Tecnologie avanzate in Neurochirurgia

BOLLETTINO
DELLA FACOLTÀ
La stimolazione cerebrale profonda (DBS, "Deep Brain Stimulation" ) nella terapia del morbo di
Parkinson é stata svilppata dalla scuola francese nella metà degli anni '90. Rappresenta una tecnica
d'avanguardia, che sta diffondendosi nei principali Centri del mondo e la cui validità, anche se
suscettibile di ulteriori ed entusiasmanti conferme, é destinata a perdurare nel tempo.
In Italia sono 8 i Centri che attualmente applicano tale metodica. La Clinica Neurochirurgica della
Università di Messina, che per prima in Italia ha applicato la pallidotomia (1996) , tuttora molto diffusa negli Sati Uniti, ha attuato per la prima volta la metodica con DBS nell'aprile del 1999 ed é ancora oggi l’unico centro dell'Italia meridionale ed insulare ad avvalersene.
T E C N O L O G I E A VA N Z AT E
U NA
F RANCESCO T OMASELLO
S
EVOLUZIONE
DELLA TECNICA
Il trattamento chirurgico, che si avvale tuttora della
tecnica stereotassica per raggiungere bersagli localizzati
nei nuclei basali (prevalentemente talamo, subtalamo e
pallido interno), si basava fino a pochi anni addietro unicamente sulla determinazione di termolesioni localizzate, al fine di rimodulare i circuiti neuronali.
Tali lesioni, pur se efficaci nel controllo dei sintomi,
comportano un'alta incidenza di complicanze (quali difficoltà del linguaggio, disfunzioni cognitive, compromissioni visive e talvolta deficit motori) ed una percentuale variabile di recidive, in virtù di una nuova rimodulazione dei circuiti neuronali per effetto di
CLINICA NEUROCHIRURGICA DELL'UNIVERSITÀ DI MESSINA
DIRETTORE: PROF. FRANCESCO TOMASELLO
Hanno collaborato:
Dott. D. G. Iacopino
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Dott. S. Lucerna
N EUROCHIRURGIA
N U O VA PROSPETTIVA NEL TRATTA M E N TO
DEI DISORDINI D E L M O V I M E N TO
L'opzione c hir u rg ica
ha
REMESSE
TORICHE
d o min at o l o
scenario terapeutico dei disordini del movimento dall'inizio degli anni '50 fin quasi alla fine degli anni '60,
nonostante l'alta incidenza di insuccessi e di complicanze, dovuta all'uso di una metodica necessariamente vincolata alla tecnologia dell'epoca e per questo piuttosto
imprecisa ed approssimativa.
L'avvento dell'L-Dopa alle soglie degli anni '70 ha
determinato l'accantonamento dell'approccio chirurgico
per quasi quindici anni, fino a quando l'nsorgenza di una
patologia L-Dopa correlata - costituita soprattutto da
discinesie - ha rimesso in discussione la sovranità della
terapia medica, con il conseguente progressivo ritorno
all'opzione chirurgica.
P
IN
Prof. F. Salpietro
mediatori chimici o in seguito alla creazione di circuiti
collaterali.
Tale metodica, affinata nel '92 dalla scuola di
Stoccolma, si è tuttavia molto diffusa, specie negli Stati
Uniti, ove è già stata effettuata su migliaia di pazienti,
con la completa risoluzione delle discinesie L-Dopa
indotte e con una riduzione della bradicinesia e della
rigidità nell’80% dei casi.
In Italia i primi interventi di questo tipo sono stati
effettuati nel 1996 presso la Clinica Neurochirurgica
dell'Università di Messina, che si è avvalsa della collaborazione, tutt'oggi attiva, con la Southwestern Medical
School dell’Università del Texas (Dallas). Il follow-up
dei pazienti operati è di quasi quattro anni ed i benefici
clinici raggiunti devono essere considerati ormai stabili.
Negli anni '90 la scuola francese sviluppa la tecnica
della stimolazione cerebrale profonda (DBS, "Deep
Brain Stimulation"), caratterizzata dall'invio di impulsi
elettrici in specifiche strutture encefaliche, mediante l’utilizzo di minuscoli elettrodi impiantabili.
BASI
FISIOPATOLOGICHE E MECCANISMO D'AZIONE
Il vantaggio più evidente di questa procedura, rispetto a quelle ablative tradizionali, è rappresentato dalla
caratteristica di essere reversibile e modulabile. La stimolazione cerebrale profonda, infatti, non determina
alcun danno sul tessuto neuronale, per cui lo stimolatore
può essere modulato, minimizzato, spento e finanche
rimosso, nel caso in cui si dovessero presentare effetti
indesiderati.
L’altro evidente vantaggio è rappresentato dalla possibilità di regolazione dell'intensità e della durata degli
impulsi elettrici inviati dallo stimolatore, al fine di ottenere il miglior risultato clinico.
Nella malattia di Parkinson, l’ipereccitabilità di
alcuni circuiti nervosi, conseguente alla ridotta attività
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alcuni circuiti nervosi, conseguente alla ridotta attività
inibitoria per carenza di dopamina, viene contrastata dall’effetto della stimolazione elettrica ad alta frequenza di
porzioni dei nuclei della base. Si ottiene in definitiva la
rimodulazione di un circuito che in qualche modo era
stato alterato.
In sintesi, la tecnologia della stimolazione cerebrale
profonda permette di ottimizzare i benefici clinici, minimizzando le complicanze.
RISULTATI
I target per l’impianto degli elettrodi sono attualmente tre: il talamo, il subtalamo ed il pallido interno.
Il talamo è un bersaglio di scelta per quanto riguarda il tremore (movimento anomalo, involontario e ritmico degli arti o di altre parti del corpo), che costituisce
uno dei sintomi principali del morbo di Parkinson e che
in alcuni soggetti può divenire assolutamente invalidante.
La stimolazione elettrica ad alta frequenza del
nucleo ventrale intermedio (VIM) del talamo consente di
raggiungere una percentuale di successo dell' 80% in
pazienti con tremore essenziale refrattario ad ogni altro
approccio terapeutico.
La stimolazione del subtalamo è attualmente indicata per i pazienti affetti da morbo di Parkinson avanzato,
nei quali, nonostante l’ottimizzazione della terapia medica, permangono tremore disabilitante, rigidità e bradicinesia, instabilità posturale con fluttuazioni motorie e
fenomeni di “on–off”.
In questa patologia si riesce ad ottenere un miglioramento dello score motorio di oltre il 70%, con la possibilità di ridurre la terapia farmacologica di oltre il 50%.
Le complicanze, quali eventi emorragici ed infezioni,
sono inferiori al 2%.
Per quanto concerne il pallido interno, la preferenza
viene ormai universalmente data alla sua porzione ventro-postero-mediale, per la cura di alcuni sintomi del
Parkinson come le discinesie L-Dopa indotte, la bradicinesia, la rigidità, le fluttuazioni motorie con i fenomeni
di “on–off”.
Presso la Clinica Neurochirurgica dell'Università di
Messina sotto stati trattati due pazienti.
Nel primo paziente, una donna di 68 anni, é stato
effettuato, nell'aprile del '99, il posizionamento bilaterale di neurostimolatori nel pallido interno. Nel secondo
paziente, una donna di 69 anni, é stato effettuato,
nel marzo 2000, il posizionamento bilaterale di neurostimolatori nei nuclei subtalamici.
Entrambi i pazienti hanno avuto un ottimo decorso,
con un miglioramento apprezzabile delle condizioni cliniche e della qualità di vita.
In atto altri 6 pazienti sono in lista d'attesa per essere sottoposti a questo tipo di trattamento.
DBS ( D EEP B RAIN S TIMULATION ): RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA
DELL ' ACCESSO CHIRURGICO E CORRISPETTIVA IMMAGINE R X - GRAFICA .
Bibliografia
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(segue da pag. 4)
preferenza ad un semplice schema a blocchi, scartando
senza indugio tutte le coloriture offerte dalla grafica
digitale, certamente più accattivanti, ma senz'altro meno
adatte a rappresentare la veste editoriale di un organo
divulgativo ufficiale.
o
STRUTTURAZIONE
Nello studio della strutturazione delle pagine ci si è
ispirati soprattutto a quegli attributi di immediatezza ed
essenzialità che per definizione un BOLLETTINO deve
possedere e che rendono sicuramente più gradevole e
"leggibile" qualsiasi pensiero scritto.
Su questa base, sono state scelte alcune linee
conduttrici, qui di seguito elencate:
a) minimo "affollamento" di ogni singola pagina,
attraverso una ridotta rappresentazione di sottotitoli,
riquadrature, simboli ed altro;
b) ampio spazio riservato al titolo dell'articolo;
d) estensione massima di ogni singolo articolo non
superiore alle due facciate;
c) distribuzione del testo su una superficie non
superiore ai quattro quinti dell'area di stampa;
o
CONTENUTI
E
STILE
I contenuti e lo stile che dovranno caratterizzare il
Bollettino trovano una loro prima origine in quegli stessi attributi che ne hanno ispirato la veste editoriale e la
strutturazione delle pagine e che per quest'altro aspetto si
identificano sostanzialmente con la immediatezza dei
messaggi, che debbono essere sempre concisi e riferiti
esclusivamente ad atti concreti.
- Sul frontespizio della rivista, insieme al sommario,
sarà sempre inserita una "Lettera del Preside", che simbolicamente ripropone le "Comunicazioni del Preside",
che aprono sempre le sedute di Facoltà.
- Sul retro della copertina, riservato alla "pagina legale" (casa editrice, tipografia, registrazione etc.), saranno
indicati il nome ed il ruolo di coloro che hanno collaborato a ciascun numero della rivista.
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- I temi trattati, nel rispetto dei principi basilari
del Bollettino, dovranno costituire, in uno stile che
risulti il più possibile impersonale, un'espressione tangibile delle multiformi attività istituzionali della Facoltà,
considerate anche in un'ottica di integrazione con altri
Organi e figure del mondo universitario, della Sanità,
della cultura e delle scienze.
- Appositi spazi della rivista saranno dedicati agli
studenti dei corsi di laurea, dei diplomi universitari ed
agli specializzandi.
- Temi inerenti il sapere medico, nel significato più
esteso della parola, saranno trattati solo se di grande rilevanza ed attualità e di provato valore scientifico.
- Saranno pubblicate comunicazioni riguardanti l'organizzazione di congressi, relazioni ed altro, purché in
armonia con lo spirito e lo statuto del bollettino, a prescindere dalla loro rilevanza.
- Non saranno inserite comunicazioni riguardanti
incontri scientifici già avvenuti, a meno che non si riferiscano a temi di provata rilevanza ed attualità, la cui
divulgazione postuma possa risultare comunque utile.
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giudizi che possano in qualsiasi modo, anche se involontariamente, porre in risalto il pensiero o l'operato di
uno o più studiosi rispetto a quello di altri, a prescindere
dai contenuti e dalla loro valenza scientifica.
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anche se non intenzionalmente da parte dell'autore, contenuti politici di qualsiasi genere ed indirizzo.
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nel rispetto dello statuto e delle prerogative della rivista,
hanno facoltà di apportare ai testi tutte le correzioni e le
sintesi che dovessero rendersi necessarie, purché non
comportino una modifica sostanziale al pensiero dell'autore.
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