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PROTOCOLLO terapia farmacologica
AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA CODICE DIPARTIMENTO AREA MEDICA PROTOCOLLO Terapia farmacologica 641Pr08 REV 00 Pagina 1 di 7 Del INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. RIFERIMENTI 4. ABBREVIAZIONI 5. APPROCCIO TERAPEUTICO FASI Redazione Verifica Approvazione NOME/COGNOME (Funzioni) FIRMA DATA AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA CODICE DIPARTIMENTO AREA MEDICA PROTOCOLLO Terapia farmacologica 641Pr08 REV 00 Pagina 2 di 7 Del 1. SCOPO Il presente protocollo concordato tra il Dipartimento di Area Medica e i MMG ha lo scopo di orientare al meglio le terapie per i pazienti affetti da scompenso cardiaco. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente protocollo sarà applicato ai pazienti affetti dalla patologia sopra riportata e per le prestazioni di seguito indicate. 3. RIFERIMENTI ° The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure 2008; full text. Eur Heart J.2008 Aug;29, 2388-2442 ° ACCF/AHA Practice Guideline: Full Text. 2009 Focused Update Incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: e391- e 479. 4. ABBREVIAZIONI MMG MEDICI DI MEDICINA GENERALE NYHA CLASSIFICAZIONE NEW YORK HEART ASSOCIATION SCC SCOMPENSO CARDIACO ACE ANGIOTENSINE CONVERTING ENZYME (ENZIMA DI CONVERSIONE DELL'ANGIOTENSINA) VS VENTRICOLARE SINISTRA PA PRESSIONE ARTERIOSA CHF CHRONIC HEART FAILURE (SCOMPENSO CARDIACO CRONICO) 5. APPROCCIO TERAPEUTICO 5.1. Trattamento con ACE-inibitori Indicazioni • Potenzialmente tutti i pazienti con scompenso cardiaco • Trattamento di prima scelta (assieme ai β bloccanti) in pazienti con Scompenso Cardiaco IIIV classe NYHA e nei pazienti con disfunzione VS ( classe NYHA I) Controindicazioni AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA CODICE DIPARTIMENTO AREA MEDICA PROTOCOLLO Terapia farmacologica 641Pr08 REV 00 Pagina 3 di 7 Del • Storia di edema angioneurotico • Stenosi bilaterale dell’Arteria Renale Cautele • Iperkaliemia (K* > 5.0 mmol/ L) • Disfunzione renale (creatininemia > 2,5 mg/dl) • Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica < 90mmHg) Interazioni farmacologiche • Diuretici risparm. di K*; bloccanti recettori aldosterone, sartanici, sostituti a basso contenuto di sodio (ma a alto contenuto di potassio) Dove • Nella comunità nella maggioranza dei casi • Vedi cautele sopraindicate Quale ACE-inibitore quale dosaggio Captopril Dose iniziale (mg) 6,25 x 3 Dose target (mg) 50 x 3 Enalapril 2,5 x 2 10-20 x 2 Lisinopril 2,5-5 20-35 Ramipril 2,5 5 x 2 o 10 Trandolapril 0,5 4 Problemi Ipotensione asintomatica • Non richiede alcun provvedimento Ipotensione sintomatica • In caso di vertigini, pre-lipotimia, ridurre il dosaggio • Se sono evidenti segni di congestione, aumentare la dose del diuretico • Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista Tosse • La tosse è comune nei pazienti con SCC, in molti dei quali può essere dovuta a problemi respiratori • La tosse è segno di congestione polmonare • La tosse da ACE-inibitore raramente richiede la sospensione del trattamento • Quando la tosse è effettivamente dovuta all’ACE-inibitore, quest’ultimo va sostituito con AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA CODICE DIPARTIMENTO AREA MEDICA PROTOCOLLO Terapia farmacologica 641Pr08 REV 00 Pagina 4 di 7 Del un sartano Peggioramento della funzione renale • Un certo aumento della creatininemia e della potassiemia è da attendersi dopo inizio terapia con ACE-inibitori • Un aumento della creatininemia fino a 3 mg/ dl o fino al 50% dei valori basali è ancora accettabile • Un aumento della potassiemia fino a 5,5 mmol/L è accettabile • Se un aumento della creatininemia e/o della potassiemia è eccessivo, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride, traimterene e se non vi è congestione ridurre la furosemide • Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ACE-inibitore e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane • Se la creatininemia aumenta >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemia > 5,5 mmol/L, l’ACE-inibitore va sospeso 5.2. Trattamento con Bloccanti Recettoriali dell’Angiostensina A chi e quando? Indicazioni • Potenzialmente tutti i pazienti con scompenso cardiaco • Trattamento di prima scelta (assieme ai β bloccanti) in pazienti con SC II-IV classe NYHA intolleranti agli ACE I • Possibile associazione ACE-I in pazienti che rimangono sintomatici nonostante ACE-I, β bloccanti e diuretici Controindicazioni • Stenosi bilaterale dell’art. renale Cautele • Iperkaliemia (K* > 5.0 mmol/ L) • Disfunzione renale (creatininemia > 2,5 mg/dl) • Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica < 90mmHg) Interazioni farmacologiche • Diuretici risparm. di K* e suppl. di K*; bloccanti recettori aldosterone, spartani, sostituti a basso contenuto di sodio La sicurezza e l’efficacia di un ARB in associazione con ACE-I, spironolattone è incerta per cui l’associazione dei tre bloccanti del SRAA non è raccomandata AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA CODICE DIPARTIMENTO AREA MEDICA PROTOCOLLO Terapia farmacologica 641Pr08 REV 00 Pagina 5 di 7 Del Dove • Nella comunità nella maggioranza dei casi • Vedi cautele sopraindicate Quale ARB e quale dosaggio Candesartan Valsartan Dose iniziale (mg) 4-8 40 x 2 Dose target (mg) 32 160 x 2 Come usarlo • • • • • • Cominciare con un dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non minori di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso “un po’ di ARB” è meglio di niente Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di sartano e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane • Se la creatininemia aumenta >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemia > 5,5 mmol/L, il sartano va sospeso 5.3. Trattamento con β bloccanti A chi e quando? Indicazioni • Potenzialmente tutti i pazienti con scompenso cardiaco stabile di grado lieve moderato; i pazienti con SC severo debbono essere valutati dallo specialista • Trattamento di prima scelta (assieme agli ACE-Inibitori) in pazienti con SC stabile II-III classe NYHA e nei pazienti con disfunzione VS ( classe NYHA I) post IMA Controindicazioni • Asma bronchiale Cautele (consultare uno specialista) • SC severo (IV classe NYHA) • Attuale o recente (<4 settimane ) instabilizzazione • FC < 60 b/min o BAV II grado Interazioni farmacologiche AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA CODICE DIPARTIMENTO AREA MEDICA PROTOCOLLO Terapia farmacologica 641Pr08 REV 00 Pagina 6 di 7 Del • Verapamil, diltiazem, amiodarone, digossina Dove • Nella comunità nella maggioranza dei casi • Nei pazienti instabili ospedalizzati con peggioramento dello SC • Altre eccezioni :vedi cautele Quale β- Bloccante quale dosaggio Carvedilolo Bisoprololo Metroprololo CR Nebivololo Dose iniziale (mg) 3,25 x 2 1,25 12,5-25 1,25 Dose target (mg) 25-50 x 2 10 200 10 Come usarlo • Cominciare con un dosaggio basso • Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane • Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata • In ogni caso “un po’ di β- bloccante” è meglio di niente • Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione, peso) Consigli al paziente • Che il farmaco è prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la sopravvivenza • Che i benefici si manifestano lentamente in 3-6 mesi • Che si può manifestare un temporaneo peggioramento durante la titolazione, facilmente superabile con adeguamenti terapeutici • Di controllare regolarmente il peso corporeo Problemi Peggioramento dei sintomi e dei segni • In caso di peggioramento dei segni di congestione aumentare la dose del diuretico e se questa misura non funzione dimezzare la dose del β- Bloccante • In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose di β- bloccante • Se si manifesta un peggioramento significativo, dimezzare la dose del β- bloccante o interrompere il trattamento (raramente necessario); consulenza specialistica Bradicardia • Se FC< 50 b/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, dimezzare la dose di βbloccante o interrompere il trattamento (raramente necessario) AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA CODICE DIPARTIMENTO AREA MEDICA PROTOCOLLO Terapia farmacologica 641Pr08 REV 00 Pagina 7 di 7 Del • Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodarone ecc.) • Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista Ipotensione asintomatica • Non richiede alcun provvedimento Ipotensione sintomatica • In caso di vertigini, pre-lipotimia, ridurre la dose • Se ci sono evidenti segni di congestione, aumentare la dose del diuretico • Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista NB: i β bloccanti non vanno mai sospesi bruscamente a meno di necessità assoluta
