modulo esenzione bollo

Alla Regione Campania
Settore
Via
8
Oggetto: Richiesta di esenzione dalla tassa automobilistica veicolo targato _________ .
_l_ sottoscritt_ ________________________________________________________ in qualità di
(*) ________________________, nat_ a _________________________ (___) il ______________,
residente
in
_________________________
(___)
Cap
_______
Via/Piazza
___________________________ n. _____ Codice fiscale________________________________
tel. (_____) __________________
CHIEDE
l’esenzione dal pagamento della tassa automobilistica per disabili.
(barrare e compilare la voce che interessa):
□ PRIMA RICHIESTA DI ESENZIONE (contribuenti che non hanno mai usufruito dell’esenzione)
□ TRASFERIMENTO DI ESENZIONE (contribuenti che già usufruiscono dell’esenzione ed intendono
trasferirla su altro veicolo) (**)
TARGA DEL VEICOLO PER IL QUALE SI CHIEDE L’ESENZIONE _____________________
Alimentazione__________, cilindrata
_____ data inizio proprietà ________________
TARGA DEL VEICOLO ATTUALMENTE IN ESENZIONE____________________________
Dati disabile (compilare solo se persona diversa dal richiedente):
Cognome e nome_________________________________________________________________
Data nascita e luogo nascita_________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Indirizzo di residenza _____________________________ Comune ________________________
Documento di identità tipo _____________________ rilasciato da ________________________il
___________ n. __________
_l_ sottoscritt_ , consapevole delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in
atti e uso di atti falsi, in riferimento agli art. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 dichiara ai
sensi e per gli effetti dell’art. 19 del medesimo consapevole delle sanzioni penali previste nel caso
di dichiarazioni mendaci dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 e della decadenza di eventuali benefici
conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75
dello stesso decreto dichiara:
□ di trovarsi in una delle seguenti condizioni che danno diritto all’esenzione (barrare la casella
che interessa);
□ ha fiscalmente a carico un familiare persona disabile che versi in una delle seguenti condizioni
che danno diritto all’esenzione;
TIPOLOGIA DISABILITA’
□ è stato riconosciuto persona disabile grave ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge
104/1992 con grave limitazione della capacità di deambulazione o pluriamputato;
□ è persona con disabilità psichica o mentale grave ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge
104/1992, con indennità di accompagnamento;
□ è persona non vedente o ipovedente grave (***) o sordomuta assoluta;
□ è invalido con ridotte o impedite capacità motorie e proprietario di un veicolo adattato in
base alle prescrizioni della patente di guida;
dichiara altresì che i documenti allegati in copia sono conformi agli originali in proprio
possesso e che quanto ivi attestato non è stato revocato, sospeso o modificato.
_l_ sottoscritt_ si impegna a segnalare immediatamente alla Giunta Regionale della Campania,
Settore ___________________ , Via ___________ oppure via fax al n. ____________ , l’eventuale
variazione dei dati esposti nel presente modello o gli eventi che incidano sull’esenzione dal
pagamento della tassa automobilistica.
_l_ sottoscritt _ è consapevole che la Regione Campania si riserva in qualsiasi momento le
opportune verifiche sulle condizioni che danno diritto all’esenzione e che se a seguito di tali
verifiche riscontri un indebito riconoscimento dell’esenzione, invita il contribuente a pagare gli
importi dovuti.
Data______________________
FIRMA
_________________________________
Allegati:
□ copia documento di identità in corso di validità;
□ copia carta di circolazione, che riporti, ove necessario, gli adattamenti tecnici;
□ copia patente di guida o speciale (disabili con ridotte o impedite capacità motorie permanenti);
□ copia certificazione rilasciata dalla ASL attestante la patologia (Legge n. 104/92);
□ copia certificazione rilasciata dalla Commissione per l’accertamento dell’invalidità civile
attestante l’attribuzione dell’indennità di accompagnamento, ove prevista (se l’indennità di
accompagnamento è stata riconosciuta con sentenza, produrre copia integrale della sentenza);
□ altro (specificare):
(*): intestatario, delegato, esercente la potestà genitoriale, tutore, amministratore di sostegno etc…
(**): allegare copia del certificato di proprietà da cui risulta la radiazione/rottamazione/voltura del
veicolo già in esenzione o copia della denuncia di furto del veicolo (non obbligatorio).
(***): persona con residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi con eventuale
correzione.
Nota informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30.6.2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”,
si informa che i dati personali acquisiti con riferimento alla richiesta sottoscritta sono raccolti e trattati dalla Regione
Campania esclusivamente ai fini dell’istruttoria della richiesta di esenzione. I dati sono trattati con modalità
informatizzate e manuali e con logiche rispondenti alle finalità perseguite, anche mediante la verifica dei dati esposti
con altri dati in possesso della Regione, del Ministero dell’Economia e delle Finanze e di altri Enti, quali, ad esempio,
gli enti locali ed altri enti e istituzioni pubbliche.
In relazione al presente Trattamento, Lei potrà rivolgersi al Titolare o al Responsabile del Trattamento per far valere i
Suoi diritti, come previsto dall’art. 7 D.Lgs. n. 196 del 30.6.2003. Le modalità di esercizio dei diritti sono previste
dall’art. 8 del citato Decreto.
Titolare del Trattamento dati è la Regione Campania nella persona del Coordinatore d’Area Generale di
Coordinamento. Responsabile del Trattamento dati è il Dirigente del Settore Comitato di Controllo Enti locali di Salerno.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI .
Io sottoscritto……………………………………………dichiaro di essere a conoscenza delle
informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti
dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le
finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione
delle finalità riportate nella soprariportata informativa.
Luogo e data
Firma