Spett.le UFFICIO DI STATO CIVILE DEL COMUNE DI

Spett.le UFFICIO DI STATO CIVILE
DEL COMUNE DI
……………………………………. (…..)
per il tramite del COMUNE di
NORCIA (PG)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………….. nato/a
…………………………………. il …/…/……. residente a ………………………………………..
Via/Vicolo/Piazza ………………………………., civ. …..;
Premesso che in sede di registrazione del proprio atto di nascita, avvenuta prima dell’entrata in
vigore del nuovo ordinamento dello stato civile, gli venne attribuito un nome composto da più
elementi e precisamente:
1° elemento: ………………………………………………….
2° elemento: ………………………………………………….
3° elemento: ………………………………………………….
ritiene di avvalersi del disposto dell’art. 36, 1° comma, del D.P.R. 3 novembre 2000 n. 396 e,
pertanto, a questo fine
DICHIARA
la seguente esatta indicazione con cui devono essere riportati gli elementi del proprio nome negli
estratti e nei certificati da rilasciarsi dagli uffici dello Stato civile e dell’Anagrafe:
…………………………………………………………………..
Pertanto richiede all’Ufficiale dello Stato civile di disporre per l’esecuzione della prescritta
annotazione sul proprio atto di nascita.
precisa di essere celibe
precisa di aver contratto matrimonio con il/la sig./sig.ra ………………………………………..
nato/a a ……………………………………………………. il …/…/……., nel Comune di
…………….….…………………………………. in data …/…/…….
Al fine di uniformare tutti gli atti di stato civile che lo/la riguardano, RICHIEDE inoltre
l’apposizione dell’annotazione delle generalità modificate sugli atti di nascita dei figli:
1. ………………………………………………………… nato/a a …………………………….
il …/…/……. residente a …………………………………………..
2. ………………………………………………………… nato/a a …………………………….
il …/…/……. residente a …………………………………………..
3. ………………………………………………………… nato/a a …………………………….
il …/…/……. residente a …………………………………………..
4. ………………………………………………………… nato/a a …………………………….
il …/…/……. residente a …………………………………………..
Allega fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
Ad annotazione avvenuta si prega di darne comunicazione all’ufficio anagrafe del Comune di
Norcia.
Cordiali saluti.
………………………, lì …/…/…….
…………………………………………
IL/LA RICHIEDENTE