assicurare ricambi orari: (specificare il numero di ricambi orari)
z Se dotati di impianto di riscaldamento a circolazione d'acqua con generatore di calore ubicato: (specificare
ubicazione):
z Se dotati di altro sistema di riscaldamento indicare quale: (specificare)
Si allega alla presente:
( ) pianta dei locali (da presentare in scala preferibilmente 1:100, comunque non inferiore a 1:500);
( ) attestato di versamento di Euro (*) sul cc n. 3622102 casella "apertura esercizi", intestato a ASL 5 servizio
igiene alimenti e nutrizione - servizio tesoreria via Martiri XXX aprile n. 30 - 10093 Collegno (TO);
( ) copia del certificato di abilitazione alla vendita previsto dall'art. 23 DPR 290/2001 (del titolare o dell'institore,
procuratore o persona maggiorenne preposta per la gestione del deposito o locale di vendita ai sensi dell'art. 21,
comma 2 DPR 290/2001);
( ) dichiarazione di accettazione alla gestione del deposito o locale di vendita, ai sensi dell'art. 21 comma 4 DPR
290/2001, con firma autenticata dell'institore o procuratore o di chi assume l'incarico, in possesso del certificato
di abilitazione alla vendita di cui al punto precedente.
I locali saranno approntati alla
data
e per il sopralluogo potrà esser contattato il/la Sig./Sig.a
recapito telefonico:
(*) l'ammontare del versameno come stabilito dalla deliberazione di Giunta Regionale n. 68 - 15470 del
23.12.1996 è determinato in base alle dimensioni dei locali da autorizzare (compresi locali accessori e
disimpegno):
fino a 50 mq
Euro 24,89
da 50 a 100 mq
Euro 38,68
per ogni 50 mq oltre i 100 mq (o
Euro 13,84
frazioni)
Per un massimo di
Euro 331,93
Data
Firma
................................................
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 del Codice Penale.
Informativa ai sensi del Dlgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.