Notifica di malattia Assicurazione collettiva d`indennità giornaliera
Transcript
Notifica di malattia Assicurazione collettiva d`indennità giornaliera
Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni SA, Helsana Assicurazioni integrative SA, Helsana Infortuni SA e Progrès Assicurazioni SA. Contratto n. Notifica di malattia Assicurazione collettiva d’indennità giornaliera per il lavoratore 1.Datore di lavoro Nome e indirizzo con NPA Telefono Gruppo di persone (ramo d’impresa) 2.Persona assicurata Cognome, nome e indirizzo con NPA Uomo 3.Impiego Donna Data di nascita N. AVS (13 cifre) Nazionalità Telefono Lingua Attività professionale abitualeProfessione appresa Data d’entrata QuadriQualificato Semiqualif. Rapporto lavorativo disdetto per il / a tempo determinato fino al Non qualif. ApprendistaPraticante Altro 4.Orario di laOccupazione Giorni Ore Ore fatte normalmente in ditta voro per sett. regolaretemporanea irregolare lavoro a orario ridotto 6.Incapacità al lavoro Soggetto all’imposta alla fonte? Sì Permesso lungo (B-EG) No Se sì, n. RCS (oppure allegare una copia del libretto) risp. polizza, se stabilito diversamente) 9.Recapito di pagamento Permesso breve (L, L-EG) Frontaliere (G,G-EG) Richiedente l’asilo (N) Ammissione provvisoria (F) Ultimo giorno di lavoro prima dell’ILA Da data Fino a data Durata prevista Malattia Infortunio Maternità, data di nascita prevista Incapacità lavorativa 7. Medico curan- Nome e indirizzo con NPA te/ospedale 8.Salario (secondo AVS, Permesso annuale (B) Domiciliata/o (C, C-EG) Salario di base lordo prima dell’inizio dell’incapacità al lavoro, risp. la media degli ultimi 12 mesi in caso d’impiego lavorativo irregolare (al mese senza tredicesima) Data prima visita medica CHF Indennità di carovita CHF o % Cottimo/Provvigione CHF o % Assegno per i figli/familiare CHF o % Indennità per le vacanze CHF o % Indennità per i giorni festivi CHF o % Gratificazioni/Tredicesima CHF o % Altre indennità, genere CHF o % Prestazioni in natura, genere CHF o % all’ora (1) al giorno (2) al mese (3) Come finora Nome del titolare del conto Nome e indirizzo della banca N. del conto postale N. del conto bancario Versamento a Datore di lavoro % N. IBAN all’anno (4) N. clearing della banca Assicurata/o 10.Assicurazione Effettuata la notifica per il rilevamento tempestivo? per l’invalidità Eseguito l’annuncio AI? No No Sì, il Sì, il 11. Altre prestazioni assicurative La persona assicurata ha già diritto ad altre indennità giornaliere o rendite presso: cassa malati, SUVA o assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, AI, AVS, assicurazione militare, cassa disoccupazione, assicurazione privata? Sì No Se sì, n. di polizza Nome dell’assicuratore? 12.Assicuratore LPP Nome dell’assicuratore LPP Luogo e data Va a: Helsana Assicurazioni SA Timbro e firma del datore di lavoro Lavoratore HEL-00139-it-1116-0005-37147 5.Lavoratrice/ore straniera/o Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni SA, Helsana Assicurazioni integrative SA, Helsana Infortuni SA e Progrès Assicurazioni SA. Contratto n. Notifica di malattia Assicurazione collettiva d’indennità giornaliera per il lavoratore 1.Datore di lavoro Nome e indirizzo con NPA Telefono Gruppo di persone (ramo d’impresa) 2.Persona assicurata Cognome, nome e indirizzo con NPA Uomo 3.Impiego Donna Data di nascita N. AVS (13 cifre) Nazionalità Telefono Lingua Attività professionale abitualeProfessione appresa Data d’entrata QuadriQualificato Semiqualif. Rapporto lavorativo disdetto per il / a tempo determinato fino al Non qualif. ApprendistaPraticante Altro 4.Orario di laOccupazione Giorni Ore Ore fatte normalmente in ditta voro per sett. regolaretemporanea irregolare lavoro a orario ridotto 6.Incapacità al lavoro Soggetto all’imposta alla fonte? Sì Permesso lungo (B-EG) No Se sì, n. RCS (oppure allegare una copia del libretto) risp. polizza, se stabilito diversamente) 9.Recapito di pagamento Permesso breve (L, L-EG) Frontaliere (G,G-EG) Richiedente l’asilo (N) Ammissione provvisoria (F) Ultimo giorno di lavoro prima dell’ILA Da data Fino a data Durata prevista Malattia Infortunio Maternità, data di nascita prevista Incapacità lavorativa 7. Medico curan- Nome e indirizzo con NPA te/ospedale 8.Salario (secondo AVS, Permesso annuale (B) Domiciliata/o (C, C-EG) Salario di base lordo prima dell’inizio dell’incapacità al lavoro, risp. la media degli ultimi 12 mesi in caso d’impiego lavorativo irregolare (al mese senza tredicesima) Data prima visita medica CHF Indennità di carovita CHF o % Cottimo/Provvigione CHF o % Assegno per i figli/familiare CHF o % Indennità per le vacanze CHF o % Indennità per i giorni festivi CHF o % Gratificazioni/Tredicesima CHF o % Altre indennità, genere CHF o % Prestazioni in natura, genere CHF o % all’ora (1) al giorno (2) al mese (3) Come finora Nome del titolare del conto Nome e indirizzo della banca N. del conto postale N. del conto bancario Versamento a Datore di lavoro % N. IBAN all’anno (4) N. clearing della banca Assicurata/o 10.Assicurazione Effettuata la notifica per il rilevamento tempestivo? per l’invalidità Eseguito l’annuncio AI? No No Sì, il Sì, il 11. Altre prestazioni assicurative La persona assicurata ha già diritto ad altre indennità giornaliere o rendite presso: cassa malati, SUVA o assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, AI, AVS, assicurazione militare, cassa disoccupazione, assicurazione privata? Sì No Se sì, n. di polizza Nome dell’assicuratore? 12.Assicuratore LPP Nome dell’assicuratore LPP Luogo e data Copia per il datore di lavoro Timbro e firma del datore di lavoro Lavoratore HEL-00139-it-1116-0005-37147 5.Lavoratrice/ore straniera/o Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni SA, Helsana Assicurazioni integrative SA, Helsana Infortuni SA e Progrès Assicurazioni SA. Foglio per l’indennità giornaliera 1.Datore di lavoro Nome e indirizzo con NPA Contratto n. Telefono Gruppo di persone (ramo d’impresa) 2.Persona assicurata Cognome, nome e indirizzo con NPA Uomo 3.Impiego Donna Data di nascita N. AVS (13 cifre) Nazionalità Telefono Lingua Professione appresa Attività professionale abituale Data d’entrata QuadriQualificato Semiqualif. Rapporto lavorativo disdetto per il / a tempo determinato fino al Non qualif. ApprendistaPraticante Altro 4.Orario di laOccupazione Giorni Ore Ore fatte normalmente in ditta voro per sett. regolaretemporanea irregolare lavoro a orario ridotto Indicazioni per la persona assicurata Questo foglio per l’indennità giornaliera rimane al paziente. Egli deve presentarlo ad ogni visita medica e al momento della ripresa del lavoro deve riconsegnarlo immediatamente al datore di lavoro. In caso d’incapacità lavorativa di lunga durata, questo foglio deve essere presentato al datore di lavoro alla fine di ogni mese, affinché possa essere fatto un conteggio mensile delle indennità. Questo foglio per l’indennità giornaliera non costituisce un riconoscimento dell’obbligo a prestazioni. Data della visita effettuata Incapacità al lavoro Grado Validità dal *1 *2 Intensità di lavoro ragionevolmente esigibile in % dell’attività usuale Ore di presenza in ditta ragionevolmente esigibili Intensità di Prossima valuta- lavoro ragiozione dell’incapa- nevolmente Validità fino al cità lavorativa il esigibile *1 Durata di presenza ragionevolmente esigibile*2 Timbro del medico Va a: persona assicurata ➨ datore di lavoro ➨ Helsana Assicurazioni SA Firma del medico Annotazioni datore di lavoro Firma del datore di lavoro HEL-00139-it-1116-0005-37147 Annotazioni del medico Malattia Infortunio Persona assicurata Contratto n. Annotazioni del datore di lavoro In caso di paga oraria o giornaliera: indicare l’effettiva perdita di lavoro in ore risp. in giorni secondo l’orario di lavoro convenuto nel contratto di lavoro (vedi contratto di lavoro, CCL risp. CNM) Giorno gen. feb. mar. apr. mag. giu. lug. ago. sett. ott. nov. dic. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Ripresa del lavoro Data A tempo pieno Parzialmente al % Data A tempo pieno Parzialmente al % Osservazioni Luogo e data Timbro e firma del datore di lavoro HEL-00139-it-1116-0005-37147 31.