Diagnostica per Immagini: invio referti a domicilio

Dipartimento di Diagnostica per Immagini,
Imaging Molecolare, Radioterapia e Radiologia Interventistica
Direttore : Prof. Roberto Floris
MODULO RICHIESTA INVIO AL DOMICILIO DI ESAMI DIAGNOSTICI (Allegato nº 1)
Per ricevere presso il proprio domicilio le immagini e i referti* delle indagini radiologiche
indichi la modalità di spedizione prescelta
Il/La sottoscritto/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato/a a _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ Il _ _ /_ _ /_ _ e
residente/domiciliato in (indicare l'indirizzo più comodo al quale si desidera che sia spedita la
documentazione,
ad
esempio
casa,
ufficio
ecc…)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________documen
to nº______________________, scadenza ____________ con la presente chiede alla Fondazione
Policlinico Tor Vergata, l'inoltro al citato indirizzo in busta chiusa a mezzo:
o
o
Raccomandata corrispondendo € 6,50
Corriere con consegna su territorio nazionale € 8
delle immagini relative alla prestazione _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
nº° sgp_____________________________________effettuata dallo/a scrivente in data _ _ /_ _ /_ _
Per eventuali comunicazioni contattare il seguente recapito telefonico _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Qualora alcune indagini richiedano un colloquio di approfondimento da parte del personale medico il
paziente verrà convocato a ritirare personalmente il referto. Presentando la fattura all’Accettazione della
Diagnostica per Immagini/Medicina Nucleare, al momento del ritiro riceverà l'immediata restituzione
del corrispettivo pagato per il servizio di domiciliazione non usufruito.
Consegnata la documentazione a Poste Italiane / Corriere il PTV declina ogni responsabilità relativa ad
eventuali disservizi legati alla consegna.
N.B.
Il/La sottoscritto/a dichiara consapevolmente di accettare che il recapito della suddetta
documentazione verrà recapitata anche a persona diversa dal destinatario presente nel domicilio (es.
familiare, convivente, portiere dello stabile, ecc).
Il recapito tramite Corriere prevede la consegna del referto al diretto interessato, entro 2 giorni lavorativi
dalla spedizione, con rilascio dell'avviso di tentata consegna.
* Sono disponibili unicamente i referti delle prestazioni eseguite ambulatorialmente mentre i referti degli
esami eseguiti durante il ricovero in Degenza / Pronto Soccorso / Day Hospital confluiscono
necessariamente nella cartella clinica.
Roma, _ _ /_ _ /_ _ _ _
Firma
________________
UATP-URP_MOD(E)-MRIDED
Rev. 3. del 20/05/2016
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