Al Ministero delle comunicazioni Ispettorato territoriale per il

DICHIARAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DI AUTORIZZAZIONE GENERALE AI SENSI DELL’ART. 107,
COMMA 10, D.Lgs n. 259 del 01/08/2003 recante il Codice delle Comunicazioni elettroniche PER APPARATI
PMR 446 PER DITTE /ENTI/SOCIETA’ IN CARTA SEMPLICE (si suggerisce di spedire con raccomandata a.r)
Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale
per il TRENTINO ALTO ADIGE
sede P.zza Parrocchia,13 39100 Bolzano
Il sottoscritto………………………………………………….nato a………...……………………..il………………..…
residente.in……………………………(cap)………………………….via./piazza…..………..……….…...
domiciliato.per la carica in………...............…(cap)……………………….via./piazza…..……………….
In qualità di rappresentante legale della società/ditta/Ente ………………………………………………………….
con sede legale in ……………………………..…………. ……(cap)………………(via)…………………..………...
codice fiscale/partita IVA......……………………………………………………………….………………...
Ai fini del
□ conseguimento □ rinnovo /dell’autorizzazione generale di cui all’articolo 107, comma 10 e
n.104 comma 1, lettera c, punto 2.3 del Codice delle comunicazioni elettroniche (D.Lgs 1°agosto 2003 n.
259 in S.O. n. 150 alla G.U. n. 214 del 15/09/03 ) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art.76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445
dichiara
di voler utilizzare il seguente sistema radioelettrico per trasmissioni dati a breve distanza (PMR 436 )
di voler espletare l’attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre……………(massimo 10 anni
compreso quello di inizio)
di possedere i prescritti requisiti ;
di essere iscritto alla C.C.I.A.A./Albo Professionale di ..…………………….……................................................,
che il sistema radioelettrico presenta le seguenti caratteristiche:
apparati TECHNOFASE BK43-6B NOTIFICA Nr. DGPGSR /II / 347722/FOR/
nr. Matricola:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..
e si impegna
-
a comunicare tempestivamente ogni modifica degli elementi di cui alla presente dichiarazione e alla
relativa documentazione ;
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed
urbanistica ove prevista;
a versare sul c/c postale 402396 intestato a Tesoreria Prov.le dello Stato sez. di Bolzano il contributo
annuo pari a € 12 per l’attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni, entro il
31 gennaio di ciascun anno successivo;
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal citato Codice delle comunicazioni ;
Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:
a) l’attestazione del versamento del contributo per il corrente anno.
(luogo e data)
……………………
(timbro e firma)
…….………………………………
Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione agli Organi di Controllo. La
produzione della dichiarazione consente di avviare contestualmente l’attività.
Gli interessati possono rinunciare
all’autorizzazione generale entro il 30 novembre di ciascun anno, indipendentemente dalla durata di validità del titolo. La
rinuncia ha effetto dal 1° gennaio dell’anno successivo.
DICHIARAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DI AUTORIZZAZIONE GENERALE AI SENSI DELL’ART. 107,
COMMA 10, D.Lgs n. 259 del 01/08/2003 recante il Codice delle Comunicazioni elettroniche PER APPARATI
PMR 446 PER DITTE /ENTI/SOCIETA’ IN CARTA SEMPLICE (si suggerisce di spedire con raccomandata a.r)
Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale
PIEMONTE – VALLE d’AOSTA
sede Via Arsenale, 10121 TORINO
Il sottoscritto………………………………………………….nato a………...……………………..il………………..…
residente.in……………………………(cap)………………………….via./piazza…..………..……….…...
domiciliato.per la carica in………...............…(cap)……………………….via./piazza…..……………….
In qualità di rappresentante legale della società/ditta/Ente ………………………………………………………….
con sede legale in ……………………………..…………. ……(cap)………………(via)…………………..………...
codice fiscale/partita IVA......……………………………………………………………….………………...
Ai fini del
□ conseguimento □ rinnovo /dell’autorizzazione generale di cui all’articolo 107, comma 10 e
n.104 comma 1, lettera c, punto 2.3 del Codice delle comunicazioni elettroniche (D.Lgs 1°agosto 2003 n.
259 in S.O. n. 150 alla G.U. n. 214 del 15/09/03 ) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art.76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445
dichiara
di voler utilizzare il seguente sistema radioelettrico per trasmissioni dati a breve distanza (PMR 436 )
di voler espletare l’attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre……………(massimo 10 anni
compreso quello di inizio)
di possedere i prescritti requisiti ;
di essere iscritto alla C.C.I.A.A./Albo Professionale di ..…………………….……................................................,
che il sistema radioelettrico presenta le seguenti caratteristiche:
apparati TECHNOFASE BK43-6B NOTIFICA Nr. DGPGSR /II / 347722/FOR/
nr. Matricola:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..
e si impegna
-
a comunicare tempestivamente ogni modifica degli elementi di cui alla presente dichiarazione e alla
relativa documentazione ;
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed
urbanistica ove prevista;
a versare sul c/c. 35533108 intestato alla Tesoreria Prov.le Stato- Sez. di Torino il contributo annuo pari
a € 12 per l’attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni, entro il 31 gennaio
di ciascun anno successivo;
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal citato Codice delle comunicazioni ;
Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:
a) l’attestazione del versamento del contributo per il corrente anno.
(luogo e data)
……………………
(timbro e firma)
…….………………………………
Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione agli Organi di Controllo. La
produzione della dichiarazione consente di avviare contestualmente l’attività.
Gli interessati possono rinunciare
all’autorizzazione generale entro il 30 novembre di ciascun anno, indipendentemente dalla durata di validità del titolo. La
rinuncia ha effetto dal 1° gennaio dell’anno successivo.
DICHIARAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DI AUTORIZZAZIONE GENERALE AI SENSI DELL’ART. 107,
COMMA 10, D.Lgs n. 259 del 01/08/2003 recante il Codice delle Comunicazioni elettroniche PER APPARATI
PMR 446 PER DITTE /ENTI/SOCIETA’ IN CARTA SEMPLICE (si suggerisce di spedire con raccomandata a.r)
Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale
per la TOSCANA
sede Via Pellicceria, 3 50123 FIRENZE
Il sottoscritto………………………………………………….nato a………...……………………..il………………..…
residente.in……………………………(cap)………………………….via./piazza…..………..……….…...
domiciliato.per la carica in………...............…(cap)……………………….via./piazza…..……………….
In qualità di rappresentante legale della società/ditta/Ente ………………………………………………………….
con sede legale in ……………………………..…………. ……(cap)………………(via)…………………..………...
codice fiscale/partita IVA......……………………………………………………………….………………...
Ai fini del
□ conseguimento □ rinnovo /dell’autorizzazione generale di cui all’articolo 107, comma 10 e
n.104 comma 1, lettera c, punto 2.3 del Codice delle comunicazioni elettroniche (D.Lgs 1°agosto 2003 n.
259 in S.O. n. 150 alla G.U. n. 214 del 15/09/03 ) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art.76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445
dichiara
di voler utilizzare il seguente sistema radioelettrico per trasmissioni dati a breve distanza (PMR 436 )
di voler espletare l’attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre……………(massimo 10 anni
compreso quello di inizio)
di possedere i prescritti requisiti ;
di essere iscritto alla C.C.I.A.A./Albo Professionale di ..…………………….……................................................,
che il sistema radioelettrico presenta le seguenti caratteristiche:
apparati TECHNOFASE BK43-6B NOTIFICA Nr. DGPGSR /II / 347722/FOR/
nr. Matricola:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..
e si impegna
-
a comunicare tempestivamente ogni modifica degli elementi di cui alla presente dichiarazione e alla
relativa documentazione ;
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed
urbanistica ove prevista;
a versare sul c/c. 100503 intestato alla Tesoreria Prov.le Stato- Sez. di Firenze il contributo annuo pari a
€ 12 per l’attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni, entro il 31 gennaio
di ciascun anno successivo;
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal citato Codice delle comunicazioni ;
Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:
a) l’attestazione del versamento del contributo per il corrente anno.
(luogo e data)
……………………
(timbro e firma)
…….………………………………
Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione agli Organi di Controllo. La
produzione della dichiarazione consente di avviare contestualmente l’attività.
Gli interessati possono rinunciare
all’autorizzazione generale entro il 30 novembre di ciascun anno, indipendentemente dalla durata di validità del titolo. La
rinuncia ha effetto dal 1° gennaio dell’anno successivo.
DICHIARAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DI AUTORIZZAZIONE GENERALE AI SENSI DELL’ART. 107,
COMMA 10, D.Lgs n. 259 del 01/08/2003 recante il Codice delle Comunicazioni elettroniche PER APPARATI
PMR 446 PER DITTE /ENTI/SOCIETA’ IN CARTA SEMPLICE (si suggerisce di spedire con raccomandata a.r)
Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale
per l’ ABRUZZO - MOLISE
sede Via Pola , 35 67039 SULMONA
Il sottoscritto………………………………………………….nato a………...……………………..il………………..…
residente.in……………………………(cap)………………………….via./piazza…..………..……….…...
domiciliato.per la carica in………...............…(cap)……………………….via./piazza…..……………….
In qualità di rappresentante legale della società/ditta/Ente ………………………………………………………….
con sede legale in ……………………………..…………. ……(cap)………………(via)…………………..………...
codice fiscale/partita IVA......……………………………………………………………….………………...
Ai fini del
□ conseguimento □ rinnovo /dell’autorizzazione generale di cui all’articolo 107, comma 10 e
n.104 comma 1, lettera c, punto 2.3 del Codice delle comunicazioni elettroniche (D.Lgs 1°agosto 2003 n.
259 in S.O. n. 150 alla G.U. n. 214 del 15/09/03 ) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art.76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445
dichiara
di voler utilizzare il seguente sistema radioelettrico per trasmissioni dati a breve distanza (PMR 436 )
di voler espletare l’attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre……………(massimo 10 anni
compreso quello di inizio)
di possedere i prescritti requisiti ;
di essere iscritto alla C.C.I.A.A./Albo Professionale di ..…………………….……................................................,
che il sistema radioelettrico presenta le seguenti caratteristiche:
apparati TECHNOFASE BK43-6B NOTIFICA Nr. DGPGSR /II / 347722/FOR/
nr. Matricola:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..
e si impegna
-
a comunicare tempestivamente ogni modifica degli elementi di cui alla presente dichiarazione e alla
relativa documentazione ;
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed
urbanistica ove prevista;
a versare sul c/c. 13755673 intestato alla Tesoreria Prov.le Stato- Sez. di Sulmona il contributo annuo
pari a € 12 per l’attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni, entro il 31
gennaio di ciascun anno successivo;
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal citato Codice delle comunicazioni ;
Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:
a) l’attestazione del versamento del contributo per il corrente anno.
(luogo e data)
……………………
(timbro e firma)
…….………………………………
Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione agli Organi di Controllo. La
produzione della dichiarazione consente di avviare contestualmente l’attività.
Gli interessati possono rinunciare
all’autorizzazione generale entro il 30 novembre di ciascun anno, indipendentemente dalla durata di validità del titolo. La
rinuncia ha effetto dal 1° gennaio dell’anno successivo.
DICHIARAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DI AUTORIZZAZIONE GENERALE AI SENSI DELL’ART. 107,
COMMA 10, D.Lgs n. 259 del 01/08/2003 recante il Codice delle Comunicazioni elettroniche PER APPARATI
PMR 446 PER DITTE /ENTI/SOCIETA’ IN CARTA SEMPLICE (si suggerisce di spedire con raccomandata a.r)
Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale
per la EMILIA-ROMAGNA
Via Nazario Sauro, 20 40121 BOLOGNA
Il sottoscritto………………………………………………….nato a………...……………………..il………………..…
residente.in……………………………(cap)………………………….via./piazza…..………..……….…...
domiciliato.per la carica in………...............…(cap)……………………….via./piazza…..……………….
In qualità di rappresentante legale della società/ditta/Ente ………………………………………………………….
con sede legale in ……………………………..…………. ……(cap)………………(via)…………………..………...
codice fiscale/partita IVA......……………………………………………………………….………………...
Ai fini del
□ conseguimento □ rinnovo /dell’autorizzazione generale di cui all’articolo 107, comma 10 e
n.104 comma 1, lettera c, punto 2.3 del Codice delle comunicazioni elettroniche (D.Lgs 1°agosto 2003 n.
259 in S.O. n. 150 alla G.U. n. 214 del 15/09/03 ) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art.76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445
dichiara
di voler utilizzare il seguente sistema radioelettrico per trasmissioni dati a breve distanza (PMR 436 )
di voler espletare l’attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre……………(massimo 10 anni
compreso quello di inizio)
di possedere i prescritti requisiti ;
di essere iscritto alla C.C.I.A.A./Albo Professionale di ..…………………….……................................................,
che il sistema radioelettrico presenta le seguenti caratteristiche:
apparati TECHNOFASE BK43-6B NOTIFICA Nr. DGPGSR /II / 347722/FOR/
nr. Matricola:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..
e si impegna
-
a comunicare tempestivamente ogni modifica degli elementi di cui alla presente dichiarazione e alla
relativa documentazione ;
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed
urbanistica ove prevista;
a versare sul c/c. 722405 intestato alla Tesoreria Prov.le Stato- Sez. di Bololgna il contributo annuo pari
a € 12 per l’attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni, entro il 31 gennaio
di ciascun anno successivo;
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal citato Codice delle comunicazioni ;
Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:
a) l’attestazione del versamento del contributo per il corrente anno.
(luogo e data)
……………………
(timbro e firma)
…….………………………………
Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione agli Organi di Controllo. La
produzione della dichiarazione consente di avviare contestualmente l’attività.
Gli interessati possono rinunciare
all’autorizzazione generale entro il 30 novembre di ciascun anno, indipendentemente dalla durata di validità del titolo. La
rinuncia ha effetto dal 1° gennaio dell’anno successivo.
DICHIARAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DI AUTORIZZAZIONE GENERALE AI SENSI DELL’ART. 107,
COMMA 10, D.Lgs n. 259 del 01/08/2003 recante il Codice delle Comunicazioni elettroniche PER APPARATI
PMR 446 PER DITTE /ENTI/SOCIETA’ IN CARTA SEMPLICE (si suggerisce di spedire con raccomandata a.r)
Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale
per il FRIULI VENEZIA GIULIA
P.zza Vittorio Veneto, 1 34100 TRIESTE
Il sottoscritto………………………………………………….nato a………...……………………..il………………..…
residente.in……………………………(cap)………………………….via./piazza…..………..……….…...
domiciliato.per la carica in………...............…(cap)……………………….via./piazza…..……………….
In qualità di rappresentante legale della società/ditta/Ente ………………………………………………………….
con sede legale in ……………………………..…………. ……(cap)………………(via)…………………..………...
codice fiscale/partita IVA......……………………………………………………………….………………...
Ai fini del
□ conseguimento □ rinnovo /dell’autorizzazione generale di cui all’articolo 107, comma 10 e
n.104 comma 1, lettera c, punto 2.3 del Codice delle comunicazioni elettroniche (D.Lgs 1°agosto 2003 n.
259 in S.O. n. 150 alla G.U. n. 214 del 15/09/03 ) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art.76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445
dichiara
di voler utilizzare il seguente sistema radioelettrico per trasmissioni dati a breve distanza (PMR 436 )
di voler espletare l’attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre……………(massimo 10 anni
compreso quello di inizio)
di possedere i prescritti requisiti ;
di essere iscritto alla C.C.I.A.A./Albo Professionale di ..…………………….……................................................,
che il sistema radioelettrico presenta le seguenti caratteristiche:
apparati TECHNOFASE BK43-6B NOTIFICA Nr. DGPGSR /II / 347722/FOR/
nr. Matricola:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..
e si impegna
-
a comunicare tempestivamente ogni modifica degli elementi di cui alla presente dichiarazione e alla
relativa documentazione ;
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed
urbanistica ove prevista;
a versare sul c/c. 123349 intestato alla Tesoreria Prov.le Stato- Sez. di Trieste il contributo annuo pari a
€ 12 per l’attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni, entro il 31 gennaio
di ciascun anno successivo;
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal citato Codice delle comunicazioni ;
Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:
a) l’attestazione del versamento del contributo per il corrente anno.
(luogo e data)
……………………
(timbro e firma)
…….………………………………
Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione agli Organi di Controllo. La
produzione della dichiarazione consente di avviare contestualmente l’attività.
Gli interessati possono rinunciare
all’autorizzazione generale entro il 30 novembre di ciascun anno, indipendentemente dalla durata di validità del titolo. La
rinuncia ha effetto dal 1° gennaio dell’anno successivo.
DICHIARAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DI AUTORIZZAZIONE GENERALE AI SENSI DELL’ART. 107,
COMMA 10, D.Lgs n. 259 del 01/08/2003 recante il Codice delle Comunicazioni elettroniche PER APPARATI
PMR 446 PER DITTE /ENTI/SOCIETA’ IN CARTA SEMPLICE (si suggerisce di spedire con raccomandata a.r)
Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale
per la LOMBARDIA
Via Principe Amedeo, 5 20121 MILANO
Il sottoscritto………………………………………………….nato a………...……………………..il………………..…
residente.in……………………………(cap)………………………….via./piazza…..………..……….…...
domiciliato.per la carica in………...............…(cap)……………………….via./piazza…..……………….
In qualità di rappresentante legale della società/ditta/Ente ………………………………………………………….
con sede legale in ……………………………..…………. ……(cap)………………(via)…………………..………...
codice fiscale/partita IVA......……………………………………………………………….………………...
Ai fini del
□ conseguimento □ rinnovo /dell’autorizzazione generale di cui all’articolo 107, comma 10 e
n.104 comma 1, lettera c, punto 2.3 del Codice delle comunicazioni elettroniche (D.Lgs 1°agosto 2003 n.
259 in S.O. n. 150 alla G.U. n. 214 del 15/09/03 ) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art.76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445
dichiara
di voler utilizzare il seguente sistema radioelettrico per trasmissioni dati a breve distanza (PMR 436 )
di voler espletare l’attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre……………(massimo 10 anni
compreso quello di inizio)
di possedere i prescritti requisiti ;
di essere iscritto alla C.C.I.A.A./Albo Professionale di ..…………………….……................................................,
che il sistema radioelettrico presenta le seguenti caratteristiche:
apparati TECHNOFASE BK43-6B NOTIFICA Nr. DGPGSR /II / 347722/FOR/
nr. Matricola:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..
e si impegna
-
a comunicare tempestivamente ogni modifica degli elementi di cui alla presente dichiarazione e alla
relativa documentazione ;
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed
urbanistica ove prevista;
a versare sul c/c. 425207 intestato alla Tesoreria Prov.le Stato- Sez. di Milano il contributo annuo pari a
€ 12 per l’attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni, entro il 31 gennaio
di ciascun anno successivo;
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal citato Codice delle comunicazioni ;
Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:
a) l’attestazione del versamento del contributo per il corrente anno.
(luogo e data)
……………………
(timbro e firma)
…….………………………………
Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione agli Organi di Controllo. La
produzione della dichiarazione consente di avviare contestualmente l’attività.
Gli interessati possono rinunciare
all’autorizzazione generale entro il 30 novembre di ciascun anno, indipendentemente dalla durata di validità del titolo. La
rinuncia ha effetto dal 1° gennaio dell’anno successivo.
DICHIARAZIONE PER IL CONSEGUIMENTO DI AUTORIZZAZIONE GENERALE AI SENSI DELL’ART. 107,
COMMA 10, D.Lgs n. 259 del 01/08/2003 recante il Codice delle Comunicazioni elettroniche PER APPARATI
PMR 446 PER DITTE /ENTI/SOCIETA’ IN CARTA SEMPLICE (si suggerisce di spedire con raccomandata a.r)
Al Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale
per il VENETO
Via Torino, 88, 30170 VENEZIA-MESTRE
Il sottoscritto………………………………………………….nato a………...……………………..il………………..…
residente.in……………………………(cap)………………………….via./piazza…..………..……….…...
domiciliato.per la carica in………...............…(cap)……………………….via./piazza…..……………….
In qualità di rappresentante legale della società/ditta/Ente ………………………………………………………….
con sede legale in ……………………………..…………. ……(cap)………………(via)…………………..………...
codice fiscale/partita IVA......……………………………………………………………….………………...
Ai fini del
□ conseguimento □ rinnovo /dell’autorizzazione generale di cui all’articolo 107, comma 10 e
n.104 comma 1, lettera c, punto 2.3 del Codice delle comunicazioni elettroniche (D.Lgs 1°agosto 2003 n.
259 in S.O. n. 150 alla G.U. n. 214 del 15/09/03 ) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni
non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art.76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445
dichiara
di voler utilizzare il seguente sistema radioelettrico per trasmissioni dati a breve distanza (PMR 436 )
di voler espletare l’attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre……………(massimo 10 anni
compreso quello di inizio)
di possedere i prescritti requisiti ;
di essere iscritto alla C.C.I.A.A./Albo Professionale di ..…………………….……................................................,
che il sistema radioelettrico presenta le seguenti caratteristiche:
apparati TECHNOFASE BK43-6B NOTIFICA Nr. DGPGSR /II / 347722/FOR/
nr. Matricola:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……..
e si impegna
-
a comunicare tempestivamente ogni modifica degli elementi di cui alla presente dichiarazione e alla
relativa documentazione ;
a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed
urbanistica ove prevista;
a versare sul c/c. 16082307 intestato alla Tesoreria Prov.le Stato- Sez. di Venezia il contributo annuo
pari a € 12 per l’attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni, entro il 31
gennaio di ciascun anno successivo;
ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal citato Codice delle comunicazioni ;
Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:
a) l’attestazione del versamento del contributo per il corrente anno.
(luogo e data)
……………………
(timbro e firma)
…….………………………………
Il titolare è tenuto a conservare copia della presente dichiarazione, per l’esibizione agli Organi di Controllo. La
produzione della dichiarazione consente di avviare contestualmente l’attività.
Gli interessati possono rinunciare
all’autorizzazione generale entro il 30 novembre di ciascun anno, indipendentemente dalla durata di validità del titolo. La
rinuncia ha effetto dal 1° gennaio dell’anno successivo.