Untitled - Azienda USL 7 di Siena
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Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 2 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale SCOPO Lo scopo del presente procedura è di definire e uniformare le modalità di compilazione della cartella clinica, intesa come fascicolo che, per ogni episodio di ricovero, consta di una pluralità di documenti recanti informazioni relative alla persona assistita e alle attività clinico-assistenziali poste in essere dal personale a ciò abilitato. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica alle cartelle cliniche dei pazienti ricoverati nelle Strutture/Unità Operative dei Presidi Ospedalieri dell’ASL 7 Siena. RIFERIMENTI NORMATIVI Codice Penale art.i 326, 328, 357, 476, 479, 622 Cass. Penale - Sez. unica 11.7.1992 e 27.5.1992 - Cass. Sez. 3° Civ. 18..1980, n° 5296 DPR 27.3.1969, N. 128, art.i 1, 2, 5, 7, 41, DPR 30.6.1995 N 418 DM 5.8.1977, art. 24 - DM 28.12.1991 - DM 1.9.1995, art.i 4,8, 10 Cass. Penale – Sez. V, 21.1.1981, 22.1.1981, 6.7.1981, 26.11.1997, 18.1.1967, N° 1382 Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" Regolamento aziendale attuativo del Codice in materia di protezione dei dati personali di cui al Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196 Le linee guida del Garante della Privacy per la Sanità 2011 Regolamento per l’applicazione della legge sulla Privacy DGR 697/2011: protocollo attuativo per la verifica dell'appropriatezza del ricovero e sistema di rilevazione del risultato dei controlli di cui al DPCM 10 dicembre 2009 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI ACRONIMO CC DMP DPO LG Mod. RUO SDO TSO U.O./UU.OO. DESCRIZIONE Cartella Clinica Dirigente Medico Presidio Direzione di Presidio Ospedaliero Linee Guida Modulo/Modello Responsabile Unità Operativa Scheda Dimissione Ospedaliera Trattamento Sanitario Obbligatorio Unità Operativa/ Unità Operative 2 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 3 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale RESPONSABILITÀ Le responsabilità relative alla gestione della cartella clinica sono descritte nella seguente tabella: RESPONSABILITÀ Presidio Unico Aziendale RUO Coordinatore Infermieristico ATTIVITÀ Dirigenti Medici Operatori Sanitari emette le regole per la gestione della cartella clinica di Presidio definisce i soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle CC gestisce la verifica delle Cartelle Cliniche tramite check list appositamente predisposta assicura la protezione e la riservatezza delle CC garantisce l’accesso alle informazioni per i singoli utilizzatori rende disponibili le CC agli operatori individuati per assicurare la trasmissione delle informazioni verifica la completezza della bdocumentazione inserita in CC rasmettono le CC alla Direzione di Presidio provvedono alla compilazione, all’aggiornamento costante in ogni sezione con la modulistica predisposta, alla chiusura e verifica della CC provvedono alla compilazione della CC per la parte di competenza MODALITA' OPERATIVE FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICA La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è atto pubblico (Cass. Sez. V, ud. 26.11.1997, dep. 27.1.1998 n. 1098, Noce, in Cass. pen., 1999, p. 153, m. 22; Cass. Sez. V, ud. 11.1.2000, dep. 17.4.2000 n. 4679, Tomassini, cit.); in particolare secondo l’attuale orientamento giurisprudenziale si definisce atto pubblico di fede privilegiata, dal momento che, indipendentemente dalla sua revocabilità e non definitività, sarebbe formata da un pubblico ufficiale nell’esercizio di una speciale potestà di attestazione conferita dalla legge, dai regolamenti o dall’ordinamento interno dell’ente, nel cui nome e conto l’atto è formato. Da ciò deriverebbe logicamente che essa fa fede fino a querela di falso, come tutti gli atti redatti da qualsiasi pubblico ufficiale. La cartella clinica può essere definita l’insieme dei documenti che registrano un complesso eterogeneo di informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali, aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari. La realtà rappresentata in cartella clinica è giuridicamente rilevante o suscettibile di divenirlo. Tale documento permette di registrare le informazioni necessarie alla soluzione dei problemi di salute del cittadino e consente di soddisfare le esigenze di carattere amministrativo, giuridico, medico-legale. In particolare, anche attraverso i dati di sintesi riportati e codificati nella SDO: 3 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 4 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale permette di valutare l’appropriatezza del ricovero e la qualità dell’assistenza erogata tutela gli interessi medico-legali dell’utente, dell’azienda e degli operatori fornisce gli strumenti per l’analisi di gestione, la pianificazione sanitaria aziendale e per il finanziamento del ricovero; costituisce la base informativa per la ricerca scientifica e la formazione degli operatori sanitari. La cartella clinica, deve consentire di: identificare correttamente il paziente (Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del Paziente); pianificare e registrare l’assistenza e le cure fornite; predisporre e documentare la valutazione e rivalutazione del paziente, il processo diagnostico terapeutico, il decorso della degenza e i risultati terapeutici; fornire gli elementi per supportare la diagnosi, giustificare il trattamento, documentare il decorso e i risultati del trattamento; identificare i soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche; registrare le prescrizioni mediche e la somministrazione dei farmaci; registrare le attività svolte, per permettere di risalire alle responsabilità, alla cronologia e alla modalità di esecuzione al fine di consentirne la rintracciabilità durante il ricovero, identificando gli operatori sanitari interessati, gli strumenti, materiali, metodi, documenti e atti compiuti; garantire la condivisione delle informazioni tra gli operatori sanitari (durante i turni di lavoro e all’atto del trasferimento tra UU.OO.) sul percorso diagnostico terapeutico e sulla risposta al trattamento assicurare il rispetto della privacy, della riservatezza e l’integrità dei dati organizzare la pianificazione e la documentazione della dimissione e/o del trasferimento del paziente, documentando lo stato di salute dell’assistito, i trattamenti effettuati ed i risultati conseguiti necessari alla formulazione della diagnosi; promuovere la continuità dell’assistenza tra i vari fornitori di prestazioni sanitarie; REQUISITI DI CONTENUTO E MODALITA' DI COMPILAZIONE I requisiti del contenuto dei documenti della cartella clinica sono: tracciabilità, chiarezza, accuratezza e appropriatezza, completezza, veridicità, attualità e pertinenza, come indicato nella normativa e nella letteratura. Più nello specifico: 1) Tracciabilità: consiste nel tenere traccia di dati inerenti atti compiuti, decisioni adottate, fatti riscontrati, al fine di conoscere quanto accaduto, anche a distanza di tempo, ricostruendo le attività e risalendo agli esecutori. Sussiste pertanto l’esigenza di impiegare mezzi di registrazione indelebili, come penne con inchiostro nero, in quanto meglio leggibili nelle copie fotostatiche. 4 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 5 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale La moltitudine di atti posti in essere in un ricovero pone l’esigenza di definire quali siano meritevoli di traccia indicando: data, ora e minuti (specie per prestazioni in emergenza/urgenza e per procedure invasive) identità degli autori chiaramente leggibile con firma/sigla (anche mediante timbro). Quando l’autore non coincide con l’artefice di un atto/decisione, occorre sia data indicazione di quest’ultimo. Ogni scritta acquisisce il carattere di definitività ed esce dalla disponibilità del suo autore nel momento in cui viene completata. Per questo occorre procedere con estrema accuratezza alla correzione di eventuali errori, per i quali non va mai usato il correttore (bianchetto o altro) e non sono consentite cancellazioni con gomma. Gli errori possono essere distinti in: errori materiali ed errori “valutativi” o di contenuto tecnico-professionale: Per gli errori materiali rilevati in un momento successivo al completamento della stesura, in aggiunta alla modalità sopra indicata, è necessario annotare data di apposizione, identità dell’estensore e sua firma. In tal caso occorre tracciare una riga sulla scritta errata, in modo che essa risulti comunque leggibile e procedere con la scritta corretta, apponendo data e firma dell’estensore. Per gli errori valutativi, il professionista (autore del documento) può inserire in allegato annotazioni sulle risultanze di accertamenti successivamente effettuati anche presso altri organismi sanitari accreditati, senza alterare la stesura del documento originale. 2) Chiarezza: riguarda sia la grafia sia l’esposizione. Il testo deve essere facilmente leggibile dagli operatori che utilizzano la cartella, senza ingenerare incertezze. L’esposizione non deve dare adito a interpretazioni differenti. L’utilizzo di sigle o acronimi è possibile purché conformi a standard nazionali, internazionali o aziendali; tuttavia vanno forniti i parametri per la comprensione del relativo significato; in ogni caso si sconsiglia vivamente l’utilizzo di sigle o acronimi nella diagnosi, nella lettera di dimissione, nelle prestazioni di consulenza. 3) Accuratezza e appropriatezza: per un documento che deve dar conto di quanto avvenuto nel corso di un ricovero è particolarmente importante registrare il percorso di accertamento seguito, a partire dall’ipotesi diagnostica ed enunciare diligentemente i vari passaggi dell’iter clinico– assistenziale. Ogni U.O. deve garantire l’accuratezza dei dati prodotti e la loro congruenza. E’ opportuno ricordare che la Corte di Cassazione ha in più sentenze sancito che una imperfetta compilazione della cartella clinica rappresenta un inadempimento di un’obbligazione strumentale; se da questo dovesse discendere l’impossibilità di trarre elementi di giudizio utili per la valutazione della catena causale di un evento lesivo per l’assistito, il professionista sarebbe di quest’ultimo responsabile ravvisandosi gli estremi per negligenza nella redazione documentale. 4) Completezza: la cartella clinica è completa quando in essa risultano presenti tutti i documenti costitutivi suoi propri. La completezza può coincidere con la chiusura del ricovero, ma non necessariamente, allorché referti di indagini eseguite in corso di degenza pervengano solo in un tempo successivo alla dimissione. 5 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 6 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale 5) Veridicità: i dati riguardanti elementi oggettivi (segni clinici, indici biologici, attività eseguite, ecc) devono essere riportati secondo verità. 6) Attualità: gli eventi devono essere registrati contestualmente al loro verificarsi o nell’immediato seguito. Non può sfuggire la rilevanza che tale requisito assume per la sicurezza del paziente; solo una tempestiva disponibilità di informazioni può permettere, in correlazione con le effettive condizioni dell’assistito, di assumere decisioni appropriate. 7) Pertinenza: i dati riportati, nel rispetto della Legge sulla privacy, devono essere “pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati”. Il concetto di pertinenza esige una prudente valutazione da parte del professionista, specie in sede di acquisizione di informazioni anamnestiche, accuratamente soppesando le esigenze di tutela della salute, ma altresì quelle inerenti la protezione della riservatezza. In sintesi si ribadisce che nella compilazione della cartella clinica devono essere osservate le seguenti indicazioni: la CC deve essere compilata con grafia chiaramente leggibile e comprensibile da tutti gli operatori che utilizzano il documento l' esposizione del testo deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni tutta la modulistica e gli allegati devono essere identificati (anche con l’apposizione delle etichette autoadesive), compilati in ogni loro parte, eventuali campi non utilizzati devono essere barrati le registrazioni devono essere annotate con penne a sfera nere ad inchiostro indelebile, per garantire una fotocopiatura nitida; non possono essere utilizzate penne di altro colore o matite le correzioni di errori materiali o di omissione, commessi all’atto della stesura, devono essere compiute con un tratto di penna sulla parte da correggere e devono permettere la lettura della parte cancellata non possono essere usati correttori (vernici o coprenti), non sono permesse cancellature con gomma le correzioni devono essere firmate in modo tale da permettere l’identificazione dell’operatore che le ha effettuate per errori o omissioni rilevati in epoca successiva all’atto della stesura, è necessario apporre un’annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata dalla data di stesura e dalla firma dell’estensore. APERTURA DEL RICOVERO La cartella clinica è generata per ogni episodio di ricovero,in regime di DH, ordinario (programmato o urgente), o in Trattamento Sanitario Obbligatorio. La accettazione viene effettuata dagli operatori sanitari del Pronto Soccorso e di Reparto. 6 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 7 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale L’ammissione dell’assistito richiede la presentazione della proposta-prescrizione di ricovero redatta dal medico di: medico di medicina generale o pediatra di libera scelta (su modulo SSN) medico specialista convenzionato (su modulo SSN) medico ospedaliero in attività ambulatoriale istituzionale(su modulo SSN) medico di struttura protetta (modulo SSN) medico ospedaliero del Pronto Soccorso (su verbale di PS) medico di continuità assistenziale o dell’emergenza territoriale (guardia medica ovvero 118 modulo SSN). All’atto dell’accettazione, è richiesta al paziente la sottoscrizione del consenso al trattamento dei dati, secondo le modalità contenute nel “Regolamento per l’applicazione della Legge sulla privacy” I documenti anzidetti sono parte integrante della cartella clinica. Al fine di identificare correttamente il paziente (Obiettivo Internazionale Sicurezza del Paziente n. 1), di correlarlo alla cartella clinica, di rintracciare facilmente le CC e di documentare le cure nel tempo, ad ogni CC è assegnato un codice nosologico identificativo unico attribuito al momento della accettazione amministrativa. Ogni cartella clinica è così contrassegnata: codice della CC, composto dall’anno del ricovero e dal numero progressivo della pratica denominazione dell’Ospedale codice dell’Ospedale codice delle UU.OO. di ammissione dati di identificazione della persona dati amministrativi di apertura del ricovero. I dati anagrafici del paziente, il numero nosologico della CC vengono utilizzati dagli operatori: per correlare il paziente alle indagini diagnostiche e terapeutiche che eseguirà nel corso del ricovero; identificare la documentazione (allegati) parte integrante della CC. STRUTTURA DELLA CARTELLA CLINICA La cartella clinica deve avere una struttura modulare, caratterizzata da una sezione generale comune e da parti specifiche per ogni U.O. Essa comprende diversi documenti, correlati con le attività cliniche, assistenziali e riabilitative che possono caratterizzare le fasi di un ricovero: pre-ricovero ingresso in Ospedale degenza trasferimento interno 7 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 8 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale trasferimento ad altro presidio ospedaliero o struttura sanitaria esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche in altra sede ospedaliera dimissione dimissione temporanea post-dimissione. I documenti che compongono il fascicolo devono essere ordinati in raggruppamenti omogenei per tipologia (anamnesi, esame obiettivo, diario, referti, ecc) e per successione cronologica. I fogli che costituiscono la cartella devono avere formato A4 o suoi multipli ed essere intestati con i dati identificativi del paziente, con l’indicazione del codice della cartella clinica e col titolo del documento (anamnesi, diario clinico, scheda anestesiologica, verbale operatorio, diario riabilitativo, foglio unico di terapia, grafico, ecc.). Su ogni modulo deve essere apposto il logo della struttura sanitaria, l’identificativo del paziente e del documento. Per fogli composti da più pagine deve essere predisposta la numerazione di ogni facciata, indicando: il codice identificativo della cartella clinica i dati di identificazione del paziente il titolo del documento di cui sono parte (es. foglio unico di terapia, ecc.). I modelli delle cartelle cliniche in uso sono conservati presso la Direzione Sanitaria di Stabilimento. REDAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA 1) Soggetti autorizzati: secondo il DPR n. 128 del 27.3.69 il Primario (oggi Direttore di UO) è responsabile della regolare compilazione della cartella clinica e di ogni documento che la compone, della sua conservazione fino alla consegna all’archivio centrale. La responsabilità del Primario è più propriamente una corresponsabilità, in quanto l’obbligo giuridico del Primario è quello di vigilare che la compilazione e la conservazione delle cartelle cliniche sia sostanzialmente e formalmente regolare. Hanno titolo a redigere documenti di cartella clinica i professionisti sanitari (medici, infermieri, ostetriche, fisioterapisti) che, nel rispetto delle competenze loro proprie, siano chiamati ad assumere decisioni incidenti sull’assistito o ad attuare prestazioni in favore dello stesso ulteriori figure (assistenti sociali, ecc.), compatibilmente con le attribuzioni loro conferite, che pongano in essere attività connesse con il paziente; personale in formazione, se ed entro il limite consentito dalla disciplina di settore e previa autorizzazione del Responsabile di UO. Ogni R.U.O. rende disponibili le CC soltanto ai soggetti autorizzati alla loro compilazione e consultazione, al fine di garantire la trasmissione delle informazioni. 8 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 9 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale La Direzione di Presidio identifica i soggetti autorizzati alla consultazione (P.generale)della cartella clinica per verifiche interne od esterne inerenti la qualità, la contabilità e l’adeguatezza dell’assistenza prestata. L’operatore, la data e l’ora di tutte le annotazioni registrate in cartella, compresi l’anamnesi e l’esame obiettivo, debbono essere chiaramente identificabili tramite la firma leggibile e/o la sigla Per consentire la rintracciabilità degli operatori, la Direzione di Presidio gestisce l’elenco delle firme e delle sigle degli operatori sanitari, medici e non medici, depositate all’atto dell’assunzione in servizio. 2) Documentazione afferente cartella clinica: la documentazione, afferente e parte integrante della cartella clinica, è generata dalle seguenti attività: inquadramento clinico iniziale: volto all’identificazione chiara e dettagliata dei problemi diagnostici, terapeutici, assistenziali in atto e alle ragioni del ricovero, per la predisposizione di un progetto di cure personalizzato. Andranno così a formularsi ipotesi diagnostiche, ovvero individuati problemi attivi per il paziente cui seguiranno iter diagnostico-terapeutici assistenziali e riabilitativi confacenti e appropriati. Componenti di rilievo dell’inquadramento iniziale sono: Anamnesi che si articola in familiare, personale remota, fisiologica e prossima; può essere più o meno estesa in base alle peculiarità del caso, ma deve essere sempre accurata e pertinente. L’anamnesi (famigliare, prossima e remota) deve essere orientata all’identificazione dei problemi attivi ed inattivi in relazione con l'episodio attuale di malattia e deve permettere l’identificazione di altri aspetti (sociali e psicologici) utili all'inquadramento generale del paziente e alla definizione dei suoi bisogni complessivi. L'anamnesi deve inoltre comprendere la valutazione dei sistemi/apparati correlati ai problemi del paziente per identificarne, in modo accurato, i segni e i sintomi. L'anamnesi raccolta in questi due modi complementari può essere breve, estesa o completa in base al dettaglio ritenuto necessario (storia di uno più problemi, inventario di uno o più sistemi/apparati. Esame obiettivo che deve essere orientato all’indagine semeiologica dei diversi sistemi e apparati, specie di quelli correlati con le motivazioni del ricovero, non trascurando l’esame dei principali sistemi organofunzionali. La registrazione dell’obiettività non deve essere circoscritta al solo momento iniziale, ma deve essere ripetuta ogni qualvolta le variate condizioni cliniche dell’assistito lo richiedano. L’esame obiettivo é: mirato al problema; esteso ad altri aspetti correlati; dettagliato e completo in base a quanto ritenuto necessario tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente. Valutazione dello stato psicologico, nutrizionale, sociale, economico ed educativo del paziente. L’inquadramento clinico iniziale deve essere effettuato e completato entro le prime 24 h dall'accettazione in regime di ricovero ordinario oppure in termini più brevi in caso di ricovero con carattere d'urgenza. L'anamnesi, l'esame obiettivo e la valutazione iniziale devono riportare la data, l'ora e la firma del medico e/o dell’operatore sanitario. 9 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 10 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale Diario clinico: finalizzato a documentare gli eventi riguardanti l’evoluzione dello stato di salute del paziente, i trattamenti diagnostici, terapeutici, assistenziali, riabilitativi ritenuti appropriati. Gli atti clinici devono essere riportati contestualmente al loro verificarsi e devono essere ben circostanziati mediante la segnalazione dell’ora, della data e della firma/sigla del medico (il redattore deve essere sempre identificabile). Il diario deve essere costantemente aggiornato e riportare almeno una registrazione al giorno, al fine di garantire la trasmissione e lo scambio delle informazioni più recenti. In particolare, nel diario devono essere segnalate con tempestività: le variazioni delle condizioni di salute rispetto a un inquadramento clinico pregresso le eventuali modifiche apportate al programma di cura, con debita motivazione Dopo tutte le prestazioni invasive e gli interventi chirurgici deve essere registrata, con data, ora e firma dell'operatore, la valutazione successiva alla procedura diagnostica/intervento chirurgico eseguito. E’ raccomandabile che nei reparti per acuti vi sia almeno una valutazione per giorno di degenza. In caso di trasferimento interno deve esser riportata l’epicrisi, che descrive i problemi affrontati nel processo di cura con gli eventuali problemi ancora aperti, per consentire alla U.O. accettante l’identificazione dei problemi di salute della persona ricoverata. Foglio unico di terapia (STU): deve essere redatto con grafia leggibile evitando di utilizzare acronimi o sigle;a tal proposito è prevista legenda delle abbreviazioni o dei simboli dove viene esplicitato il significato dei simboli utilizzati per la prescrizione e/o per la somministrazione di farmaci .Esso deve consentire la rintracciabilità ed evidenza delle terapie effettivamente somministrate durante tutta la durata della degenza e deve essere costantemente aggiornato e contenere i dati relativi alla prescrizione e alla registrazione di somministrazioni, come di seguito specificato: descrizione della terapia (nome commerciale o del principio attivo del farmaco – forma farmaceutica prescritta del farmaco: compressa, capsula, fiala , con relativo dosaggio e posologia per singola somministrazione comprensivo dell’unità di misura, via di somministrazione) identificazione del medico prescrittore tempi e modalità di somministrazione della dose prescritta motivazione della non avvenuta somministrazione identificazione dell’infermiere che somministra la terapia indicazione della data di sospensione della terapia e del medico che l’ha sospesa segnalazione degli eventi avversi legati al trattamento farmacologico Le sigle e le firme di medici ed infermieri autorizzati a prescrivere e somministrare le terapie devono essere apposte in reparto in un registro in cui sono archiviate. Il modello unico adottato e le regole di compilazioni sono quelle previste nel Documento Regionale. 10 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 11 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale Grafico: deve contenere i dati relativi all’andamento dei parametri vitali e di altre condizioni associate (temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria, peso, diuresi, alvo, evacuazioni, eventuali drenaggi, scala del dolore VAS). Tutte le rilevazioni vanno datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale le ha effettuate Rilevazione gestione del dolore: valutato e gestito mediante un sistema di costante registrazione, secondo quanto previsto nella DGR di cui sotto. Sono possibili differenti opzioni di registrazione del dolore nella cartella clinica, la cui scelta è subordinata alle esigenze delle singole realtà: Timbro ad hoc in cartella clinica Stampato dedicato o cartella algologica da allegare alla cartella clinica (ogni reparto può personalizzare il suo modulo) Spazio apposito per la registrazione dei dati nella cartella clinica cartacea o informatizzata Ogni reparto, attraverso la collaborazione ed integrazione medico-infermieristica, deve stabilire l’opzione più opportuna per la registrazione del dolore. Per ogni giorno di degenza deve essere previsto uno spazio per la registrazione di almeno tre rilevazioni: lo standard è che lo staff infermieristico assicuri almeno tre valutazioni giornaliere (una per turno), salvo le indicazioni previste nel sotto-paragrafo precedente . Le valutazioni andranno annotate nelle apposite caselle e costituiranno un grafico dell’andamento del dolore del paziente durante il ricovero. Va effettuata registrazione in cartella del trattamento del dolore quando viene superata la soglia stabilita secondo specifici protocolli sul trattamento del dolore che prevedano l’intervento automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei farmaci analgesici o altre terapie e nel caso di non del dolore l’intervento del medico che valuterà l’opportunità di: prescrivere altro trattamento. Ogni trattamento antalgico impone una rivalutazione e una registrazione del punteggio del dolore dopo un intervallo di tempo congruo con il tipo di trattamento intrapreso. La registrazione del dolore avviene all’ingresso del paziente e poi almeno una volta per turno infermieristico (ad es.: h8, h15, h22) o più spesso, in relazione alla sua intensità. Se almeno due misurazioni consecutive indicano valori inferiori al valore di riferimento di dolore, non sono necessari ulteriori controlli e successive registrazioni . La misurazione e le relative registrazioni del dolore va ripresa se: intervengono eventi che modificano la situazione clinica su segnalazione del paziente comunque sempre dopo intervento che potrebbe essere doloroso per il paziente. 11 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 12 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale La misura del dolore deve essere registrata sempre anche al momento della dimissione e deve essere disponibile per la compilazione della relazione di degenza, al fine di garantire una continuità assistenziale tra ospedale e territorio. Richieste di consulenza: devono essere registrate e motivate sul diario clinico. I pareri formulati dal consulente devono essere firmati, timbrati e riportare l’indicazione della data e dell’ora, in modo da permettere l’identificazione del medico stesso; si ribadisce la necessità di non utilizzare acronimi o sigle. Richieste di prestazioni diagnostiche: devono essere registrate sul diario clinico, con l’indicazione dettagliata della prestazione richiesta e redatte su supporto informatico o su modulistica identificata. Referti: si attribuisce qui la denominazione di referto alla certificazione correlata ad attività diagnostica, di consulenza o di erogazione di prestazione terapeutica, riabilitativa o assistenziale. Per facilitare la consultazione, è consigliabile conservare i referti suddivisi in gruppi omogenei, per tipologia di trattamento a cui si riferiscono, e in ordine cronologico. Tutti i referti degli esami ematici, istologici, strumentali (Es: RX e ECG, ecc.) devono sempre dare evidenza della presa visione da parte del Medico di UO che ha in carico il Paziente Il referto va formulato riportando in maniera veridica, chiara e completa tutti gli elementi utili a risolvere il quesito diagnostico ed eventuali ulteriori elementi rilevanti ai fini diagnostici e terapeutici. Il referto deve riportare: identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita); unità operativa erogante; U.O. richiedente (cognome e nome del medico richiedente); identificazione del caso: numero di registrazione della U.O. data e sede di eventuale prelievo; natura di eventuale materiale biologico; eventuale quesito diagnostico o motivazione; tipo di esame eseguito; modalità di esecuzione o eventuale somministrazione di farmaci/mezzi di contrasto; formulazione dell’esito/parere; conclusioni diagnostiche ed eventuali commenti o suggerimenti; grado di affidabilità dell’esame (accuratezza della metodica e/o limitazioni tecniche riferite al caso specifico); data di richiesta dell’esame/consulenza (ora, in caso di urgenza); data di esecuzione dell’esame/consulenza (ora, in caso di urgenza); 12 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 13 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale data di refertazione dell’esame/consulenza (ora, in caso di urgenza ); rintracciabilità degli operatori che hanno collaborato all’esame; firma o atto di validazione dell’esame/consulenza. Verbale operatorio (vedi anche PP Gestione Documentazione Sanitaria - I.O. “Compilazione, custodia, conservazione e archiviazione registro operatorio”): Il verbale operatorio è presente in forma di copia nella cartella clinica in quanto è documento assoggettato alla stessa disciplina della cartella clinica. Secondo quanto disposto dal ministero della sanità con nota 900.2/ 2.7/190 del 14/3/1996 "il registro operatorio, ossia il verbale di ogni intervento, costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà sempre essere compresa una copia di tale verbale qualunque siano le modalità della sua tenuta". Per intervento o atto operatorio si intende l’insieme delle procedure che iniziano con l’incisione (cutanea o mucosa) e terminano con la sutura. Il R.U.O è responsabile direttamente della corretta compilazione, come anche della tenuta e della conservazione del registro operatorio. Oltre agli estremi identificativi del paziente (vedi etichette prima menzionate), deve riportare i seguenti elementi: numero del verbale numero identificativo del paziente codice delle UU.OO. di ricovero del paziente UO chirurgica indicazione della data e dell’ora di inizio e di termine dell’atto operatorio indicazione del nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato all’intervento Qualora vi sia partecipazione all’intervento di più équipes chirurgiche, è necessario definire la sfera di responsabilità di ciascuna, provvedendo ad annotare nel verbale operatorio i dati utili a individuare la partecipazione di professionisti non appartenenti all’UO che ha in carico il paziente. Quando nell’intervento équipes chirurgiche diverse agiscono in successione e in modo indipendente l’una dall’altra, su strutture anatomiche o organi diversi, occorre generare verbali operatori distinti per ciascuna equipe diagnosi operatoria denominazione e descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura chirurgica eseguita e relativa codifica della stessa codifica secondo classificazione ICD IX - CM delle procedure eseguite in funzione della compilazione della SDO, tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta (anestesisti). sottoscrizione del verbale stesso da parte del primo operatore. cartella anestesiologica: Racchiude le informazioni relative a: Valutazione preoperatoria che deve considerare i problemi ragionevolmente prevedibili a carico del paziente, con assegnazione dello stesso a una classe di rischio (classe ASA) e individuare la tecnica anestesiologica più appropriata . Oltre agli estremi identificativi del paziente e del ricovero deve comprendere: 13 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 14 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale la data della valutazione pre-anestesiologica la diagnosi l'intervento l'anamnesi anestesiologica l'esame obiettivo le prescrizioni terapeutiche pre-operatorie sintesi degli esami ematici con emo-gruppo, prove di compatibilità, sieropositività sintesi esami strumentali classe di rischio anestesiologica (ASA, Goldman, Hopkins) informative all'anestesia e alle tecniche anestesiologica consenso all'anestesia. NOTA: è indispensabile una nuova valutazione immediatamente prima dell’induzione dell’anestesia . La rivalutazione del essere riportata con data e firma delle valutatore . Scheda anestesiologica, contenente monitoraggio intraoperatorio: dati identificativi dell'anestesista con firma dello stesso il tipo di intervento l’équipe chirurgica l'infermiere/nurse il tipo di anestesia utilizzato ed eventuali modificazioni resesi necessarie il tipo di supporto respiratorio la registrazione delle procedure invasive e dei parametri vitali monitorati dalla fase di pre-induzione alla fase di risveglio e fino all’uscita del paziente dal blocco operatorio l’indicazione di nome, dose, vie e ora di somministrazione dei farmaci utilizzati l’eventuale identificazione degli emo-componenti somministrati a segnalazione di eventuali complicanze Valutazione post-operatoria, contenente: le condizioni del paziente (respiratorie, cardiocircolatorie, neurologiche) il tipo di sorveglianza necessaria la segnalazione degli accessi vascolari e di altri mezzi invasivi presenti e il loro stato le terapie in corso e quelle consigliate gli esami di controllo necessari la rilevazione dell’intensità del dolore con apposita scala di misurazione ora/minuti della dimissione dal blocco operatorio o da altro ambiente di intervento e trasferimento all’unità operative di degenza. 14 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 15 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale Dispositivi medico-chirurgici: è necessario indicare in cartella i dispositivi medicochirurgici utilizzati, anche con etichette riportanti tutti gli elementi utili a rintracciare il dispositivo stesso. Documentazione relativa a sperimentazioni cliniche e farmaci “off label” (vedi anche IO “Farmaci off label”): è necessario riportare in CC gli elementi essenziali della ricerca (rispetto di determinati vincoli, terapia somministrata, indagini particolari da eseguire, consenso informato scritto, rinviando al Istruzione operativa referenziato, gli approfondimenti). Informative e dichiarazioni di volontà dell’assistito che comprendono: consenso informato per le procedure diagnostico-terapeutiche previste secondo norma e per quelle invasive che comportino un rischio (anche remoto) per il degente, secondo quanto dettagliato nella Procedura Aziendale “Gestione dell'informazione e l'acquisizione del consenso informato nei trattamenti sanitari ” e informative correlate (TR Documento di sintesi dell'informazione e consenso). consenso per le sperimentazioni cliniche: la partecipazione di un paziente a un programma di ricerca clinica deve essere riportato in cartella e agevolmente rilevabile, con indicazione degli elementi essenziali della ricerca stessa (rispetto di determinati vincoli, terapie somministrate, indagini particolari da eseguire; consenso all’uso di emoderivati espressioni di assenso/dissenso dell’assistito quali: decisione di autodimissione contro il parere dei sanitari indicazione delle persone cui fornire informazioni sanitarie e diniego di rendere nota la presenza all’interno della U.O. di degenza, secondo quanto dettagliato nel Regolamento per l’applicazione della legge sulla Privacy” eventuale denuncia di infortunio o caduta accidentale secondo quanto dettagliato nella Buona Pratica sulla “Prevenzione delle cadute accidentali dei pazienti in ospedale” e modulistica correlata Documentazione dei professionisti non medici: Gli operatori appartenenti ai profili professionali sanitari (Infermiere, Ostetrico, Tecnico, Fisioterapista, Logopedista, Dietista, Psicologo) devono documentare i piani assistenziali, le attività diagnostico-terapeutiche, educative e riabilitative con la specificazione della data, dell’ora e della firma dell’operatore sul Documento Infermieristico, Cartella Riabilitativa ed altra documentazione specifica Il documento infermieristico, in particolare, rappresenta lo strumento informativo che, oltre a riportare le condizioni del degente e l’assistenza erogata rispetto ai bisogni di salute, prende anche in considerazione gli aspetti umani e relazionali, la prevenzione e l’educazione della persona assistita. Devono essere registrate le informazioni sullo stato nutrizionale 15 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 16 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale dell’assistito, comprese le decisioni sanitarie del caso e deve essere data evidenza anche di eventuali dati relativi a prescrizioni di diete speciali o di alimentazione enterale o parenterale La documentazione infermieristica è descritta in dettaglio nella specifica IO. La cartella riabilitativa è un documento che, oltre a contenere i dati anamnestici ed elencare le figure che compongono l'equipe riabilitativa che ha in carico il paziente, deve contenere i risultati dei test e delle valutazioni funzionali effettuate, dal fisioterapista e/o dal logopedista, all'ingresso ed alla dimissione. Tutta la documentazione prodotta è parte integrante della cartella clinica e deve essere chiaramente individuabile e archiviata insieme ad essa Documentazione attestanti l’adesione della U.O. alle relative buone pratiche regionali per la sicurezza del paziente. Lettera di dimissione, redatta dal medico e consegnata all’assistito al momento della dimissione. Copia della stessa è conservata in cartella clinica. Le informazioni in essa contenute devono comprendere : circostanze e motivo del ricovero iter diagnostico-terapeutico accertamenti significativi evoluzione del quadro clinico durante la degenza, dall’ammissione alla dimissione diagnosi ben circostanziata secondo nosologia riconosciuta e non sostanzialmente caratterizzata da sintomi o segni terapia farmacologica attuata terapia successiva alla dimissione e istruzioni di follow-up eventuali occorrenze di prestazioni sanitarie e/o sociali suggerimenti su abitudini di vita in relazione al nuovo equilibrio psico-fisico raggiunto. Non è consigliabile allegare alla lettera di dimissione copia dei referti degli accertamenti eseguiti durante il ricovero, sia pure essi significativi in rapporto all'iter diagnostico e terapeutico. Qualora si ritenesse necessario allegare alla lettera di dimissione copia dei referti, si suggerisce di apporre sugli stessi timbro “COPIA” ed elencare la tipologia degli allegati nella lettera di dimissione SDO: come strumento di supporto ai processi di valutazione, programmazione, gestione e controllo delle attività ospedaliere, nonché quale rilevazione sistematica di carattere epidemiologico (DM 28/12/1991); è parte integrante della Cartella Clinica e come questa ha valore medico-legale per cui deve essere regolarmente compilata in ogni settore e conservata con le stesse modalità. Deve essere redatta contestualmente alla dimissione dell’assistito, comunque entro e non oltre 30 giorni dalla data di dimissione, secondo la vigente normativa ministeriale e regionale. 16 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 17 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale NOTA: Non è consentito l’utilizzo di acronimi, sigle e simboli: nella stesura del referto di consulenze specialistiche; nel frontespizio della CC/Documento Infermieristico; nella SDO; nella lettera di dimissione e nella formulazione della diagnosi 3) Trasferimento di paziente tra UU.OO.: comporta quanto descritto nella seguente tabella: Azione Gestione Trasferimento tra UU.OO. per acuti dall'interno La cartella clinica è unica e riporta lo stesso dello stesso presidio (Stabilimento) numero nosologico anche se ogni unità operativa utilizzerà il proprio cartaceo. L'U.O. che trasferisce deve registrare sulla propria cartella clinica data, ora, motivazione e l’unità operativa in cui avviene il trasferimento L'U.O. accettante deve effettuare idoneo raccordo anamnestico ed inquadramento iniziale del paziente. La SDO deve essere compilata cura dell’U.O. che dimette ed il Responsabile della chiusura definitiva deve effettuare un controllo complessivo, registrando anche le procedure eseguite nelle altre UU.OO. Trasferimento da U.O. per acuti a degenza Si chiude la cartella e se ne apre una nuova. riabilitativa specialistica all'interno dello stesso presidio ospedaliero. Trasferimento da U.O. ad altra struttura sanitaria Si chiude la cartella. 4) Permessi e dimissioni volontarie: nel caso di richiesta del paziente a lasciare temporaneamente il Presidio Ospedaliero, l'autorizzazione va registrata nel diario clinico con la segnalazione della data/ora d’uscita e della data/ora di rientro. L’autorizzazione è rilasciata da un Dirigente Medico della U.O. e controfirmata dal Pz ovvero da chi ne esercita legale rappresentanza. Nel caso di dimissioni richieste dal Pz contro il parere dei sanitari, la manifestazione di volontà dovrà essere 17 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 18 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale registrata sul diario clinico a firma congiunta del medico – paziente; il medico dovrà comunque fornire al Pz attenta informazione sulle possibili conseguenze della sua scelta. 5) Dimissione e chiusura del ricovero: alla dimissione del degente deve cessare la compilazione del diario clinico e di tutte le parti della CC. La chiusura della CC deve essere effettuata nel più breve tempo possibile, compatibilmente col tempo necessario per raccogliere i referti non ancora pervenuti e comporta la verifica del contenuto e l’ordinamento cronologico della documentazione a cura di RUO/Medici/Infermiere Coordinatore. La dimissione e chiusura del ricovero prevede le seguenti fasi: compilazione dei dati di chiusura del ricovero (data ed ora contestuali alla dimissione del paziente, modalità di dimissione) compilazione della SDO, compatibilmente con le necessità di attesa di referto di indagini essenziali e, comunque, non oltre 30 giorni dalla data di dimissione stesura della lettera di dimissione indirizzata al Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta, la cui copia deve essere allegata alla cartella verifica della completezza della documentazione allegata; devono essere presenti tutti i referti e gli allegati prodotti durante il ricovero e registrati nell“Elenco dei documenti annessi alla cartella clinica” restituzione al dimesso dei documenti sanitari non fotocopiabili di sua proprietà il Direttore dell’UU.OO, prima di consegnare la cartella all’Archivio centrale per la sua archiviazione, deve esaminarla e apporre il timbro della divisione con il proprio nome e cognome, firmandola per attestarne la completezza. le attività correlate alla pianificazione della dimissione e/o del trasferimento del paziente, che documentano lo stato di salute dell’assistito, i trattamenti effettuati e i risultati conseguiti necessari alla formulazione della diagnosi, sono contenute nella cartella 6) Elenco documenti annessi alla cartella clinica Verbale di PS (Tipo di Ricovero) Modulo Consenso Trattamento Dati SDO (completa di firma e timbro del Medico) Consenso Informato per procedure invasive Relative informative alle procedure invasive Consenso Informato all’intervento chirurgico Relative informative all’intervento chirurgico Verbale Operatorio Tracciabilità Blocco Operatorio scheda Regione Toscana (7 pagine della stessa chek list di sala operatoria) Cartella Anestesiologica Cartella Trasfusionale STU 18 Az. USL 7 Siena 00PP03 REDAZIONE CARTELLA CLINICA Rev 0 Pag. 19 di 19 Presidio Ospedaliero Aziendale Copia della lettera di dimissione e/o relazione di trasferimento ad altra struttura Documento infermieristico ed allegati Cartella Riabilitativa Copia documento decesso Copia riscontro diagnostico se richiesto Copia di denuncia malattia infettiva Copia modulistica relativa alla applicazione della “Buona pratiche” applicate in quella U.O. Documento per la presa in carico di protesi dentarie dei pazienti Documento per la presa in carico di oggetti di valore di proprietà del paziente Documentazione relative al TSO (da parte del medico curante e della Autorità Sanitria Locale) Presenza in cartella clinica della prescrizione in merito all’utilizzo di mezzi di contenzione per la prevenzione delle cadute in ambito ospedaliero – Scheda Vas per il monitoraggio del dolore Documentazione decesso feto/neonato Modulistica per attivazione di Assistenza Domiciliare Scala Braden per la prevenzione delle lesioni da decubito Scheda TVP per la prevenzione del rischio tromboembolico Ogni altro documento emesso in occasione dell’iter diagnostico terapeutico relativo al ricovero, compresi accertamenti e prestazioni eseguiti in funzione del ricovero. 19