Dieci anni di storia di un “Centro di Psicoterapia familiare” nel

Dieci anni di storia di un “Centro di Psicoterapia familiare” nel Dipartimento
dipendenze patologiche della ASL Lecce
Valerio Cortese* - Aurelio Rausa** - Patrizia Giaffreda*** - Maria Serrano**** - Giorgina Toma
Zollino*****
Introduzione
Il Centro per la consulenza e la terapia della famiglia (CTF) è nato nel 1998 con i
finanziamenti relativi alla quota
regionale del Fondo Nazionale di intervento per la lotta alla droga ( T.U. 309/90), è un Servizio specialistico di
Psicoterapia Familiare e Relazionale destinato principalmente alle situazione di disturbo d’abuso e comportamenti
voluttuari a rischio che coinvolgono coppie o famiglie residenti nell’intero territorio dell’Azienda U.S.L. LE. Offre inoltre
una risposta sul piano preventivo a quelle situazioni di disagio non conclamato, in cui la domanda d’aiuto, se non ben
accolta e valutata tempestivamente può sfociare nel tempo in “domanda di droga”.
Il modello teorico sistemico-relazionale, che è alla base del lavoro con le famiglie, vede nel
rapporto stretto che
intercorre tra la sofferenza della persona e il suo sistema di relazioni significative il luogo privilegiato dell’intervento.
L’equipe attualmente è composta da 5 psicoterapeuti (4 psicologi e 1 medico) che hanno conseguito la formazione in
Psicoterapia Sistemico-Relazionale. Il gruppo oltre al lavoro clinico ha espletato anche attività di ricerca finalizzata
alla valutazione dell’efficacia degli interventi avvalendosi anche della supervione del Dott. Francesco Colacicco. I
risultati di tale ricerca sono stati raccolti in un Report dal titolo “Dieci anni di storia del Centro di Terapia
Familiare” presentato pubblicamente in una giornata di studio presso il Palazzo del Principe di Muro Leccese.
Il C.T.F. è situato a Muro Leccese in via Dante Alighieri n.20 - tel.0833444628- con un orario di apertura di tre giorni alla
settimana (Mercoledì: mattina e pomeriggio; Venerdì e Sabato: mattina).
Nascita del Servizio e procedure di accesso
Il Servizio è nato dopo 10 anni dall’istituzione dei Ser.T. come struttura sovrazonale che permetteva di sfruttare in modo
ottimale le risorse esistenti (operatori con specifica formazione sistemico-relazionale nei Ser.T. della ex Ausl LE/2);
offrendo la possibilità a tutti gli operatori dei Ser.T. di avvalersi di tale trattamento.
Il Centro è un servizio di secondo livello organizzato con: una sala d’attesa , una stanza di terapia e una stanza di
osservazione collegate tra loro attraverso uno specchio unidirezionale e un citofono, che consentono il lavoro in coterapia,
una stanza per le riunioni d’équipe. Le sedute vengono videoregistrate, previo consenso da parte dei pazienti.
L’accesso degli utenti è curato dalla presentazione da parte degli operatori dei Servizi invianti che, a tutti gli effetti,
mantengono la titolarità dei casi. L’operatore che intende avvalersi di un trattamento presso la struttura contatta
telefonicamente uno psicoterapeuta del Centro e cura l’invio del caso.
La Terapia Sistemico Relazionale nelle dipendenze patologiche
La terapia familiare deve le proprie origini a Bateson e al gruppo di Palo Alto, che costruirono l’impalcatura teorica
della famiglia come sistema di relazioni interpersonali. Partendo da tali presupposti si è sviluppato, nel lavoro clinico, un
approccio nuovo che tratta i disturbi psichici non in modo individuale, ma all’interno del contesto interpersonale del
paziente. La terapia familiare delle tossicomanie giovanili è stata avviata in Italia da Cancrini e coll. (nel 1973) e in
America da Stanton e Todd (1979,1982).
Cancrini insieme ai suoi collaboratori, negli anni ’80, partendo dall’idea che la tossicomania fosse un tentativo
disperato di autoterapia, in situazioni di sofferenza individuale e familiare anche diverse, hanno messo a punto una
classificazione dei diversi tipi di tossicomania e degli interventi terapeutici ritenuti più idonei, che ancora oggi risulta
essere un valido strumento per la comprensione di un fenomeno così complesso.
Le principali categorie di tossicomanie individuate sono: la Tossicodipendenza Traumatica (tipo A), nel caso di
ricorso alle sostanze correlato ad una perdita; la Tossicodipendenza da nevrosi attuale (tipo B), dove la disfunzione delle
interazioni familiari è preponderante; la Tossicodipendenza di transizione (tipo C), quando l’abuso di sostanze funziona da
copertura di una situazione psicotica o prepsicotica; la Tossicodipendenza sociopatica (tipo D) relativa alle situazioni in
cui l’abuso di sostanze è solo uno dei comportamenti devianti..
Un ulteriore contributo per la comprensione delle complesse dinamiche familiari ci viene dalla ricerca di Cirillo e
coll secondo i quali la patogenesi del sintomo ha una portata trigenerazionale Secondo questa teoria, quello che segnala la
tossicodipendenza è la presenza nelle tre generazioni (tossicodipendente, genitori e nonni) di carenze non riconosciute
come tali. L’aspetto patogeno non è
rappresentato solo dalla trasmissione intergenerazionale della carenza, quanto
piuttosto dalla trasmissione del misconoscimento/minimizzazione della carenza stessa.
Questi autori individuano sette stadi dell’eziopatogenesi familiare: I° stadio- Famiglie d’origine; 2° stadioFormazione della coppia; 3°stadio- Rapporto madre-figlio nell’infanzia; 4° stadio- L’adolescenza; 5° stadio -La latitanza
del padre; 6° stadio-L’incontro con le sostanze stupefacenti; 7° stadio-Le strategie basate sul sintomo. In questo modo si
identifica una catena temporale che restituisce significato al ricorso del sintomo da parte del figlio.
Le tecniche utilizzate con le famiglie
Il quadro di intervento psicoterapeutico relativamente alle dipendenze patologiche è diventato nel tempo sempre
più complesso parallelamente all’evoluzione della fisionomia stessa dei pazienti. Pertanto anche l’intervento terapeutico si
è diversificato tra: interventi rivolti alle famiglie d’origine, utili in situazioni in cui la sintomatologia riguarda un figlio in
fase adolescenziale e di svincolo, ed interventi più mirati sulle coppie quando la sintomatologia riguarda l’organizzazione
di adulti intorno al sintomo. I modelli di terapia familiare sono numerosi, ma tale varietà è una risorsa perché permette
all’operatore di utilizzare il modello terapeutico più adatto e utile per un determinato contesto familiare.
Infatti ogni percorso terapeutico rappresenta una storia singolare ed unica, che richiede la capacità di non
fossilizzarsi dietro un’unica tecnica, ma la flessibilità di utilizzare quanto oggi abbiamo a disposizione che sia
utile, in quel momento specifico, per quella particolare famiglia. Orientativamente si può dire che gli interventi
strutturali strategici
sono quelli più utili per un rapido controllo del sintomo; gli interventi sistemico -
costruttivisti sono quelli più adeguati in caso di ricadute e di storie cronicizzate, mentre un lavoro
trigenerazionale è più utile per elaborare una sofferenza su cui si può innestare un processo di ricaduta;
L’impostazione controparadossale è più efficace nelle situazioni a sfondo psicotico e per le
problematiche di coppia.
Le ricerche recenti hanno poi rivelato che i trattamenti e gli interventi sistemici sono efficaci nel far uscire dal
consumo i pazienti e soprattutto nel mantenerli in trattamento; e l’indice di ritenzione al trattamento è quello più
altamente correlato col buon esito.
Descrizione del campione oggetto dell’attività di ricerca
La cartella clinica che il diario di bordo e il DSM -IVR , hanno rappresentato, per la loro organizzazione strutturale,
importanti strumenti di rilevazione ed approfondimento, sia per la diagnosi che per l’intervento terapeutico e ai fini anche
dell’ elaborazione dei dati . L’adozione del software (Deda), ha rappresentato la strumentazione informatizzata per la
rilevazione dei dati nello studio statistico dell’utenza afferita al Centro.
La popolazione generale afferita al CTF al 31 dicembre 2007 è pari a n. 100 soggetti: i sottocampioni oggetto di studio
sono fondamentalmente due: Sottocampione A
(n° 75 pazienti tossicodipendenti trattati in terapia);
Sottocampione B (n° 19 pazienti non tossicodipendenti trattati in terapia). I restanti 6 sono consulenze.
Va precisato che, all’interno dell’approccio terapeutico sistemico – relazionale, i sistemi in trattamento possono
comprendere o interi nuclei famigliari o sottosistemi famigliari nei quali, oltre al paziente designato, possono coesistere
membri sintomatici o, in ogni modo, portatori di una richiesta d’aiuto. Tutto ciò porta a ritenere, quindi, che la numerosità
della popolazione trattata, è ben più ampia delle 100 unità. Per le caratteristiche dei soggetti si rimanda alle Appendici A e
B. Per l’analisi dei dati si rimanda ai grafici allegati.
Conclusioni
In relazione all’utenza trattata va evidenziato che nella fase iniziale i servizi invianti sono stati i Ser.T. della ex Azienda
USL LE/2, così come previsto dal progetto, ma, nel corso degli anni, tale utenza si è arricchita di richieste dirette e di
invii da altri servizi. Queste ultime richieste (n. 19), che si contraddistinguevano per problematiche diverse dalla
tossicomania, sono state accolte in quanto rientranti nell’attività di consulenza e prevenzione. Si tratta di un campione con
una popolazione decisamente più giovane, rispetto al campione dei tossicodipendenti, che si è rivolta al Centro
principalmente per affrontare situazioni di difficoltà familiare nella fase adolescenziale dei figli.
Lavorare in una fase adolescenziale, di iniziale insorgenza del disagio, permette non solo di operare a livello preventivo
rispetto all’instaurarsi della tossicodipendenza, ma anche di raggiungere migliori risultati dal punto di vista terapeutico.
Tornando ai dati e, a convalida di quanto detto sinora, possiamo affermare che le situazioni di disagio trattate con
psicoterapia famigliare (sottocampione B) hanno inciso, sulla percentuale di valutazione, a favore del “Miglioramento 2”
Il progetto del C.T.F. è andato oltre le finalità degli obiettivi prefissati, diventando un Servizio di Psicoterapia Familiare
con una propria organizzazione ed aperta ai continui mutamenti che la tipologia di famiglie e l’evoluzione della
problematica ci obbliga a considerare.
APPENDICE A
APPENDICE B
GRAFICI
Rapporto tra età d'inizio consumo vs. dipendenza
120
100
39
80
tossicodipendenza
60
40
consumo
34
75
20
25
0
età inizio fino ai
21 aa.
età inizio oltre
21 aa.
8
0
m.d.
Tipologie tossicomaniche
5%
16%
Tossicomania Tipo A
24%
Tossicomania Tipo B
Tossicomania Tipo C
Tossicomania Tipo D
55%
Prese in carico
12%
Non presa in carico
Presa in carico
88%
Stato dell'Intervento
8%
23%
in corso
concluso
fallimento precoce
16%
53%
drop out
La valutazione clinica dei trattamenti è stata effettuata per le psicoterapie concluse e a distanza
di almeno due anni dall’ultimo incontro. Questo lavoro è stato possibile realizzarlo con 57 casi sui 75
complessivi, tramite contatti telefonici con i pazienti e si esprime in termini di “miglioramento 0”,
“miglioramento 1” e “miglioramento 2”.
Il quadro emerso è il seguente:
Follow-up: uso di sostanze
usa sostanze con frequenza
giornaliera
usa sostanze con frequenza
saltuaria
14%
9%
47%
11%
19%
ricorre alle sostanze solo
raramente in situazioni
particolari
gli capita ormai solo raramente
di usare sostanze
non usa mai sostanze
Follow-up: occupazione e studio
5%
2%
disoccupato, non studia
5%
12%
altre condizioni prof.li lavoro o
studio protetto
cerca attivamente un'occupazione
o progetta di riprendere gli studi
sottoccupato o studia in modo
irregolare
76%
occupato o studia
Follow-up: relazioni sociali
non ha amicizie o continua a
frequentare gruppi non integrati
4%
ha scarsi contatti con pesone
ben integrate
12%
40%
18%
frequenta un gruppo o persone
ben integrate
ha amici ben integrati ed ha
iniziato una relazione af f ettiva
signif icativa
26%
ha amici ben integrati ed ha da
tempo una relazione aff ettiva
signif icativa
Esito
14%
Miglioramento 0
44%
Miglioramento 1
Miglioramento 2
42%
* Psicologo Psicoterapeuta Ser.T. Ugento
** Medico Psicoterapeuta Ser.T. Castrano
*** Psicologa Psicoterapeuta Ser.T. Castrano
**** Psicologa Psicoterapeuta Ser.T.Tricase
***** Psicologa Psicoterapeuta Ser.T. Maglie