modulo richiesta tesseramento olimpicaorle 2015

2015
A.S.D. OLIMPICAORLE – Strada Fortuna,18 - Ottava Presa – 30021 Caorle (Venezia) - C.F. 92022100272
RICHIESTA TESSERAMENTO ANNO 2015
Disciplina Sportiva
Atletica leggera (FIDAL)
Ciclismo (FCI)
Triathlon (FITRI)
Cognome _____________________________________________ Nome _____________________________________
Nato a ___________________________________________________ (______) il _____________________________
Residente a ___________________________________________________ (______) C.A.P. _____________________
Via/Piazza _________________________________________________________________________ n. ___________
Codice Fiscale _________________________________________ Telefono abitazione _________________________
Fax _____________________________ Cell. __________________________________________________________
E.mail __________________________________________________________________________________________
(COMPILARE LO STAMPATO IN OGNI SUA PARTE, PENA L’IMPOSSIBILITA’ A PROCEDERE CON IL TESSERAMENTO)
chiede il tesseramento ( nuovo tesserato
rinnovo) per l’anno 2015 alla Società A.S.D. OLIMPICAORLE,
nonché alla seguente Federazione Sportiva: FIDAL (Atletica Leggera) – FCI (Ciclismo) – FITRI (Triathlon).
Quota associativa A.S.D. OLIMPICAORLE
Euro 25,00
FIDAL
x
CATEGORIE
ESORDIENTI (6/11 ANNI) M/F
RAGAZZI (12/13 ANNI) M/F
CADETTI (14/15 ANNI) M/F
ALLIEVI (16/17 ANNI) E JUNIORES (18/19 ANNI) M/F
PROMESSE (20/22 ANNI) E SENIORES (23 ANNI E OLTRE) M/F
AMATORI (23/34 ANNI) E MASTER (35ANNI E OLTRE) M/F
COSTO
3,00
10,00
10,00
10,00
20,00
20,00
FCI
x
NO
NO
NO
NO
NO
CATEGORIE
PROMOZIONE GIOVANILE DA 5 A 12 ANNI
GIOVANISSIMI G1 – G6 DA 7 A 12 ANNI
ESORDIENTE 13/14 ANNI – DONNA ESORDIENTE 13/14 ANNI
ALLIEVO 15/16 ANNI – DONNA ALLIEVA 15/16 ANNI
JUNIOR 17/18 ANNI – DONNA JUNIOR 17/18 ANNI
JUNIOR SPORT 17/18 ANNI, ELITE SPORT DA 19 A 29 ANNI, MASTER 1-2-3-4-5-6-7-8 DA 30 ANNI IN SU
JUNIOR WOMEN SPORT 17/18 ANNI ELITE WOMEN SPORT DA 19 A 29 ANNI E MASTER WOMEN 1-2-3
DA 19 ANNI IN SU
CICLOTURISTA (DA 13 ANNI IN POI)
COSTO
0,00
12,00
19,00
19,00
40,00
42,00
42,00
40,00
FITRI
x
CATEGORIE
CUCCIOLI (8/9 ANNI) M/F
ESORDIENTI (10/11 ANNI) M/F)
RAGAZZI (12/13 ANNI ) M/F
YOUTH A(14/15 ANNI) M/F
YOUTH B(16/17 ANNI) M/F
JUNIORES (18/19 ANNI) M/F
UNDER 23 (20/23 ANNI) M/F
SENIOR 1 (20/24 ANNI) 2 (25/29 ANNI) 3 (30/34 ANNI) 4 /35/39 ANNI ) M/F
MASTER 1,2,3,4,5,6,7,8 (40/75 ANNI E OLTRE)
COSTO
3,00
3,00
3,00
3,00
3,00
6,00
32,00
32,00
32,00
(a) Per il tesseramento è necessario il certificato medico di idoneità sportiva, salvo che per le categorie: FIDAL: Esordienti;
FCI: Cicloturista; Simpatizzante; PG e da G1 a G6;
(b) Per i nuovi tesserati è necessario allegare n. 1 fototessera, che potrà anche essere inviata in formato digitale al seguente
indirizzo di posta elettronica: [email protected] oppure [email protected]
(c) In caso di richiesta di tesseramento a più specialità, barrare le caselle relative.
MISURE/TAGLIA DIVISA ESTIVA
Taglie
Descrizione
Maglia manica corta
uomo
donna
Salopette
Pantaloncini
Body
(eventuale)
Canotta
uomo
donna
Pantaloncino
uomo
donna
Body Triathlon
uomo
donna
XS
S
M
XS
S
M
L
XL
XXL
XL
XXL
XL
XXL
CICLISMO
CICLISMO
ATLETICA
ATLETICA
TRIATHLON
MISURE/TAGLIA DIVISA INVERNALE
Taglie
Descrizione
Maglia manica lunga
uomo
Salopette
Pantaloncini
Body
Gilet antivento
Giubbino windstopper ®
donna
(eventuale)
L
CICLISMO
CICLISMO
CICLISMO
CICLISMO
MISURE/TAGLIE ACCESSORI
Taglie
XS
Descrizione
Guanti
Casco
Muta Triathlon
Scarpe
S
M
L
CICLISMO
CICLISMO/TRIATHLON
TRIATHLON
CICLISMO
mis
Eventuali note su abbigliamento:___________________________________________________________________
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Attività prevalente ciclismo
STRADA
Sono interessato alle escursioni di gruppo si
FUORISTRADA
no
Suggerimenti per attività anno 2015
2015
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ATTENZIONE: con la richiesta di tesseramento si accettano tutte le norme regolamentari della Società.
Caorle lì, __________________
Firma
____________________________
Si autorizza la società a trattare i dati personali qui raccolti, oltre che per le finalità di iscrizione alla Società, il
tesseramento FIDAL/FCI/FITRI, l’inserimento nel sito internet e per gestire le eventuali comunicazioni riservate dalla
società al socio iscritto.
Caorle lì, ____________________
Firma
____________________________
N.B. Per i minori la firma dovrà essere apposta da uno dei genitori