Allegato - Rete Oncologica Piemonte

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Allegato A
TUMORI DELL’OROFARINGE:
Il ruolo dell’imaging nel percorso diagnostico
I carcinomi orofaringei possono apparire come lesioni mucose non dolenti ulcerate e possono
determinare una varietà di sintomi e segni tra cui otalgia, linfadenopatia laterocervicale, trisma,
deficit di motilità linguale in base alla sottosede interessata.[BEIL 2008]
Nella diagnosi è pertanto fondamentale la visita ORL iniziale, con l’eventuale ricorso alle
metodiche fibroendoscopiche.
Nella letteratura recente varie opinioni sono presenti sulle metodiche diagnostiche da utilizzare per
ottenere una diagnosi e stadiazione dei tumori orofaringei al fine di poter pianificare un trattamento
adeguato.
Secondo Cohan et al, la maggior parte dei centri oncologici negli Stati Uniti utilizza la TC (con
mezzo di contrasto) di cranio-massiccio facciale, collo e torace per valutare rispettivamente
l’estensione locale, la diffusione regionale e lo sviluppo di metastasi delle neoplasie orofaringee.
Secondo Cohan et al, la TC è anche la metodica diagnostica fondamentale per la valutazione della
risposta alla terapia e della presenza di recidive loco-regionali. Comunque, la RM rispetto alla TC
fornisce un contrasto dei tessuti molli superiore, una miglior risoluzione del coinvolgimento osseo
midollare ed una una risoluzione superiore della diffusione perineurale. [COHAN 2009]
Secondo Park et al, la RM è l’indagine di scelta per misurare la profondità di invasione del
carcinoma orofaringeo: le sequenze T1 pesate sono più accurate per valutare la profondità di
invasione e ottenere una corretta stadiazione per pianificare un piano di trattamento. Invece, la
profondità di invasione sulle sequenze T2- pesate sono più facilmente sovrastimate a causa
dell’infiammazione e dell’edema dei tessuti circostanti.[PARK 2011]
Secondo Seitz et al, con l’avvento della PET/TC, la combinazione di informazioni anatomiche e
funzionali si è rivelata altamente sensibile nell’individuare tumori primitivi e recidive.
Ciononostante, un’accurata delineazione del tumore primitivo, l’individuazione di infiltrazione
delle strutture limitrofe, la diagnosi di recidive, e la valutazione di linfadenopatie sono facilitate
dalla RM. L’utilizzo routinario della PET/TC è comunque giustificato dalla sua abilità nel rilevare
metastasi a distanza. [SEITZ 2009]
Secondo Zima et al, sia la TC sia la RM possono essere usate per la stadiazione e la pianificazione
del trattamento delle neoplasie orofaringee: nonostante la TC rimanga la metodica diagnostica di
prima scelta, la RM può essere particolarmente utile nell’esame dei tessuti molli, nella valutazione
del coinvolgimento osseo midollare, dell’invasione della fossa pterigopalatina, del coinvolgimento
dei muscoli prevertebrali e della diffusione perineurale. [ZIMA 2007]
In generale, i carcinomi orofaringei possono diffondere in 3 modi:
a) per estensione diretta su superfici mucose, muscoli e ossa.
b) per disseminazione lungo le vie linfatiche
c) per diffusione lungo i fasci neuro vascolari
Per un’accurata stadiazione dei carcinomi orofaringei è obbligatoria una valutazione di queste 3 vie
di diffusione. Alcune strutture anatomiche devono essere routinariamente valutate per un eventuale
coinvolgimento a seconda della sottosede di partenza del carcinoma orofaringeo [TROTTA 2011]
a) Estensione diretta:
L’estensione sottomucosa del tumore è spesso sottostimata all’esame obiettivo e deve essere
valutata con TC o RM. La presenza di invasione ossea, indicativa di stadio T4a, è individuabile
maggiormente con esame TC, anche se l’estensione del coinvolgimento midollare può essere
meglio valutata con la RM. Tuttavia, studi indicano che sebbene la RM abbia una buona sensibilità
per l’individuazione di invasione ossea, la sua specificità non è alta. [TROTTA 2011][IMAIZUMI
2006]
Secondo Cohan et al, una combinazione di tecniche di imaging avanzate ( TC, TC Dentascan, RM)
sembra la miglior strategia per determinare la presenza e l’entità dell’invasione ossea presente.
[COHAN 2009]
Aspetti TC di coinvolgimento osseo includono:
-
Erosione corticale adiacente alla lesione primaria
-
Reazione periostale aggressiva
-
Attenuazione midollare abnorme
-
Frattura patologica
Aspetti RM di coinvolgimento osseo includono:
-
Perdita della bassa intensità di segnale corticale
-
Sostituzione dell’alta intensità di segnale midollare su scansioni T1-pesate con intensità
intermedia tumorale
-
Contrast – enhancement nell’osso
-
Contrast – enhancement di nervi intraossei (nervo alveolare inferiore)
Condizioni che possono indurre a falsi positivi di invasione ossea:
-
Recente estrazione dentaria
-
Fibrosi radio-indotta
-
Osteoradionecrosi
[TROTTA 2011]
b) Disseminazione linfatica:
Poiché il coinvolgimento linfonodale è il singolo indicatore prognostico più importante, è richiesta
una accurata valutazione di tutte le catene linfonodali. In particolare, la disseminazione da Ca
orofaringei interessa di solito i linfonodi giugulari interni omolaterali (specialmente ai livelli II e
III) e i linfonodi retro faringei. [TROTTA 2011]
La valutazione imaging delle linfadenopatie laterocervicali include la determinazione della
dimensione, degli aspetti morfologici e dei margini dei linfonodi. Gli aspetti radiologici
maggiormente indicativi di linfadenopatia tumorale sono l’ingrandimento linfonodale e la presenza
di necrosi centrale. [TROTTA 2011]
Il diametro massimo longitudinale linfonodale oltre cui sospettare un coinvolgimento neoplastico è:
-
15 mm per i linfonodi giugulo digastrici
-
8 mm per i linfonodi retro faringei
-
10 mm per gli altri linfonodi
Se invece si considera il diametro minimo assiale, sono indicativi di anormalità dimensioni di:
-
11 mm per i linfonodi giugulo digastrici (livello II)
-
10 mm per gli altri linfonodi
-
Quando 3 o più linfonodi nella stessa area di drenaggio linfatico sono ingranditi questo
criterio cambia a più di 8-9 mm
Altri elementi indicatori di linfadenopatia patologica da segnalare sono:
-
Forma rotondeggiante e non reniforme dei linfonodi
-
Necrosi centrale
-
Adenopatia cistica
-
Diffusione extracapsulare (margini linfonodali mal definiti)
[TROTTA 2011]
b) Diffusione perineurale e vascolare:
I carcinomi orofaringei possono diffondere mediante invasione perineurale. In particolare, i
carcinomi del palato molle possono diffondere lungo il nervo palatino maggiore nella fossa
pterigopalatina. Carcinomi dell’arco palatino possono estendersi ai muscoli masticatori e lungo il
nervo mandibolare. Carcinomi della parete posteriore dell’orofaringe possono mostrare infiltrazione
diretta dello spazio retro faringeo o dei linfonodi retro faringei. [BEIL 2008]
E’ particolarmente importante che il radiologo indaghi la possibilità di diffusione perineurale e
vascolare, indicativa di un carcinoma particolarmente aggressivo. [TROTTA 2011]
Aspetti radiografici caratteristici sono:
-
Allargamento foraminale e sostituzione del tessuto adiposo normale all’interno del forame-
-
Possibile ingrandimento del nervo a immagini di RM (non visibile alla TC)
[TROTTA 2011]
SOTTOSEDI
CARCINOMI DELLA BASE DELLA LINGUA
I carcinomi della base della lingua spesso originano su un lato e diffondono lateralmente al pilastro
tonsillare (fino a poter interessare l’arteria carotide interna), anteriormente allo spazio sublinguale, o
posteriormente sotto le vallecole. La valutazione dell’estensione posteriore e inferiore della
neoplasia è particolarmente importante per impostare il trattamento. [TROTTA 2011][ZIMA 2007]
La RM è particolarmente utile nella valutazione delle dimensioni e dell’estensione locale dei
carcinomi della base della lingua. Spesso queste
neoplasie sono chiaramente evidenziate in
scansioni T1-pesate in RM con mezzo di contrasto. Inoltre la RM delinea con maggior precisione
rispetto alla TC l’invasione muscolare profonda. [COHAN 2009]
E’ pertanto necessaria la valutazione radiologica di:
-
Estensione sottomucosa e limitrofa
-
Coinvolgimento della muscolatura intrinseca della lingua, meglio valutata con TC o
scansioni sagittali T1-pesate RM
-
Attraversamento della linea mediana della lingua da parte della neoplasia: se il tumore
attraversa la linea mediana deve essere specificato il suo rapporto con il fascio neuro
vascolare contro laterale.
-
Invasione del tessuto adiposo pre-epiglottico (indicativo di estensione verso la laringe),
meglio valutato con scansioni assiali e sagittali T1-pesate RM
-
Invasione ossea
-
Diffusione linfonodale (bilaterale nel 30% dei casi): il drenaggio linfatico primario nei
carcinomi della base della lingua è a carico dei livelli linfonodali II, III e IV.
[TROTTA 2011][ZIMA 2007]
CARCINOMA TONSILLARE
La maggior parte dei carcinomi tonsillari origina nel pilastro tonsillare anteriore.
Queste neoplasie possono diffondere :
-
Superiormente, lungo il muscolo palatoglosso al palato duro e molle (e da qui possono
diffondere lungo i muscoli tensore ed elevatore del palato e i muscoli pterigoidei). Possono
anche diffondere al rinofaringe
-
anteriormente
e
medialmente,
lungo
i
muscoli
costrittori
superiori
al
rafe
pterigomandibolare e al basicranio
-
posteriormente, allo spazio retro faringeo o carotideo
-
inferiormente, alla base della lingua
[TROTTA 2011]
Per i carcinomi tonsillari la TC è di solito l’indagine di scelta per lo studio imaging iniziale, anche
se la RM è più utile per una completa valutazione dell’estensione nei tessuti molli. [TROTTA
2011][ZIMA 2007]
-
-
Coinvolgimento dei muscoli pterigoidei
-
Estensione lungo il rafe pterigomandibolare al basicranio
-
Invasione ossea
-
Diffusione linfonodale: il drenaggio linfatico primario nei carcinomi tonsillari è a carico dei
livelli linfonodali I, II e III.
[TROTTA 2011][COHAN 2009][ZIMA 2007]
CARCINOMI DELLA PARETE FARINGEA POSTERIORE
I carcinomi della parete faringea posteriore sono spesso diagnosticati in stadi avanzati. L’estensione
laterale di queste neoplasie non è comune, ma questi tumori spesso invadono gli spazi retro faringeo
e prevertebrale.
In particolare i tumori di questa sottosede possono diffondere:
-
Superiormente al rinofaringe
-
Inferiormente all’ipofaringe
-
Anteriormente alla regione tonsillare
-
Posteriormente alla muscolatura prevertebrale
Il drenaggio linfonodale può essere bilaterale e include i linfonodi prevertebrali.
E’ fondamentale indagare la presenza di invasione neoplastica dei muscoli prevertebrali poiché
preclude la resezione chirurgica.
La TC può essere utile per valutare l’invasione dei corpi vertebrali, mentre la RM può aiutare a
definire l’estensione intraspinale.
[COHAN 2009][ZIMA 2007]
-
-
Coinvolgimento dei muscoli prevertebrali e dei corpi vertebrali
-
Diffusione linfonodale (possibile bilaterale), con valutazione anche dei linfonodi
prevertebrali.
CARCINOMI DEL PALATO MOLLE
Poiché non ci sono barriere mediali o laterali, spesso i carcinomi del palato molle si estendono al
complesso tonsillare, attraversano la linea mediana o entrambe le cose. [COHAN 2009] I carcinomi
del palato molle hanno la potenzialità di diffondere localmente alla regione tonsillare lateralmente,
al palato duro anteriormente, o ai muscoli del velo palatino superiormente.[ZIMA 2007]
Immagini coronali RM T1-pesate possono essere particolarmente utili nella valutazione
dell’estensione di queste neoplasie. [COHAN 2009][ZIMA 2007]
Il coinvolgimento linfonodale bilaterale non è raro, con percentuali anche del 50% in pazienti con
lesioni T3 e T4. [COHAN 2009]
Tumori delle ghiandole salivari minori del palato molle sono spesso associati a diffusione
perineurale e possono estendersi lungo il nervo palatino inferiore a coinvolgere la fossa
pterigopalatina o ancora posteriormente lungo le branche trigeminali fino al seno cavernoso e al
cavo di Meckel.[ZIMA 2007] L’invasione perineurale viene indagata con l’imaging RM. [ZIMA
2007]
-
-
Invasione perineurale
-
Invasione ossea
-
Diffusione linfonodale: il drenaggio linfatico può essere bilaterale.
WORKUP NCCN
TNM
DIAGNOSI DELLE RECIDIVE LOCOREGIONALI DEI CARCINOMI OROFARINGEI
Tradizionalmente TC e RM sono state usate per identificare le recidive dei carcinomi orofaringei,
seppur con le difficoltà e i limiti legati alle sequele del trattamento chirurgico (cicatrici, retrazione,
lembi) e radioterapico (fibrosi, edema, necrosi cartilaginea e dei tessuti molli).[DE BREE 2009]
Ojiri et al hanno sviluppato un sistema di grading per la diagnosi alla TC di recidive di tumori
orofaringei:
-
Grado 0: assenza di lesioni focali
-
Grado 1: asimmetria anatomica o massa < 10 mm
-
Grado 2a: massa > 10 mm
-
Grado 2b: riduzione <50% della dimensione massima del tumore primitivo paragonata alla
TC pre-trattamento
[OJIRI 2002]
Van de Broek et al hanno successivamente applicato questo sistema di grading alla RM. [VAN DE
BROEK 2006]
Attualmente la PET/TC è una metodica diagnostica altamente effficace e utile per individuare le
recidive di carcinomi orofaringei, sebbene non esistano linee guida che stabiliscano le tempistiche
ottimali post-trattamento per la sua esecuzione, [DE BREE 2009] con PET/TC suggerite fra i 3 e i
12 mesi dopo il trattamento.[ABGRAL 2009][DE BREE 2009][KRABBE 2009] In particolare
Krabbe et al raccomandano l’esecuzione sistematica di una PET 3 – 6 mesi dopo il trattamento con
un protocollo specifico.
[KRABBE 2009]
Altre metodiche attualmente in fase di sviluppo per l’individuazione di recidive sono la RM
“diffusion-weighted”, la SPECT/TC e la PET/RM. [DE BREE 2009]
TUMORI DEI SENI PARANASALI E
DEL BASICRANIO:
TC e RM hanno un ruolo complementare nella valutazione della patologia del basicranio e sono
spesso utilizzati insieme per determinare l’estensione di una lesione. [BORGES]
TC
La TC del basicranio deve sempre comprendere sezioni in almeno due piani diversi e scansioni con
spessore inferiore ai 3 mm.
La somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato è obbligatoria per delineare i margini
del tumore e delle strutture vascolari adiacenti, per accedere alla vascolarizzazione delle lesioni e
per ottenere studi di perfusione che possano essere utili nel differenziare lesioni benigne e maligne.
La TC è particolarmente adatta per definire l'anatomia ossea del basicranio. Ha una buona
specificità nella diagnosi di lesioni fibro-ossee e ossee primarie e nel determinare il modello di
coinvolgimento osseo.
[BORGES]
RM
La RM è la metodica di scelta quando si sospetta una lesione del basicranio.
[CASSELMAN][CHONG]
La RM deve essere utilizzata ogni volta che una lesione del basicranio sia sospettata di coinvolgere
il comparto intracranico. E’ più sensibile della TC nel rilevare il coinvolgimento durale,
leptomeningeo e dei nervi cranici. La risonanza magnetica è anche adatta a descrivere l'invasione
ossea midollare e a discriminare tra secrezioni ritenute e tumore all'interno delle cavità paranasali.
La RM è fondamentale:
-
Per descrivere
l’invasione ossea midollare
-
Per discriminare tra
tumore e secrezioni ritenute
-
Per descrivere
l’invasione meningea e la diffusione perineurale della malattia e per
-
massimizzare il
contrasto del tumore
[BORGES][CASSELMAN]
La TC e la RM possono anche essere utilizzate per ottenere campioni di tessuto per
una diagnosi patologica, guidando gli ago aspirati e le ago biopsie.
Utilizzando differenti combinazioni di modalità di imaging i radiologi dovrebbero essere in grado di
aiutare i chirurghi a rispondere alle seguenti domande:
-
la lesione è resecabile?
-
Quali strutture devono essere sacrificate al fine di ottenere una resezione totale?
-
Qual è il miglior percorso per ottenere una biopsia?
-
Qual è il miglior approccio chirurgico?
[BORGES]
I radiologi dovrebbero avere familiarità con le principali controindicazioni per la resezione
chirurgica delle lesioni del basicranio:
-
l'invasione della parete laterale o superiore del seno sfenoidale
-
l’invasione del seno cavernoso,
-
l’invasione del chiasma ottico o del nervo ottico bilateralmente,
-
l’estensione al rinofaringe
-
l'infiltrazione della fascia prevertebrale
[BORGES]
TUMORI DEI SENI PARANASALI
Nella valutazione delle neoplasie dei seni paranasali TC e RM sono complementari:
-
la TC è la modalità ideale per la valutazione ossea.
-
La RM distingue meglio il tessuto tumorale rispetto a secrezioni ritenute.
garantisce una superiore definizione dei tessuti molli nell’adiacente fossa
infratemporale e nello spazio masticatorio,
consente una migliore valutazione della diffusione perineurale, intraorbitaria e
intracranica
[DAS][KUBAL][MADANI][MAROLDI][RAGHAVAN]
Scansioni adatte per la miglior visualizzazione delle varie sedi anatomiche naso sinusali da valutare:
SEDE ANATOMICA
Pareti del seno mascellare
Fossa pterigopalatina
Tessuti molli facciali anteriori
Nervo mascellare
Orbita
SCANSIONI
Assiali – Sagittali – Coronali
Assiali – Sagittali
Assiali
Assiali (apice)
Sagittali (pavimento)
Coronali (pavimento e parete mediale)
Lamina cribriforme
Etmoide e seno sfenoidale
Palato, processo alveolare mascellare
Sagittali
Coronali
[MADANI]
Criteri di appropriatezza dell’American College of Radiology (2009) per la valutazione di una
sospetta massa dei seni paranasali
Procedura
radiologica
RM seni paranasali
con e senza
contrasto
TC seni paranasali
senza contrasto
TC seni paranasali
con contrasto
RM seni paranasali
senza contrasto
Arteriografia cranio
facciale
Rating
Commenti
9
RM e TC sono esami complementari
Livello di
radiazione relativo
0
8
RM e TC sono esami complementari
2
5
2
5
Se paziente intollerante al gadolinio
0
4
Appropriato in casi selezionati
(coinvolgimento vascolare, lesione
vascolare)
2
Rx seni paranasali
1
1
Scala rating: 1,2,3: di solito non appropriato; 4,5,6: può essere appropriato; 7,8,9: di solito
appropriato
Le caratteristiche delle neoplasie dei seni paranasali alla RM dipendono da diversi fattori:
-
grado di cellularità e rapporto nucleare-citoplasmatico,
-
presenza di necrosi,
-
presenza di emorragia,
-
presenza di materiale mucoide,
-
presenza di calcificazioni
-
presenza di componenti fibrose.
Invece il pattern di distruzione ossea e la presenza e il tipo di calcificazioni all'interno delle
neoplasie si apprezza in miglior misura alla TC ad alta risoluzione.
[BORGES]
Vie di diffusione delle neoplasie naso-etmoidali:
-
all’orbita, attraverso la lamina papiracea,
-
alla fossa cranica anteriore, attraverso la lamina cribriforme
[BORGES]
Vie di diffusione delle neoplasie del seno mascellare:
-
in direzione posterolaterale: verso i piatti pterigoidei, la fossa pterigopalatina e la fossa
infratemporale; quindi dalla fossa pterigopalatina i tumori diffondono attraverso la fessura
orbitaria inferiore all’orbita o attraverso il forame rotondo alla fossa cranica media.
-
In direzione superiore: attraverso il pavimento orbitario o la lamina cribriforme, i tumori
diffondono alla fossa cranica anteriore e alla parete posteriore del seno frontale.
-
In direzione inferiore: i tumori possono diffondere alla cresta alveolare mascellare e al
palato duro
-
In direzione mediale: attraverso l’ostio mascellare o la parete mediale alla cavità nasale.
[MADANI]
Nella valutazione radiologica dei tumori dei seni paranasali è importante indicare:
-
l’estensione (sottomucosa e profonda) del tumore
-
il coinvolgimento osseo e del periostio
-
il coinvolgimento eventuale delle seguenti strutture
o
apice orbitario, poiché una volta raggiunta questa struttura le neoplasie possono
diffondere facilmente nella fossa cranica media. In questo caso un trattamento
chirurgico implicherebbe il sacrificio del nervo ottico per il suo attaccamento durale
al periorbita.
o
pavimento orbitario – orbita
o
la lamina cribriforme – il pavimento della fossa cranica anteriore e media, con
invasione intracranica (durale, leptomeningea o del parenchima cerebrale)
o
fossa pterigopalatina
o
palato
-
la diffusione perineurale
-
la presenza di linfadenopatia regionale (linfonodi retro faringei)
-
la presenza di condizioni associate quali sinusite ostruttiva
-
la valutazione della vascolarizzazione della neoplasia
-
il coinvolgimento di grandi vasi sanguigni da parte del tumore
[BORGES][KUBAL][MADANI]
Invasione ossea e del periostio
E’ fondamentale valutare anche il coinvolgimento periostale. Per esempio l’erosione ossea del
pavimento orbitario da sola non è un’indicazione all’exenteratio orbitae, per la quale deve esserci
interessamento del periorbita.
Invasione durale
La presenza di invasione durale richiede una resezione cranio-facciale, aumenta la morbilità e la
mortalità post-operatoria, e riduce drasticamente il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con
tumori della base cranica.
Si deve tenere presente che l’enhancement durale non indica necessariamente l'invasione tumorale;
infatti può verificarsi a seguito di cambiamenti reattivi fibrovascolari.
Segni di imaging suggestivi di invasione durale comprendono:
-
ispessimento durale superiore a 5 mm,
-
enhancement nodulare durale,
-
enhancement leptomeningeo e del parenchima cerebrale
-
edema vasogenico.
Invasione orbitaria
L’ invasione orbitaria si verifica più frequentemente attraverso la lamina papiracea.
Dopo aver attraversato questa struttura ossea la neoplasia può ancora essere confinata dal periorbita fibroso che appare alla RM come una linea a bassa intensità di segnale. Quando questa linea
mantiene un margine liscio convesso verso l'orbita ossea e quando il grasso può essere visto
separare questa linea dal retto mediale, l'orbita non è stato invasa e i tumori possono ancora essere
resecati preservando il contenuto orbitario. I tumori che superano il periorbita e in particolare quelli
che si estendono all’apice orbitario richiedono un’exenteratio orbitae con sacrificio del nervo ottico.
Diffusione perineurale
Le neoplasie maligne delle ghiandole salivari minori sono propense a questa forma di diffusione,
sebbene a causa della loro maggiore incidenza siano i carcinomi squamosi i tumori che più
frequentemente diffondono lungo i nervi cranici.
L’intero decorso di tutti i possibili nervi cranici possibilmente coinvolti dalla neoplasia dovrebbe
essere esaminato attentamente.
La RM è fondamentale per identificare i segni cardinali di diffusione perineurale:
-
Enhancement e/o ispessimento dei nervi cranici
-
Sostituzione del normale segnale di tessuto adiposo nella fossa pterigopalatina in sequenze
RM T1W
-
Anormale allargamento e/o enhancement dei forami cranici
-
Perdita del normale segnale del liquor nel cavo di Meckel o nel seno cavernoso
In particolare dovrebbe essere controllato il tessuto adiposo in corrispondenza di:
-
fessura orbitaria superiore (nervi III, IV, V-1; VI)
-
fossa pterigopalatina
-
forame rotondo (V-2)
-
forame mandibolare
-
forame ovale (V-3)
Diffusione linfonodale
I tumori della parte anteriore della cavità nasale drenano ai linfonodi di livello 1b.
I tumori della parte posteriore della cavità nasale drenano ai linfonodi retro faringei e ai livelli da 2
a 5.
I tumori del seno frontale ed etmoidale drenano ai linfonodi di livello 1.
I tumori del seno sfenoidale drenano ai linfonodi retro faringei.
I tumori del seno mascellare drenano ai livelli 1b, 2, 3, e 4 e ai linfonodi retro faringei laterali.
[BORGES][CASTELMAN][CHONG][MADANI][RAGHAVAN]
Neoplasie dei seni paranasali
Tipo istologico
Generale
Aspetti imaging a RM - TC
Carcinoma squamoso
Aspetti non-specifici
Intensità di segnale intermedia in T2W
Distruzione ossea aggressiva con frammenti
ossei nella lesione
Enhancement intermedio disomogeneo di gadolinio, di
solito in misura minore della normale mucosa sinusale
Necrosi e emorragia in lesioni grandi.
Tumori delle
ghiandole salivari
minori (Carcinoma
adenoideo cistico)
In genere originano dal palato e diffondono
secondariamente ai seni paranasali.
Rimodellamento e assottigliamento osseo
piuttosto che distruzione in lesioni a basso
grado.
Prolungamento in T2W
Lesioni ad alto grado: Intensità di segnale intermedia in
T2W
Lesioni a basso grado: Intensità di segnale alta in T2W
Neuroblastoma
olfattorio
Tipicamente aspetto di massa solitaria
polipoide espansiva in regione lamina
cribriforme.
Presenza di piccole cisti periferiche
all’interfaccia con il parenchima cerebrale.
Melanoma maligno
Massa nasale polipoide associata a
rimodellamento osseo.
Linfoma
In stadi precoci: ispessimento mucoso
nodulare o lobulato indistinguibile da
infiammazione cronica
Lievemente iperdenso alla TC
Intensità di segnale intermedia sia in T1W sia in T2W alla
RM.
Intenso e omogeneo/eterogeneo enhancement.
Intenso enhancement.
Presenza di foci di elevata intensità in T1W e diminuita
intensità in T2W (per melanina con effetto paramagnetico
ed emorragie)
Intensità di segnale intermedia in tutte le sequenze RM
con moderato e omogeneo enhancement
Progressione di malattia: distruzione ossea
prima del setto nasale, poi dei turbinati e
delle pareti sinusali.
Papilloma invertito
Passa da meato medio al seno mascellare
attraverso un ostio allargato
Aspetto cerebriforme o lobulato a TC e RM con foci di
alta densità/intensità.
Rimodellamento osseo
Adenocarcinoma di
tipo intestinale
Aspetti non-specifici, simili al Carcinoma
squamoso
Pattern di diffusione tipico: estensione
anteriore fino alla glabella, estensione
posteriore al recesso sfenoetmoidale e al
rinofaringe
Rabdomiosarcoma
Rimodellamento osseo o erosione
Omogeneo a TC e RM (eterogeneo in caso di emorragie)
Intensità di segnale intermedia alla RM in tutte le
sequenze
Enhancement da moderato a marcato sia in TC sia in RM.
Condrosarcoma
Tendenza a rimodellare ed espandere le
cavità sinonasali
Alla TC calcificazioni condroidi in tumori ben
differenziati
Alla RM, bassa intensità in T1W e alta intensità in T2W
della matrice condroide. Le aree ossificate e calcificate
hanno bassa intensità in tutte le sequenze.
TUMORI DEL CAVO ORALE:
Nelle neoplasie del cavo orale, rappresentate per il 90% da carcinomi squamo cellulari (SCC), il
ruolo della diagnostica per immagini consiste nella definizione dello stadio di malattia (valutazione
dell’estensione profonda o sottomucosa -T-, e della presenza di metastasi linfonodali - N- ed a
distanza -M-), necessario per orientare correttamente il trattamento medico, chirurgico o
radioterapico. Tuttavia, nonostante i progressi delle tecniche di imaging, i limiti intrinseci delle
singole metodiche, correlati in parte alla sede anatomica della neoplasia, rendono in alcuni casi
imperfetta la valutazione pre trattamento dello stadio di malattia.
La successiva trattazione, considerando le neoplasie del cavo orale suddivise per sede di insorgenza,
analizza l’apporto delle tecniche di imaging nella corretta stadiazione (cTNM) delle lesioni e
propone un algoritmo diagnostico pre-trattamento basato sulle caratteristiche peculiari dei vari
tumori e differenziato in base al sospetto stadio clinico.
Valutazione del T
La diffusione delle neoplasie del cavo orale può avvenire per continuità/contiguità con infiltrazione
della mucosa e delle strutture ossee o muscolari adiacenti, o per via neurovascolare.
La maggior parte delle lesioni del cavo orale è facilmente accessibile ad un esame clinico diretto,
che consente di valutare l’estensione mucosa, ma può sottostimare l’estensione profonda. Piccole
lesioni superficiali (T1) non sono quasi mai visualizzabili all’imaging, sia TC sia RM. Lesioni
invasive (T2-4) sono invece costantemente identificabili all’imaging sebbene l’accuratezza
diagnostica nella definizione del T possa essere limitata dalla presenza di artefatti protesici.
Alla TC i SCC sono scarsamente delineabili nelle scansioni basali avendo una densità simile a
quella dei muscoli e presentano moderato enhancement dopo somministrazione di mdc.
Alla RM i SCC hanno un segnale simile a quello dei muscoli nelle sequenze T1 pesate e
tenuemente iperintenso nelle sequenze T2. Le sequenze T1 pesate inoltre, permettono di
identificare il tumore per l’alterazione della normale architettura della muscolatura. Dopo
somministrazione di gadolinio si apprezza moderato enhancement. Complessivamente, la
valutazione del coinvolgimento muscolare è più accurata con la RM per la maggiore risoluzione di
contrasto dei tessuti.
Nonostante le caratteristiche invasive di questi tumori, le strutture ossee rappresentano solide
barriere all’invasione neoplastica, che avviene generalmente solo tardivamente. L’estensione alle
strutture ossee è evidenziabile sia con la TC, sia con la RM. Tuttavia, il coinvolgimento della
corticale ossea è più facilmente riconoscibile in TC (acquisizione con algoritmo dedicato e
successive riformattazioni transassiali e curvilinee) attraverso l’evidenziazione di erosioni della
corticale adiacente la lesione, reazioni periostali, e presenza di fratture patologiche. La perdita
dell’ipointensità di segnale della corticale è il reperto suggestivo alla RM. La RM è invece
nettamente superiore alla TC nella diagnosi di coinvolgimento del midollo osseo (sequenze T1 con
la soppressione del grasso prima e dopo infusione di mdc) permettendo di evidenziare la
sostituzione del midollo osseo iperintenso in T1 con tumore ad intensità di segnale intermedia,
enhancement dopo mdc ed enhancement del nervo specialmente quello alveolare inferiore. È
tuttavia da sottolineare che reperti falsi positivi possono essere indotti da estrazioni dentarie, fibrosi
post attinica, osteoradionecrosi, e chemical shift (in RM).
Caratteristica delle lesioni maligne del cavo orale è l’infiltrazione delle strutture nervose e vascolari
(frequente nello spazio sublinguale). Mentre l’invasione vascolare si associa ad un aumentato
rischio di localizzazioni a distanza, il coinvolgimento di strutture nervose con diffusione perineurale
può portare ad un'estensione del tumore ben oltre i margini “attesi”, ossia macroscopici, del tumore.
La diffusione perineurale, che può essere asintomatica e di difficile identificazione all’imaging deve
essere valutata ricercando segni diretti, quali l’inspessimento e l’enhancement del nervo, ed
indiretti, quali l’invasione nello spazio sublinguale, l’allargamento delle pareti ossee di canali o
forami (visualizzabile anche con la TC) e la scomparsa del normale tessuto adiposo nel forame (non
visibile alla TC e valutabile come allargamento del nervo alla RM con mdc).
Se TC ed RM rappresentano le principali metodiche di imaging per la definizione del T, un cenno
particolare merita l’imaging radiografico (ortopantomografia [OPT], radiogrammi mirati…) per il
ruolo determinante che tutt’oggi conserva nella diagnosi iniziale della patologia tumorale e nella
sua stadiazione. Il corretto inquadramento radiografico è fondamentale sia per il chirurgo sia per
l’oncologo od il radioterapista. Radiogrammi mirati permettono di verificare o confermare
l’eventuale coinvolgimento del tessuto osseo a partenza da tumori dei tessuti molli. Le neoplasie
maligne solitamente distruggono l’osso alveolare cosicchè gli elementi dentali interessati appaiono
radiograficamente fluttuanti nello spazio. La crescita rapida segue la via della minor resistenza,
come lo spazio del legamento parodontale intorno agli elementi dentali, determinandone un
ampliamento con distruzione della lamina dura, o il canale mandibolare, causandone un
allargamento. In presenza di manufatti protesici, l’OPT consente di ottenere indicazioni
bidimensionali circa l’eventuale infiltrazione per contiguità e può fornire informazioni utili per
ridurre, in TC, gli artefatti da materiale iperdenso (ad esempio modificando opportunamente
l’inclinazione della testa del Paziente). La radiologia dentale ha un ruolo importante in previsione
del trattamento radioterapico, per indirizzare la bonifica dentaria, e nel follow up dei pazienti
oncologici molto spesso affetti da xerostomia e quindi più suscettibili alla patologia cariosa e
parodontale. La diagnosi differenziale con lesioni infiammatorie, quali l’osteomielite, risulta
difficile quando è presente una sovrainfezione batterica. L’osteomielite induce normalmente una
certa reazione periostale non presente nel carcinoma.
Valutazione dell’N
Circa il 50% dei pazienti con SCC del cavo orale presenta metastasi ai linfonodi cervicali
ipsilateralali. Il coinvolgimento linfonodale è invece spesso bilaterale in tumori che attraversano la
linea mediana (soprattutto i tumori della lingua). In linea generale nessuna delle attuali tecniche di
imaging (Ecografia, TC ed RM) è in grado di riconoscere la presenza di piccoli depositi metastatici
all’interno dei linfonodi. Dal momento che l’incidenza di micrometastasi ai linfonodali cervicali
giudicati clinicamente N0 è stimabile in circa il 25%, nessuna metodica radiologica può raggiungere
una sensibilità superiore al 75% senza perdere di specificità.
I parametri che vengono valutati per discriminare i linfonodi metastatici sono relativi a dimensioni e
forma dal momento che il solo criterio dimensionale non rappresentano di per sé un utile parametro
di differenziazione fra patologia benigna e maligna. I criteri di US sulla base dei quali viene definito
il sospetto di metastasi linfonodali sono: ì) una morfologia globulare del linfonodo anziché ovale
(H/L ratio <50%, L/T ratio =1); ii) la scomparsa dell’iperecogenicità del grasso ilare; iii) un
ispessimento focale eccentrico e dentellatura della corticale; iv) alterazioni dell’angio-architettura
intranodale visualizzabili con il color doppler (vascolarizzazione periferica, assenza focale della
vascolarizzazione, dislocazione dei vasi intranodali). Nei casi in cui le metastasi linfonodali hanno
una vascolarizzazione che è dimostrabile con il color Doppler, il pattern di flusso sanguigno è
differente dal flusso che il color doppler rivela nei linfonodi iperplastici, infiammatori. I criteri TC e
RM (metodiche che presentano analoga sensibilità) sono: i) le dimensioni, che variano a seconda
del livello. Come compromesso si assume che debbano essere considerati sospetti i linfonodi la cui
dimensione massima longitudinale è, nei linfonodi jugodigasgtrici del II livello, > 15 mm e nei
linfonodi di altre stazioni > 10 mm. I linfonodi retrofaringei sono considerati patologici quando
presentano un diametro superiore a 8 mm. Tuttavia, non sempre depositi metastatici linfonodali si
associano ad un incremento dimensionale del linfonodo determinando una riduzione della
sensibilità. È stato dimostrato che il parametro correlato maggiormente alla presenza di malattia
metastatica all’interno di un linfonodo è la variazione dell’asse corto. Per quanto riguarda l’asse
corto si considera il valore di 11 mm per i linfonodi jugodigastrici e 10 mm per quelli delle altre
stazioni; ìi) la forma, che è considerato un criterio più attendibile delle dimensioni. La forma di un
linfonodo dipende dal rapporto tra asse lungo e asse corto. I linfonodi normali hanno una forma
allungata e il rapporto asse lungo/asse corto si avvicina a 2. I linfonodi metastatici sono perlopiù
tondeggianti con un rapporto asse lungo/asse corto più vicino a 1. Inoltre possono presentarsi
sottoforma di raggruppamenti localizzati in un livello di drenaggio linfatico tributario del tumore
primitivo; iii) le caratteristiche morfologiche (valutazione della disomogeneità strutturale e dei
margini). In TC il riconoscimento di aree ipodense al centro di un linfonodo è sospetto per la
presenza di necrosi centrale ed è forse il criterio più attendibile per predire la presenza di metastasi.
Poichè anche la presenza di tessuto fibroso od infiammatorio o un accumulo di linfa può conferire
al linfonodo un aspetto ipodenso, sulla base della densità strutturale occorrerebbe classificare i
linfonodi in quattro categorie:
cercine periferico iperdenso: la presenza di questo aspetto, unitamente alla disomogeneità
strutturale del linfonodo, è fortemente indicativa per la presenza di metastasi;
aspetto disomogeneo: per la presenza di aree necrotiche intratumorali, aree emorragiche.
Possono essere presenti anche nel linfonodo infiammatorio come conseguenza di micro- emorragie
intraghiandolari;
ilo ben rappresentato: l’ilo denso si osserva di solito nei linfonodi post-infiammatori, negli
anziani e nei casi post radioterapia. L’ipodensità è dovuta alla presenza di tessuto adiposo o alla
presenza di tessuto connettivo e vasi sanguigni ectasici, in assenza di tessuto adiposo;
aspetto omogeneo: è caratteristico dei linfonodi benigni, per quanto, anche i linfonodi con
micrometastasi possono presentarsi così.
Tra i criteri morfologici particolare rilevanza riveste la rottura capsulare che consiste nel
superamento della capsula linfonodale da parte delle cellule tumorali in crescita all’interno del
linfonodo stesso. La probabilità che essa si verifichi è direttamente proporzionale alle dimensioni
del linfonodo, essendo peraltro possibile anche in linfonodi di piccole dimensioni, considerati
normali in base al criterio dimensionale (23% dei linfonodi > 10 mm, 40% dei linfonodi < 20 mm,
50% dei linfonodi > 20 mm, 70% dei linfonodi > 30 mm). Segni di rottura capsulare sono
rappresentati da disomogeneità del tessuto extralinfonodale (iperdensità del tessuto adiposo,
inspessimento delle fasce cervicali limitrofe, masserelle di densità parenchimatosa adese alla
superficie del linfonodo, apparente infiltrazione delle strutture vascolari adiacenti).
Valutazione dell’M
La ricerca di localizzazioni a distanza, necessaria soprattutto nei casi di neoplasie in stadio avanzato
può essere effettuata estendendo lo studio TC al torace e all’addome, ovvero con indagine TC PET
che permette inoltre di definire la natura di linfoadenopatie cervicali sospette o di iniziali recidive a
trattamenti chirurgici o radioterapici o combinati.
Differenziando per sede, vengono di seguito riportate alcune peculiarità:
LABBRO
L’imaging è di scarsa utilità ed è richiesto solo nei casi di SCC infiltrante con margini dubbi o
sospetta infiltrazione ossea. In particolare per lesioni in stadio iniziale è difficile distinguere la
lesione dal muscolo orbicolare della bocca. Nei casi in stadio avanzato la lesione si estende alla
mucosa buccale e alla mandibola e più raramente al nervo mentale determinando l’accesso al
midollo osseo mandibolare con potenziale diffusione perineurale lungo il nervo alveolare.
Il drenaggio linfatico è ai livelli IA, IB e II.
PAVIMENTO DELLA BOCCA
Nel caso di lesioni superficiali, l’imaging non permette di visualizzare la lesione primitiva.
Le lesioni con origine in questa sede possono diffondere virtualmente in ogni direzione,
medialmente con possible superamento della linea mediana, coinvolgimento del fascio
neurovascolare controlaterale ed estensione craniale al corpo linguale, lateralmente a coinvolgere la
corticale ossea mandibolare e/o la spongiosa. La lesione può estendersi alla porzione orizzontale ed
al ramo mandibolare. La diffusione posteriore avviene lungo il muscolo miloiodeo fino a invadere
gli spazi fasciali profondi. Inferiormente lungo i muscoli miloiodeo e ioglosso nello spazio
cervicale profondo. Postero-inferiormente alla base della lingua, superioremente ad invadere
direttamente il corpo lingua.
L’ostio dei dotti sottomandibolari può talvolta essere ostruito dal tessuto neoplastico determinando
una dilatazione del dotto o una dialtazione ostruttiva infiammatoria della ghiandola
sottomandibolare.
La via di drenaggio linfatico è ai livelli I e II.
La profondità di invasione del tumore è più significativamente correlata alla presenza di metastsi
linfonodali di quanto lo sia la dimensione superficiale del tumore.
TRIGONO RETROMOLARE
Le lesioni ad origine dal trigono retromolare possono estendersi attraverso il rafe
pterigomandibolare supero-lateralmente verso lo spazio masticatorio, anteriormente lungo i muscoli
orbicolare della bocca e buccinatore, posteriormente infiltrando il muscolo costrittore superiore del
faringe e la porzione craniale del pilastro tonsillare. L’estensione postero craniale con
interessamento della fossa pterigopalatina, degli spazi buccale e masticatorio si associa ad
infiltrazione del fascio vascolo nervoso con possibile estensione al seno cavernoso.
Caratteristica di questa sede è la scarsa sensibilità della TC nella valutazione dei tessuti molli e
dell’osso per la frequente presenza di artefatti da indurimento del fascio da manufatti protesici
iperdensi.
La RM è meno suscettibile agli artefatti e, nella valutazione di lesioni invasive, dovrebbe essere
complementare allo studio TC per la possibilità di identificare con le sequenze T2 e T1 con la
soppressione del grasso l’estensione craniale (neurovascolare) della lesione quando il rafe
pterigomandibolare è coinvolto.
CORPO LINGUA
Le lesioni del corpo lingua che più frequentemente originano dalla superficie ventrolaterale si
estendono facilmente lungo i fasci muscolari intrinseci profondamente alla lingua o quelli estrinseci
verso le loro sedi di inserzione (osso ioide, mandibola, processo stiloideo etc.). Questi tumori
possono estendersi per via sottomucosa ad invadere il pavimento della bocca, la tonsilla,
superiormente il palato molle attraverso il muscolo palatoglosso, le pareti faringee e la mandibola.
L’estensione extralinguale e mediale oltre la linea mediana condiziona il trattamento terapeutico.
Il drenaggio linfatico è ai livelli I e II spesso con coinvolgimento bilaterale (a volte skip lesion ai
livelli III e IV).
PALATO DURO
L’origine primitiva a livello del palato duro è rara; le localizzazioni in tale sede generalmente
rappresentano una estensione di una neoplasia primitiva gengivale. Le lesioni primitive del palato
duro possono estendersi al piano osseo palatale e, successivamente, al pavimento delle cavità nasali
e del seno mascellare o estendersi posteriormente al palato molle. Rilevante è la possibilità di una
estensione perineurale lungo il grande e piccolo nervo palatino in direzione posteriore verso la fossa
pterigopalatina con possibile invasione del ramo mascellare del nervo trigemino.
GENGIVA E GUANCIA
Le lesioni originanti dalla mucosa gengivale vestibolare, sia mascellare sia mandibolare, e da quella
che riveste la guancia pongono problemi di stadizione e trattamento analoghi a quelli delle lesioni
del pavimento e del corpo lingua. La più frequente via di diffusione di queste lesioni è lungo il
muscolo buccinatore ed il rafe pterigomandibolare con erosione dell’osso sottostante. L’invasione
mandibolare è un aspetto peculiare dei tumori gengivali determinante erosione della corticale e
diffusione perineurale e midollare.
STADIAZIONE ONCOLOGICA PER SEDE ED ESTENSIONE
• T1 N0 clinici DEL 1/3 MEDIO E ANTERIORE LINGUA, PAVIMENTO ANTERIORE,
LABBRO (LONTANO DA CRESTE ALVEOLARI), GUANCIA ANTERIORE :
ESAME OBIETTIVO LOCALE E REGIONALE
ECOTOMOGRAFIA DEL COLLO
RADIOGRAFIA DEL TORACE IN 2 PROIEZIONI
FIBROSCOPIA FARINGO-LARINGEA (ricerca tumori sincroni)
-
T1N0 clinici CORPO LINGUA (1/3 MEDIO-POSTERIORE), PAVIMENTO ANTERIORE, GUANCIA POSTERIORE:
RMN CAPO-COLLO CON MDC (TC nei casi di scarsa compliance del Paziente)
RADIOGRAFIA DEL TORACE IN 2 PROIEZIONI
-
T2 N0 clinici LINGUA-PAVIMENTO ORALE, GUANCIA:
RX ORTOPANTOMOGRAFIA (eventuale bonifica pre-RT)
RMN CAPO-COLLO CON MDC (TC nei casi di scarsa compliance del paziente)
ECOTOMOGRAFIA ADDOME SUPERIORE
RADIOGRAFIA DEL TORACE
-
T3-T4 N0 o N+ LINGUA E PAVIMENTO ORALE:
TC MASSICCIO-COLLO-TORACE E ADDOME CON MDC (ricerca metastasi)
-
T1 e T2 N0 clinici GENGIVA ALVEOLARE SUPERIORE ED INFERIORE:
TC MASSICCIO-COLLO-CON MDC e DENTASCAN
-
T3 e T4 N0 o N+ clinici GENGIVA ALVEOLARE SUPERIORE ED INFERIORE:
TC MASSICCIO-COLLO-TORACE-ADDOME CON MDC e DENTASCAN
• T1 N0 o clinici PALATO MOLLE E TRIGONO RETROMOLARE
RMN CAPO-COLLO CON MDC (TC nei casi di scarsa compliance del paziente)
• T2-T4 N0 o N+ PALATO MOLLE E TRIGONO RETROMOLARE:
TC MASSICCIO-COLLO (E DENTASCAN)-TORACE E ADDOME CON MDC
TUMORI DELLA LARINGE
Storia Naturale
Il carcinoma della laringe è uno delle forme neoplastiche maligne più comuni nel distretto della
testa e del collo. Nel 2008 i casi sono stati stimati in 151.000 nel mondo (Rapporto M/F: 2 maschi
e 0.3 femmine) .
Il percorso diagnostico e la corretta programmazione terapeutica è conseguenza della conoscenza
della storia naturale della neoplasia. La storia naturale dei carcinomi squamocellulari della laringe è
caratterizzata dalla crescita locale e dalla diffusione nei linfonodi del collo, mentre negli stadi
avanzati, dalla comparsa di malattia a distanza.
In considerazione della caratteristiche di evoluzione da lesioni leucoplasiche o eritroplasiche a sede
per esempio glottica, il corretto inquadramento della malattia non può prescindere dalla valutazione
endoscopica e istologica della malattia.
Negli ultimi decenni lo sviluppo della chirurgia endoscopica (CO2 laser) e le tecniche di chirurgia
conservativa della laringe ed inoltre con l’avanzare prepotente delle tecniche non chirurgiche di
preservazione d’organo mediante chemio-radioterapia , se da un lato hanno permesso il
mantenimento delle funzioni della laringe dall’altra non si sono accompagnate ad un miglioramento
sostanziale della sopravvivenza libera da malattia. Questo fatto trova in parte spiegazione nella
comparsa di metastasi a distanza e la insorgenza di secondi tumori.
Tumore primitivo
La corretta valutazione dell’estensione della neoplasia primitiva è necessaria per una corretta
definizione diagnostica ed una conseguente adeguata programmazione terapeutica.
Lo sviluppo ed il miglioramento delle attrezzature chirurgiche e delle tecniche ricostruttive hanno
consentito di ottenere risultati oncologici e funzionali ottimali. Queste metodiche richiedono
tuttavia una programmazione accurata e multidisciplinare, per cui la stadiazione non è finalizzata
solo alla terapia della neoplasia ed alla definizione prognostica, ma anche alla riabilitazione
funzionale (Chiesa, Tumori, 2001).
Metastasi laterocervicali
La presenza di metastasi linfonodali regionali, particolarmente frequenti negli stadi avanzati,
condiziona la prognosi riducendo di oltre il 50% la probabilità di guarigione della neoplasia, in
particolare quando sia presente rottura capsulare con possibile invasione dei tessuti circostanti.
Pertanto la programmazione terapeutica deve considerare la presenza di invasione metastatica
linfonodale .
Le diverse sedi laringee si differenziano tra loro per la possibilità di invasione linfonodale: i tumori
sovraglottici grazie ad una ricca rete linfatica bilaterale hanno maggiore probabilità di
metastatizzare, mentre i tumori glottici , in particolare nelle fasi precoci (T1-2) metastatizzano
raramente.
La possibilità di valutare istologicamente la presenza di metastasi linfonodali
anche nei casi
clinicamente N0 (micrometastasi) è indispensabile soprattutto quando questi piccoli focolai
metastatici possono presentare rottura della capsula linfonodale con invasione dei tessuti molli
perilinfonodali nel 20% - 35% dei casi (Myers, Cancer 2001; Kowalski, Am J Surg 1998; Woolgar
Br J maxillo-fac Surg 1999; Russolo, Laryngoscope 2002) influenzando così l’evoluzione della
neoplasia favorendo recidive regionali e metastasi a distanza.
Metastasi a distanza
L'incidenza di metastasi a distanza globalmente è compresa tra 11-14% e i tumori più
metastatizzanti della laringe sono quelli sovraglottici. Le sedi più frequenti sono polmone (45%),
ossa (27%), fegato (11%).
E’ la presenza di linfonodi cervicali metastatici il fattore favorente la comparsa di metastasi a
distanza.
Secondi tumori
Secondi tumori sincroni si riscontrano nel 3% circa dei pazienti (la loro distribuzione per organi e/o
distretti è la seguente: testa e collo 39%, polmone 32%, esofago 27%, altri 2%). Secondi tumori
metacroni hanno un tasso annuo costante di comparsa del 4%.
Iter Diagnostico
-
Anamnesi.
Eventuale presenza di neoplasie (specificando sede ed istologia) nei consanguinei (nonni,
genitori, zii, fratelli, figli)
Eventuali pregresse neoplasie e precancerosi e loro sede, epoca di diagnosi e trattamento.
Abitudini voluttuarie, con particolare riferimento al consumo di tabacco ed alcool (tipo,
quantità, data di inizio, eventuale data di cessazione dell’abitudine).
Attività lavorative, durata dell’attività ed eventuale contatto con sostanze nocive (segnalare
anche eventuale esposizione a fumo passivo).
Data di inizio della attuale sintomatologia, eventuali procedure diagnostiche e terapeutiche
già eseguite.
Esame obiettivo generale
Segnalare in particolare le condizioni generali riportando il Performance Status secondo la
classificazione di Karnofsky;
KARNOFSKY Performance Status
100: normale, non evidenza di malattia
90: svolge attività normale, modesti segni di malattia
80: attività normale con sforzo; qualche segno di malattia
70: inabile al lavoro; può accudire sé stesso
60: necessita assistenza solo occasionalmente
50: necessita assistenza continuativa e di frequenti cure mediche
40: non può accudire sé stesso, necessita terapie speciali ed assistenza continue
30: molto compromesso; è indicata l’ospedalizzazione
20: molto grave, ospedalizzazione necessaria con terapie di supporto
10: moribondo, stato preagonico e agonico
0: morto
•Visita clinica con fibroscopia
• Biopsia
• TC / RM collo
• ETG collo
• TC torace
• PET-TC per III-IV stadi
• Videostroboscopia
• Valutazione odontoiatrica
• Valutazione della fonazione e della deglutizione (se indicato)
• Valutazione stato generale
NOTE
Esame obiettivo loco-regionale:
si valuta l’estensione della neoplasia, le possibili alterazioni funzionali (motilità laringea,
deglutizione), la estensione a sedi e sottosedi, il numero, il livello, le dimensioni e le caratteristiche
dei linfonodi.
Fibroscopia faringo-laringea è l’ esame indispensabile eseguito in tutti i pazienti.
I tumori glottici vanno possibilmente valutati anche con laringostroboscopia.
Diagnostica patologica
La biopsia della lesione primitiva deve essere condotta in modo incisionale, evitando di alterare le
caratteristiche della lesione: è consigliabile eseguire la biopsia sui margini della lesione per fornire
al patologo tessuto vitale e significativo e consentire lo studio del passaggio tra tessuto sano e
patologico. Nei tumori iniziali la biopsia può essere escissionale a scopo diagnostico curativo.
“Qualora l’atto diagnostico richieda la tracheotomia per obiettive difficoltà di intubazione per
stenosi laringea (ad esempio per neoplasie avanzate o per sospette recidive locale dopo
chemioradioterapia) ovvero esistano controindicazioni all’anestesia generale, può essere eseguita
una biopsia tru-cut ecoguidata in regime ambulatoriale (Ansarin, Cancer, 2006)” (De Vincentiis,
2011).
Diagnostica per immagini
La TAC collo , possibilmente multistrato, è considerata la tecnica migliore per studiare
radiologicamente la neoplasia della laringe.
“La valutazione ottimale del collo – se non necessitano studi particolari quali ad esempio i rapporti
tra masse cervicali e fascio vascolo-nervoso – è rappresentata dall’ecografia; qualora si utilizzi
un’altra metodica per immagini (TAC, RM) per stadiare la neoplasia primitiva, questa va estesa
anche allo studio del collo in alternativa all’ecografia” (De Vincentiis, 2011).
La RMN del collo trova indicazione soprattutto se condotta con apparecchiature di ultima
generazione e per lo studio di lesioni del piano gl’ottico.
Ricerca di eventuali metastasi a distanza e/o seconde neoplasie.
La PET per completare la stadiazione negli stadi III-IV, in alternativa alla PET, TC torace addome
pelvi e scintigrafia ossea.
Classificazione (cTNM e pTNM ) (TNM, 2010).
Sedi anatomiche
Glottide (Commissura laringea anteriore e posteriore, Corde vocali vere)
Sovraglottide (Epiglottide sopra- e sotto-ioidea, Plica ariepiglottica – versante laringeo, Aritenoide,
False corde)
Sottoglottide
Laringe Sovraglottica
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumore limitato ad una sola sottosede della sovraglottide, con motilità normale delle corde
vocali. T2: Tumore che invade la mucosa di più di una delle sottosedi adiacenti della sovraglottide o
della glottide o regioni esterne alla sovraglottide (ad esempio mucosa della base della lingua,
vallecola, parete mediale del seno piriforme) senza fissazione della laringe
T3: Tumore limitato alla laringe con fissazione della corda vocale e/o invasione di una qualsiasi
delle seguenti strutture: area post-cricoidea, tessuti pre epiglottici, spazio paraglottico, e/o con
minima erosione della cartilagine tiroidea
T4a: Tumore che invade la cartilagine tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei (es. trachea,
tessuti molli del collo, inclusi i muscoli profondi/ estrinseci della lingua [genioglosso, ioglosso,
palatoglosso e stiloglosso], i muscoli pretiroidei, la tiroide o l’esofago)
T4b: Tumore che invade lo spazio prevertebrale, ingloba la carotide o invade le strutture
mediastiniche
N0 assenza di metastasi linfonodali regionali;
N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm;
N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm;
N2b metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm;
N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6
cm; N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm.
O: Tis,N0,M0
I: T1,N0,M0
II: T2,N0,M0
III: T3,N0,M0 T1-2,N1,M0
IVA: T4a,N0-1,M0 T1-4a,N2,M0
IVB: T4b, ogni N,M0 ogni T,N3,M0
IVC: ogni T,ogni N, M1
Laringe glottica
T1: Tumore limitato alla(e) corda(e) vocale(i) (può coinvolgere la commissura anteriore o quella
posteriore) con normale motilità
T1a: Lesione di una sola corda vocale
T1b: Lesione di entrambe le corde vocali
T2: Tumore che si estende alla sovraglottide e/o alla sottoglottide, e/o con compromissione della
mobilità delle corde vocali
T3: Tumore limitato alla laringe con fissazione della corda vocale e/o che invade lo spazio
paraglottico e/o che presenta minima erosione cartilaginea
T4a: Tumore che invade la cartilagine tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei (trachea,
tessuti molli del collo inclusi i muscoli muscoli profondi/ estrinseci della lingua [genioglosso,
ioglosso, palatoglosso e stiloglosso], i muscoli pre-tiroidei, la tiroide o l’esofago)
mediastiniche
O: Tis,N0,M0
I: T1,N0,M0
II: T2,N0,M0
III: T3,N0,M0 T1-2,N1,M0
IVA: T4a,N0-1,M0 T1-4a,N2,M0
Laringe sottoglottica
T1: Tumore limitato alla sottoglottide.
T2: Tumore che si estende a una o entrambe le corde vocali, con mobilità normale o compromessa
T3: Tumore limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali
T4a: Tumore che invade la cartilagine cricoidea o tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei
(es. trachea, tessuti molli del collo, inclusi i muscoli profondi/ estrinseci della lingua [genioglosso,
ioglosso, palatoglosso e stiloglosso], i muscoli pre-tiroidei, la tiroide o l’esofago)
mediastiniche
O: Tis,N0,M0
I: T1,N0,M0
II: T2,N0,M0
III: T3,N0,M0 T1-2,N1,M0
IVA: T4a,N0-1,M0 T1-4a,N2,M0
Iter terapeutico
La proposta terapeutica deriva da una accurata valutazione multidisciplinare della lesione e dalla
valutazione di possibili alternative terapeutiche alla chirurgia fornite dalla radioterapia associata o
meno alla chemioterapia, alternative in grado di offrire risultati analoghi con migliori esiti
funzionali; oppure terapie complementari alla chirurgia, in grado di risolvere eventuali limiti
microscopici di radicalità riducendo la probabilità di recidiva loco-regionale.
La decisione del miglior trattamento per il paziente scaturisce non solo da considerazioni tecniche,
ma deve tenere conto anche della storia naturale della neoplasia, delle condizioni generali del
paziente e della sua capacità di accettare e superare le limitazioni funzionali ed estetiche derivanti
dall’intervento chirurgico.
L’pzione terapeutica deve considerare le variabili legate al tumore (istotipo, caratteristiche
biologiche, localizzazione ed interessamento di sottosedi, presenza di metastasi regionale e a
distanza) e legate al paziente (come età, sesso, patologie concomitanti, compliance, stato
socioeconomico, sede di residenza e la volontà del paziente).
“In considerazione della possibilità di metastasi linfonodali e del loro impatto prognostico
sfavorevole, la programmazione deve prevedere il trattamento del complesso tumore primitivo-aree
linfatiche, tenendo conto dei concetti di radicalità oncologica e della qualità della vita conseguente
all’intervento chirurgico” (De Vincentiis, 2011).
Lesioni precancerose ( LIN I-III, carcinoma in situ)
Escissione radicale per via endoscopica (cordectomia I-II tipo nelle lesioni glottiche e biopsia
escissionale nelle lesioni sovraglottiche), ove tecnicamente possibile; altrimenti (in particolare nelle
lesioni sottoglottiche) biopsia diagnostica in laringoscopia o mediante tru-cut sottoguida ecografia
in previsione di ulteriori trattamenti a scopo curativo.
Carcinoma sopraglottico
*T1 opzione
tra chirurgia endoscopica con Laser CO2 (nei casi con adeguata esposizione)
radioterapia tranne che nei casi con insufficienza respiratoria cronica (radioterapia
unica opzione) o già irradiati (unica opzione la chirurgia).
*T2 opzione
tra radioterapia
laringectomia sopracricoidea
trattamento Laser CO2.
Margini
negativi: in assenza di metastasi linfonodali indicato follow-up
“close” : follow up endoscopico stretto e imaging periodico
positivi : ripresa chirurgica o Radioterapia
Linfonodi
pN1 : eventuale RT
pN+/ECE: CT/RT
*T3 – T4a ogni N opzione
Radiochemioterapia alternata o concomitante
(Radiochemioterapia riservata a pazienti che rifiutino la chirurgia)
Radioterapia + Cetuximab se pazienti non adeguati a Chirurgia o RadioChemioterapia.
Laringectomia totale e dissezione del collo seguita da RT e/o CTRT (fattori di rischio)
Laringectomia sopracricoidea e dissezione del collo riservata a casi selezionati : non
eccessiva invasione cartilaginea (con minima estensione
sottoglottica ed invasione dello spazio preepiglottico)
seguita da RT e/o CT/RT se presenti fattori di rischio.
Chemioterapia di induzione
se risposta RT o CT/RT
se non c’è risposta chirurgia
Radioterapia definitiva
se non c’è risposta chirurgia di salvataggio (dove possibile anche
conservativa)
Carcinoma Glottico
Premessa.
Stadio iniziale
Il trattamento dei pazienti con carcinoma glottico in fase iniziale deve perseguire la radicalità oncologica, la
preservazione delle funzioni d’organo, possibilmente con una sola modalità di terapia per contenere effetti
collaterali e costi . La prognosi dei carcinomi diagnosticati in stadio precoce è generalmente buona .
In letteratura emerge che la percentuale di controllo locale dopo trattamento Laser varia
approssimativamente dall’80% al 90% per i T1 e dal 70% all’85% per i T2.
Il controllo locale dopo chirurgia aperta parziale della laringe varia tra il 90% ed il 95% per le
neoplasie T1 e tra il 70% ed il 90% per le forme T2. La chirurgia aperta della laringe risulta gravata
da una maggiore morbilità rispetto al trattamento Laser (ad es. tracheotomia temporanea,
posizionamento di una sondino nasogastrico, tempi di ospedalizzazione supriori) e da una maggior
frequenza di complicanze (ad es. fistole, infezioni, emorragie).
Il controllo dopo radioterapia è tra l’85% ed il 94% per i T1 e tra il 70% e l’80% per i T2.
La chirurgia endoscopica con laser a CO2 risulta meno capace di controllare le forme T2 glottiche o
sopraglottiche che si estendono alla commissura anteriore, così come quei casi T2 in cui la motilità
cordale risulta ridotta da possibile coinvolgimento degli spazi paraglottici, come pure la chirurgia
laser presenta difficoltà nel controllare le lesioni che coinvolgono il fondo del ventricolo o si
medializzano verso il petiolo dell’epiglottide.
“La chirurgia verticale in laringofissura è oggi da considerarsi obsoleta in quanto l’apertura della
cartilagine laringea crea una potenziale via di fuga extralaringea di un’eventuale recidiva locale,
difficilmente recuperabile” (De Vincentiis, 2011).
Stadio avanzato
Il trattamento delle forme avanzate di carcinoma del piano glottico prevede interventi di
laringectomia conservativa o totale della laringe, radioterapia o chemioradioterapia, trattamenti
combinati.
La laringectomia conservativa sopracricoidea, ed in particolare la CHEP e la CHP, è indicata nel
trattamento dei T3 con corda vocale mobile e in selezionati T4a ad estensione anteriore senza o con
limitato coinvolgimento della cartilagine tiroidea. La laringectomia totale rimane il trattamento
d’elezione in circa il 20% dei tumori laringei.
Nelle forme avanzate che coinvolgono le aritenoidi o lo spazio interaritenoideo, che interessano
diffusamente lo spazio sottoglottico (in particolare posterolateralmente), l’area post-cricoidea e la
parete laterale dell’ipofaringe, non trovano indicazione in un trattamento con chirurgia subtotale.
La estensione sottoglottica ed una diffusione neoplastica ai linfonodi paratracheali, sono considerati
importanti fattori di rischio per recidive peristomali.
* cTisT1 N0 opzione
tra chirurgia endoscopica con Laser CO2 (nei casi con adeguata esposizione)
radioterapia
* cT2 N0 opzione
tra radioterapia
laringectomia sopracricoidea
chirurgia endoscopica con Laser CO2.
Margini
negativi: e assenza di metastasi linfonodali indicato follow-up
“close” < 1 mm : follow endoscopico stretto e imaging periodico (se margine
superficiale , se spazio paraglottico negativo) eventuale II look
Laser
positivi: II look Laser o Radioterapia
* cT3-T4 N0 opzione
tra T4a chirurgia radicale (laringectomia totale) +/- dissezione linfonodale del collo
chirurgia conservativa (laringectomia sovracricoidea) +/- dissezione linfonodale del
collo
No fattori di rischio :
Follow up
Margini
“close” < 1 mm : follow endoscopico stretto e imaging
positivi +/- ECE: CT/RT o RT
Altri fattori di rischio :
RT
* cT1-4a N+ opzione
tra laringectomia conservativa con dissezione del collo
laringectomia totale con dissezione del collo
CT/RT concomitante o alternata
CT di induzione seguita da RT o CT/RT
RT + cetuximab se pazienti non adeguati a Chemioterapia.
*cT4b N0-3 opzione
tra CT/RT concomitante o alternata
RT
in caso di residuo su N+ : chirurgia su N
residuo su T : chirurgia su T
RT + cetuximab se pazienti non adeguati a Chemioterapia.
Margini
“close” < 1 mm : follow endoscopico stretto e imaging
positivi +/- ECE: CT/RT o RT
Altri fattori di rischio :
RT
Carcinoma sottoglottico
* cT1 N0 opzione
tra chirurgia conservativa
chirurgia radicale (laringectomia totale)
se fattori di rischio RT o CT/RT
radioterapia esclusiva
se persistenza chirurgia di salvataggio
*cT2 N0 opzione
tra chirurgia conservativa
chirurgia radicale (laringectomia totale)
*cT3N0 opzione
tra chirurgia radicale (laringectomia totale)
*T4N0, T1-4 N+ opzione
tra laringectomia totale allargata
CT/RT concomitante
RT + cetuximab se paziente inadeguato per CT
INTERESSAMENTO NEOPLASTICO DEI
LINFONODI DEL COLLO
La presenza di un linfonodo isolato (N1) riduce la prognosi del 50%, metastasi linfonodi multipli
peggiora la prognosi in modo drammatico, (passando dal 63-86% al 20-36%) pertanto lo stato dei
linfonodi è uno degli elementi predittivi più importanti.
Il trattamento delle mts linfonodali prevede la dissezione del collo, seguita o meno da radioterapia.
Si consideri comunque che Neck dissection o radioterapia sono gravati da morbilità e possono
essere gravati da mortalità. Risulta pertanto necessario un’adeguato studio delle stazioni linfonodali
del collo.
Tecniche radiologiche come la TAC o la RMN sono utili supporti per il momento decisionale.
Tecniche alternative sono la ultrasonogrfia con eeventuale agoaspirato condotto sotto controllo
ecografico. Si tratta comunque di tecniche operatore-dipendenti e non prive quindi di possibili
“sorprese”.
L’imaging deve fornire notizie su:
•
•
•
•
•
presenza assenza di N
caratteristiche diN
possibilità chirurgiche su N (invasione dei tessuti circostanti muscolari, vascolari di organi
quali
laringe/ipofaringe, esofago, trachea, tiroide, basi-cranio o di sedi fascia prevertebrale)
punti da considerare
Monnet, 2008
I risultati dello studio di meta-analisi sono contrari alla pratica clinica in cui TAC e RMN sono più
comunemente usati rispetto alla ecografia .
Il maggior vantaggio da TAC e RMN è dato dalla bassa variazione inter-operatore e da un minor
tempo da dedicare all’esecuzione dell’esame rispetto alla ecografia ed all’ecografia con agoaspirato
sotto controllo ecografico.
Inoltre TAC e RMN sono tecniche standardizzate e possono essere eseguite in diverse istituzioni ed
essere interpretate da radiologo senza specifiche preparazioni.
In contrasto con l’impiego ordinario di eco ed ecoFNAB che richiedono personale più esperto.
Il problema:
Solo le tecniche di imaging sono in grado di guidare le decisioni per il trattamento e rilevare la
presenza di mts occulte, considerando che un atteggiamento conservativo nel trattamento del collo
N0 può essere proposto se il rischio di mts linfonodali occulte è inferiore al 20% .
(Weiss MH, Harrison LB, Isaacs RS. Use of decision analysis in planning a management strategy
for the stage N0 neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120(7):699–702.)
In conclusione la meta-analisi dimostra che l’agoaspirato sotto controllo eco risulta la tecnica di
imaging che più di altre permette di definire la presenza di mts linfonodali.
Il caso difficile risulta essere il collo N0.
European Journal of Radiology 64 (2007) 266–272. Review. Detection of lymph node metastases in
head and neck cancer: A meta-analysis comparing US, USgFNAC, CT and MR imaging R.B.J. de
Bondt a, et al.
Risultati in letteratura:
Palpazione: sensibilità: 64%
specificità: 85%
NPV 74%
PPV 78%
Accuratezza 75%
Haberal, 2004
Criteri per
TAC:
Slice di 1.25 mm con incremento di 0.7
Linfonodo patologico se:
- nonfat low density on contrast-enhanced CT
- diam > 15 mm per livello II
- diam > 10 mm per altri livelli
- rapporto tra gli assi <2
- diam > 8 mm per linfonodi retrofaringei
- aspetto sferico
- ispessimento circostante
- aspetto irregolare da infiltrazione
- scomparsa del grasso all’ilo
- gruppi > 3 linfonodi border-line
ECO:
- diam > 7 mm per livello II (Monnet, 2008 >8mm)
- diam > 6 mm per altri livelli(Monnet, 2008> 9 mm)
- rapporto tra gli assi <2
- aspetto sferico
- ipoecogeno rispetto al muscolo circostante
•
gruppi > 3 linfonodi border-line
Head and Neck 2011-06-26 Initial staging of the head and neck squamous cell carcinoma: a
comparison of CT, PET/CT, and ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology. Stoeckli S.J. et
al.
TAC ed RMN meglio di ECO ma fatto in centro non specializzato.
van de Brekel, 1990
US-FNAC guided meglio di altro.
Van de Brekel 1993
US.FNAC guided Sensiblità tra 63-97%
Specificità tra 74-100%
Vantaggi US-FNAC guided: basso costo, assenza di esposizione a radiazioni, ampia disponibilità
dell’attrezzatura e conferma alla citologia del sospetto
Svantaggi: esperienza di radiologo e citologo, non raggiungibilità di ln retrofaringei e mediastinici
Greene, 2002
US-FNAC sovrastadia l’ N nel 7%
CT/PET sovrastadia nel 16%
TAC e CT/PET complessivamente errano la stadiazione di N nel 30%
Il NPV (negative predictive value) per N0 per le varie tecniche resta intorno all’80% e quindi
complessivamente N0 clinico che diventa N+ resta pari al 20%
Stoeckli, 2011
TAC e RMN necessarie per il T, discrepanze per N.
Curtin, 1998; Som, 2002
TAC sensibilità tra 54-95% e specificità tra 39-100%
Questo permette l’impiego di TAC per definire T ed N in prima battuta in molti centri
Yoon, 2009
CT/PET: Sensibilità 67-96%
Specificità 82-100%
Vantaggi: definizione di T, di N, di II T e presenza di mts
Limite: risoluzione > 5 mm, possibili falsi negativi in caso di linfonodi necrotici, falsi positivi da
flogosi reattiva, alti costi e disponibilità limitata
Gordin, 2007; Ng, 2006
La sensibilità e specificità della PET è dell’80% e 90% quella della TAC del 90% e 94% (favorita
da sezioni sottili e capacità del radiologo) e CT/PET 92% , 99% e accuratezza 97%.
La CT/PET non fornisce migliori risultati nella ricerca di mts linfonodali occulte rispetto alla TAC
probabilmente perché il volume cellulare è insufficiente nel determinare variazioni del
metabolismo del glucosio.
L’impiego della CT/PET può modificare la pianificazione della neck dissection nel 10%
Head & Neck 2007. use of integrated 18f-fdg pet/ct to improve the accuracy of initial cervical nodal
evaluation in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Han-Sin Jeong, MD
CT/PET: sensibilità 79% e specificità 86% COMPLESSIVAMENTE
Cade a 50 e 87% in caso di N0 clinico
La PET non ha indicazioni nella pianificazione del trattamento
Kyzas, 2008 (metanalisi 32 studi)
L'ECO ha la miglior accuratezza diagnostica seguita da RM e per ultima la PET nell'individuare
residuo di malattia su N dopo trattamento radio-chemioterapico per pianificare la Neck dissection
Spriano, 2006
IMAGING e TRATTAMENTO dei LN POST RT/PCT
Se TAC negativa ND si può evitare
Se TAC positiva SND o SSND
Quando eseguire la TAC tra 4-12 settimane dalla fine del trattamento
ND necessaria per i pazienti con residuo di malattia alla TAC dopo RT/PCT
ND evitabile in caso di risposta completa dei casi cN1
ND discutibile in caso di risposta completa dei casi cN2-cN3
NPV della TAC complessivo 95%
N2 97%
N3 86%
NPV della CT/PET complessivo 97-100%
Il problema:
- se svuotare il collo
- quale tecnica : MRND, SND (1 o 2 livelli), SSND (1 solo livello) - quali livelli svuotare sapendo
che 80-100% della malattia su N residua è ai livelli II-IV
NPV della TAC rispetto ogni livello 97%
I livello 100%
V livello Falsi negativi della TAC rispetto al I livello 0%
V livello 1.5%
Goguen, 2010 (Dana-Faber – Boston)
TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI:
Una lesione a carico di una ghiandola salivare maggiore può presentarsi con sintomi assai variegati
che vanno dalla presenza di un quadro di tipo ostruttivo e/o infiammatorio, fino alla comparsa di
una diffusa tumefazione ghiandolare o ancora all’insorgenza di una massa clinicamente sospetta.
In tali situazioni l’imaging diagnostico ha un ruolo determinante nel giungere ad una diagnosi
clinica così come nel programmare un trattamento terapeutico, sia esso di tipo chirurgico o di altra
natura.
Varie metodiche di imaging trovano un ruolo nella diagnostica delle ghiandole salivari, le più
importanti delle quali sono rappresentate da:
- ecotomografia;
- scialografia;
- RM;
- TC;
- TC-PET.
Gli obiettivi della diagnostica per immagini possono essere riassunti nei seguenti punti:
conferma della presenza di una lesione a carico delle ghiandole salivari;
identificazione della sede anatomica della lesione;
determinazione della sua natura;
-
guida per una diagnostica cito-aspirativa;
diagnosi differenziale con patologie di confine;
-
staging loco-regionale al fine di una pianificazione terapeutica;
follow-up.
ECOTOMOGRAFIA (US)
L’ecotomografia è una metodica assai utile nell’inquadramento clinico di masse superficiali della
parotide e della ghiandola sottomandibolare, così da essere diventata rapidamente la metodica di
prima scelta nella diagnostica delle ghiandole salivari.
E’ una metodica a basso costo, ampiamente diffusa, sicura, in grado di definire una lesione salivare
superficiale con una precisione non inferiore a TC e RM (Burke 2010). L’ecotomografia può
correttamente differenziare una lesione maligna da una benigna nel 90% dei casi, distinguendo la
localizzazione intraghiandolare o extraghiandolare di una massa con una elevata accuratezza .
Una neoplasia assume usualmente un aspetto ipoecogeno rispetto al tessuto salivare normale così
che l’ecotomografia è in grado di delineare con precisione oltre il 90% delle lesioni a carico delle
ghiandole salivari maggiori.
L’ecotomografia non è in grado di visualizzare direttamente il nervo facciale nel suo decorso
intraparotideo ma ne può suggerire la posizione mediante un’accurata identificazione dei vasi
intraghiandolari, così da poter differenziare la localizzazione dell’eventuale lesione nel lobo
superficiale o in quello profondo.
Ancora, in lesioni interessanti la ghiandola sottomandibolare o la parotide superficiale,
l’ecotomografia può essere un fondamentale supporto all’esecuzione di una diagnostica citologica
eco-guidata.
L'impiego dell'Eco-color-Doppler può consentire di valutare il tipo di vascolarizzazione della
lesione sospetta e di fornire conseguenti indicazioni di natura.
Limiti della metodica sono rappresentati dalla impossibilità di esplorare una massa parotidea
profonda (a causa dell’ostacolo determinato dalla branca ascendente della mandibola) così come
una eventuale estensione parafaringea, retrofaringea o intracranica.
In ogni caso l’ecotomografia è indagine atta a guidare la scelta ad ulteriori indagini diagnostiche
che possano valutare l’invasività locale e l’estensione della lesione e ancora indirizzare verso una
possibile malignità della stessa.
La FNAC è una metodica di elevata sensibilità, specificità ed accuratezza diagnostica che trova
stretta integrazione con l'ecotomografia nella diagnostica dei processi espansivi delle ghiandole
salivari maggiori.
RISONANZA MAGNETICA (RM)
itologica di una diagnosticca damentale supporto all'ibolare o la parotide superficiale, l' lobo
superficiale o in quello profoLa risonanza magnetica è una metodica che fornisce un eccellente
contrasto nello studio dei tessuti molli e una buona risoluzione spaziale, dimostrandosi superiore
alla TC nel valutare l’interfaccia tra muscolo e tumore, il tutto associato al vantaggio di non
utilizzare radiazioni ionizzanti.
Nei confronti dell’ecotomografia permette una visualizzazione di un eventuale interessamento
perineurale, di una estensione al lobo profondo o di una infiltrazione meningea di tipo neoplastico.
La RM è anche la metodica di scelta per lo studio degli spazi parafaringei.
Le sequenze T1 e T2 pesate e le T1 dopo somministrazione di mezzo di contrasto endovenoso
paramagnetico sono in grado di identificare pressoché tutte le masse parotidee fornendo
un’eccellente identificazione dei margini del tumore, delle sue caratteristiche di infiltrazione e della
profondità di estensione.
Tra tutte le metodiche di imaging, la RM è quella che permette la migliore visualizzazione del nervo
facciale. Peraltro, il ruolo delle classiche sequenze T1 e T2 pesate nell’identificazione del nervo
facciale risulta controverso (Takahashi 2005), seppure i recenti miglioramenti delle sequenze ne
abbiano permesso una migliore definizione.
Limiti della RM sono rappresentati da una disponibilità limitata, dai costi elevati e dai tempi di
acquisizione dello studio. Pazienti portatori di pacemaker non RM compatibili o di impianti e/o
inclusi metallici non possono eseguire una RM, così come i pazienti claustrofobici difficilmente
sopportano gli spazi ristretti dello scanner.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (TC)
La Tomografia Computerizzata è meno costosa e più facilmente accessibile rispetto alla RM,
ciononostante il suo utilizzo va limitato a causa delle elevati dosi di radiazioni erogate.
La TC senza mezzo di contrasto endovenoso è utile nell’identificazione di eventuali erosioni ossee
determinate da neoplasie maligne così come può essere di ausilio nell’identificazione di piccoli
calcoli nel contesto del tessuto salivare o dei dotti escretori.
La TC con mezzo di contrasto endovenoso può essere indicata nella stadiazione di una patologia
oncologica che coinvolga le ghiandole salivari ed il torace.
Quando la RM è controindicata, la TC può fornire adeguate indicazioni sul lobo profondo della
parotide, sulla morfologia degli spazi parafaringei e sulle eventuali adenopatie laterocervicali.
SCIALOGRAFIA
La valutazione radiografica diretta delle ghiandole salivari è da considerarsi metodica di limitata
validità clinica, permettendo al massimo la visualizzazione di infiltrazioni ossee di tipo neoplastico
o di calcoli salivari calcificati.
La scialografia, che utilizza l’iniezione di mezzo di contrasto idro-solubile a livello dei dotti
escretori, è utilizzata nello studio delle patologie a carico dei dotti salivari.
Non sussistono indicazioni ad un eventuale suo utilizzo in campo oncologico.
TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI (PET)
La PET, attualmente associata all’esecuzione contestuale di TC (TC-PET), è metodica sofisticata e
indispensabile nel follow up di lesioni neoplastiche ma trova indicazioni assai limitate nella
diagnostica primaria delle lesioni tumorali delle ghiandole salivari. Peraltro è necessario ricordare
che il limite di risoluzione spaziale della metodica non permette di evidenziare lesioni di diametro
inferiore a 5 mm.
Quando la TC PET è utilizzata come metodica di follow up, grande attenzione deve essere posta al
“timing” di esecuzione: infatti per ottenere risultati non inficiati da esiti post trattamento è
necessario eseguire l'indagine non prima di 60-90 giorni dal termine del trattamento terapeutico.
STRATEGIA DIAGNOSTICA
Nello studio di un processo espansivo a carico di una ghiandola salivare maggiore, la clinica è solo
parzialmente in grado di differenziare la natura benigna o maligna di una lesione. Per tale motivo è
correntemente indicato associare alla valutazione clinica preliminare l’esecuzione di una
ecotomografia con eventuale FNAC.
In presenza di un esame citologico che deponga per una natura maligna o sospetta della lesione, o
ancora se la lesione si localizza a carico del lobo profondo della parotide, l’esecuzione di una RM è
indicata.
La TC può essere vantaggiosamente utilizzata nell’ambito della stadiazione di una lesione maligna
per definire i rapporti del processo espansivo con le strutture ossee limitrofe.
Per quanto attiene il follow-up di patologie oncologiche a carico delle ghiandole salivari maggiori,
la RM è la metodica di imaging di riferimento; la TC-PET trova adeguata indicazione nel
differenziare tra tessuto cicatriziale e recidiva neoplastica e nell’identificare eventuali condizioni di
malattia disseminata.
Le ghiandole salivari minori si caratterizzano per una ampia distribuzione a livello dei vari distretti
della testa e del collo con particolare riferimento alle seguenti sotto sedi anatomiche:
• mucosa orale
• palato
• pavimento orale
• base della lingua
• area retromolare e peritonsillare
• ipo-orofaringe
• laringe
• seni paranasali.
Tale caratteristica fa sì che, sotto il profilo diagnostico la scelta dell’imaging sia sostanzialmente da
riferirsi alla zona anatomica di pertinenza piuttosto che alla sospetta natura salivare della lesione in
corso di studio.
In linea di principio, in presenza di una lesione espansiva di sospetta natura salivare a carico delle
sovracitate sedi anatomiche, il primo step diagnostico è rappresentato dalla valutazione clinica
associata all’esecuzione di una FNAC, risultando di scarso significato diagnostico l’esecuzione di
una ecotomografia in tali sedi.
Nello studio dei processi espansivi a carico delle ghiandole salivari minori, la RM risulta la
metodica di studio di secondo livello di maggiore affidabilità, riservando per la TC il ruolo di
meglio definire gli eventuali rapporti della lesione con le limitanti ossee di vicinanza.
PERCORSO DIAGNOSTICO
Valutazione clinica
Lesione
superficiale
Lesione profonda
Ecotomografia
FNAC
Lesione benigna
Lesione maligna o
dubbia
STOP
RM
PERCORSO DIAGNOSTICO DI FOLLOW-UP
Valutazione clinica
Recidiva di
neoplasia maligna
RM
PET - TC
Loco regionale
Stadiazione a
distanza
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TUMORI DELL’IPOFARINGE
Storia Naturale
Il carcinoma a cellule squamose dell' ipofaringe è meno frequente rispetto a quello di altre sedi
della testa e collo, come la cavità orale, l'orofaringe e la laringe, e rappresenta circa il 3% al 5% di
tutti i carcinomi della testa e del collo a cellule squamose.
Si tratta di neoplasie con caratteristiche specifiche e uniche e che necessitano considerazioni in
materia di trattamento.
Spesso son pazienti consumatori di bevande alcooliche che presentano comorbidità in alta
percentuale, ciò non infrequentemente comporta difficoltà nella proposta di trattamento . La
maggior parte dei pazienti giungono alla diagnosi in stadio avanzato di malattia, il 70-85% dei
pazienti si presentano in stadio III o IV di malattia al momento della prima visita ed il tasso di
sopravvivenza a 5 anni è compreso tra il 15% e il 45% . La vicinanza anatomica del laringe, lo
stadio avanzato di malattia al momento della diagnosi, la presenza di metastasi regionali e a
distanza fanno porre una prognosi peggiore rispetto ad altre sedi del distretto della testa e del collo
e sono fattori che richiedono attenzione al momento della proposta di trattamento.
Metastasi laterocervicali
Circa il 60% - 80% dei pazienti ha metastasi linfonodali clinicamente evidenti
oppure occulte, inoltre metastasi linfonodali
controlaterali sono presenti in quasi il
40% di casi. Le metastasi a distanza son presenti nel 10% - 30% sino al 60% sia al momento della
diagnosi che durante il follow-up, ed è più frequente rispetto ad altre sedi. La multicentricità è
un’altra caratteristica della neoplasia maligna ipofaringea, per via sottomucosa e questo può
spiegare la frequenza di positività per neoplasia nei margini di resezione chirurgica.
Note di trattamento
Chirurgia
Tradizionalmente, la faringolaringectomia totale con la ricostruzione della faringe è stata spesso la
modalità di trattamento preferita.
Nel tentativo di limitare la morbilità della terapia chirurgica, altri trattamenti non chirurgici hanno
guadagnato popolarità nel corso degli ultimi 20 anni.
Il trattamento costituito da sola radioterapia è noto come abbia conseguito una prognosi peggiore
rispetto al trattamento combinato con chirurgia e radioterapia. L'impiego della chemioterapia
associata a radioterapia ha permesso di raggiungere risultati paragonabili al trattamento combinato
chirurgia seguita da radioterapia, ma con il vantaggio di conservazione della laringe in un gran
numero di pazienti. Tuttavia, nei casi di tumore avanzato, la questione del possibile trattamento
con conservazione d’organo non è ancora stata definitivamente affrontata e si è ancora lontani dal
raggiungimento dela terapia ottimale.
I termini di “preservazione d’ organo” e di “conservazione della laringe” non sono chiaramente
definiti ed interpretati.
In realtà, il termine indica che l’organo risulta intatto, ma questo non significa necessariamente
organo in grado di funzionare. Pertanto, la conservazione dell'organo non dovrebbe essere confusa
con la conservazione di funzione.
Per quanto riguarda il carcinoma dell’ipofaringe la funzione comprende sia la deglutizione che la
fonazione ed in senso lato la qualità della vita.
La funzione può anche essere conservata dopo la rimozione dell'organo, permettendo deglutizione
senza aspirazione e l’utilizzo di una voce mediante protesi fonatoria.
Lo svuotamento del collo e l’impiego di radioterapia fan parte del trattamento iniziale del cancro a
partenza ipofaringea, considerato il tasso elevato di metastasi linfonodali cliniche od occulte al
momento della diagnosi.
La prima stazione linfonodale è quella della catena giugulare (livelli II-IV), ma la localizzazione di
metastasi in sede retrofaringea o al livello VI sono possibili .
Nel trattamento elettivo di metastasi occulte linfonodali deve esser considerata l’elevata incidenza
oltre che di metastasi retrofaringee e paratracheali, anche la presenza di metastasi controlaterali.
La bassa incidenza o addirittura l'assenza di metastasi linfonodali trovate nel sottolivello IIB ed I ,
giustificano la conservazione di questi livelli nel trattamento elettivo del collo clinicamente N0.
Infine sempre aperto il dibattito sulla possibile invasione metastatica della tiroide corrispondente
alla sede della lesione primitiva ipofaringea con la proposta di emitiroidectomia in corso di
chirurgia radicale.
Tre opzioni chirurgiche sono disponibili per il trattamento delle neoplasie dell’ ipofaringe:
''radicale'': faringolaringectomia totale o laringectomia totale con faringectomia
parziale,
“parziale”: laringectomia parziale con faringectomia,
“transorale” (o mini-invasiva): l'intervento chirurgico condotto mediante laser a
CO2 oppure mediante chirurgia robotica.
Faringolaringectomia totale
Quando la lesione coinvolge più di due terzi della circonferenza compresi i casi in cui vi sia una
evoluzione della malattia verso l’esofago (si rendono indispensabili tecniche di ricostruzione),
seguita da radioterapia.
Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 40-50% se associata a chemio-radioterapia post-operatoria.
Chirurgia parziale
Come procedure chirurgiche di preservazione d’ organo sono state utilizzate tecniche endoscopiche
con impiego di laser, si stanno progressivamente imponendo le tecniche endoscopiche di chirurgia
robotica e non si dimentichino le meno impiegate
faringectomia
laterale e la
emifaringolaringectomia.
Tuttavia, queste procedure possono essere proposte solo in casi selezionati, in stadio iniziale di
malattia.
Chemioterapia – Radioterapia
I risultati definitivi di radioterapia seguita da chirurgia di recupero rispetto a chirurgia iniziale
seguita da radioterapia sono inferiori in termini di sopravvivenza soprattutto per forme avanzate di
malattia.
Tuttavia, nelle forme iniziali i risultati ottenuti con sola radioterapia sono sovrapponibili a quelli di
chirurgia radicale o chirurgia conservativa.
Infine un ulteriore aspetto da considerare nei trattamenti non chirurgici è la possibilità di
contrastare la potenziale capacità di sviluppo di metastasi a distanza. L’impiego di
radiochemioterapia concomitatnte ha dimostrato di controllare con successo la malattia
locoregionale e in misura minore, anche la insorgenza di metastasi a distanza.
Iter Diagnostico
-
Anamnesi.
Eventuale presenza di neoplasie (specificando sede ed istologia) nei consanguinei (nonni,
genitori, zii, fratelli, figli)
-
Eventuali pregresse neoplasie e precancerosi e loro sede, epoca di diagnosi e trattamento.
Abitudini voluttuarie, con particolare riferimento al consumo di tabacco ed alcool (tipo,
quantità, data di inizio, eventuale data di cessazione dell’abitudine).
-
Data di inizio della attuale sintomatologia, eventuali procedure diagnostiche e terapeutiche
già eseguite.
Esame obiettivo generale
Segnalare in particolare le condizioni generali riportando il Performance Status secondo la
-
classificazione di Karnofsky;
KARNOFSKY Performance Status
100: normale, non evidenza di malattia
90: svolge attività normale, modesti segni di malattia
80: attività normale con sforzo; qualche segno di malattia
70: inabile al lavoro; può accudire sé stesso
60: necessita assistenza solo occasionalmente
50: necessita assistenza continuativa e di frequenti cure mediche
40: non può accudire sé stesso, necessita terapie speciali ed assistenza continue
30: molto compromesso; è indicata l’ospedalizzazione
20: molto grave, ospedalizzazione necessaria con terapie di supporto
10: moribondo, stato preagonico e agonico
0: morto
•Visita clinica con fibroscopia
• Biopsia
• TC / RM collo
• TAC torace
• Esofago-gastro-duodenoscopia
• PET-TC per III-IV stadi
• Valutazione odontoiatrica
• Valutazione della fonazione e della deglutizione (se indicato)
• Valutazione stato generale
NOTE.
Esame obiettivo loco-regionale:
si valuta l’estensione della neoplasia, le possibili alterazioni funzionali (motilità laringea,
deglutizione), la estensione a sedi e sottosedi, il numero, il livello, le dimensioni e le caratteristiche
dei linfonodi.
La fibroscopia faringo-laringea è l’ esame indispensabile eseguito in tutti i pazienti.
Diagnostica patologica
La biopsia della lesione primitiva deve essere condotta in modo incisionale, evitando di alterare le
caratteristiche della lesione: è consigliabile eseguire la biopsia sui margini della lesione per fornire
al patologo tessuto vitale e significativo e consentire lo studio del passaggio tra tessuto sano e
patologico.
Diagnostica per immagini
La TAC collo , possibilmente multistrato, associata a RMN collo permette un adeguato studio delle
neoplasie dell’ipofaringe.
“La valutazione ottimale del collo – se non necessitano studi particolari quali ad esempio i rapporti
tra masse cervicali e fascio vascolo-nervoso – è rappresentata dall’ecografia; qualora si utilizzi
un’altra metodica per immagini (TAC, RM) per stadiare la neoplasia primitiva, questa va estesa
anche allo studio del collo in alternativa all’ecografia” (De Vincentiis, 2011).
Ricerca di eventuali metastasi a distanza e/o seconde neoplasie.
La PET per completare la stadiazione negli stadi III-IV, in alternativa alla PET, TC torace addome
pelvi e scintigrafia ossea.
Classificazione (cTNM e pTNM ) (TNM, 2010).
T1 Tumore limitato a una sottosede dell'ipofaringe e di dimensioni non >2 cm
T2 Tumore che coinvolge più di una sottosede dell'ipofaringe oppure una sede adiacente, oppure di
dimensioni >2 cm ma non >4 cm, in ogni caso senza fissazione dell'emilaringe
T3 Tumore di dimensioni >4 cm, oppure con fissazione dell'emilaringe o con estensione
all’esofago (l’esofago c’è sia qui che nel T4a)
T4a Tumore che invade le cartilagini tiroidea o cricoidea, l’osso ioide, la ghiandola tiroidea,
l’esofago o i tessuti molli del compartimento centrale (muscoli prelaringei e grasso sottocutaneo)
T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale, ingloba l’arteria carotide o invade le strutture
mediastiniche
cm;
N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm.
I T1 N0
II T2 N0
III T3 N0, T1-3 N1
IVA T4a N0-1, T1-4a N2
IVB T4b ogniN, ogniT N3
IVC ogni T, ogni N, M1
*T1N0 opzione
tra radioterapia (preferibile)
se Risposta parziale a RT
Chirurgia di salvataggio
CT/RT o RT
chirurgia conservativa
chirurgia radicale
se RC (ECE) , N+, Margini +
CTRT/RT o RT
*T2N0 opzione
tra radioterapia (preferibile)
CT/RT o RT
chirurgia conservativa
chirurgia radicale
CTRT/RT o RT
*T1N1 opzione
tra chirurgia radicale
CT/RT (RT se paziente non adeguato a CT)
*T2N1 opzione
tra chirurgia radicale
CT/RT (RT se paziente non adeguato a CT)
CTRT/RT o RT
*T3N0-N+
paziente operabile opzione
tra
Chirurgia
se fattori di rischio
RC (ECE) , N+, Margini +
CTRT concomitante
senza fattori di rischio RT
paziente non operabile opzione
tra
Chemioterapia di induzione e successiva RT ± CT
RT + Cetuximab
o
RT se paziente non adeguato a CT
*T4a N0 -N+
T4b N0 -N+ opzione
tra
Chirurgia radicale (T4a)
se senza fattori di rischio
fattori di rischio RC (ECE), N+, Margini +
CTRT concomitante
Chemioterapia di induzione e successiva RT±CT
RT
CT/RT

Allegato - Rete Oncologica Piemonte

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