Salvatore Mangiafico - Quaderni del Ministero della Salute

Fase intraospedaliera, reti e percorsi
Parte endovascolare
• Il
neuroradiologo interventista
• Trattamento endovascolare dello stroke ischemico
• Trattamento endovascolare dello stroke emorragico
Salvatore Mangiafico
Il ruolo del neuroradiologo nell’ictus ischemico
• Il neuroradiologo Interventista è il medico
specialista in radiologia responsabile del
trattamento endovascolare dell’ictus
ischemico e delle malformazioni vascolari
emorragiche
• Ha competenze cliniche specifiche
partecipando al trattamento e alla gestione
del paziente acuto secondo protocolli di
lavoro e percorsi assistenziali condivisi.
• Opera in Ospedali con Stroke Unit di III
livello nei quali sia prevista una reperibilità
neuroradiologica interventistica 7g/24h
anche in condivisione con altre strutture
ospedaliere territoriali
Stroke Ischemico
(trombo-embolia cerebrale)
Scelta dell’intervento endovascolare nello stroke ischemico
La decisione per il trattamento endovascolare viene presa,
congiuntamente, dal medico della SU e dal neuroradiologo
interventista, i quali discutono il caso e procedono al il consenso
per il trattamento
I criteri di selezione per la terapia endovascolare dipendono dallo
stato neurologico del paziente, dalla
età, dalla presenza di controindicazioni per la terapia fibrinolitica
sistemica , dai limiti temporali della finestra terapeutica
secondo protocolli di intervento predefiniti
Tecniche endovascolari nell’ictus ischemico
• Le tecniche endovascolari sono
indicate nei centri con provata
esperienza di neuroradiologia
interventistica.
• La procedura endoarteriosa dovrebbe
durare non più di 1 ora e comunque
non superare il limite della finestra
terapeutica di 6 ore per il circolo
anteriore e di 8 ore per il circolo
posteriore (in caso di paziente non
comatoso).
Tecniche endovascolari nell’ictus ischemico
L’intervento di rivascolarizzazione per via
arteriosa è possibile attraverso:
• - trombolisi loco-regionale (urokinasi,
rtPA)
• - disostruzione meccanica
• o entrambi questi tipi di approccio
terapeutico.
• L’intervento endovascolare può
seguire la terapia fibrinolitica
endovenosa o essere da essa
preceduto
L’intervento endovascolare nell’ictus ischemico è indicato
Nel sospetto clinico o strumentale (neuroradiologico, doppler
sonografico) di occlusione dei tronchi arteriosi maggiori
(carotide interna, tronco principale dell’arteria cerebrale media,
arteria basilare) di condizione patologica ad elevato rischio di
morte o di gravi esiti funzionali
L’intervento endovascolare nell’ictus ischemico è indicato
• In caso di compromissione neurologica severa (NIHSS non inferiore a 10)
• Se il tempo di esordio dei sintomi inferiore a 6 ore
• In pazienti ad elevato rischio emorragico
• In pazienti con recenti procedure chirurgiche
L’intervento endovascolare nell’ictus ischemico è indicato
In pazienti non eleggibili alla trombolisi endovenosa per
esordio con convulsioni o sintomi già presenti al risveglio, TC
encefalo con perfusione ed eventuale angioTC (o Angio RM e/o
RM DWI) positiva per ostruzione arteriosa specie prossimale
Tecnica Rescue
Trombolisi I.A dopo fibrinolisi sistemica quando si può
documentare assenza di ricanalizzazione/riperfusione dopo
fibrinolisi ev
Tecnica di bridging
Trombolisi ev prima del
trattamento per via ia
in casi selezionati ad alto
carico trombotico.
(somministrazione per via
sistemica dei 2/3 della
dose prevista di rtPA
prima della procedura
interventistica)
Decorso post trattamento endovascolare
viene di solito seguito nei letti monitorati
della Stroke Unit e vede la partecipazione
del Neuroradiologo interventista alle
riunioni di aggiornamento e discussone del
caso durante il periodo di degenza
Stroke emorragico
(emorragia sub aracnoidea , E.S.A)
stroke unit di III livello
centralizzazione dei pazienti con ESA
• L’organizzazione del primo soccorso al paziente con Emorragia
cerebro meningea deve prevedere il trasporto immediato presso
una SU di III livello, ove possa essere attuato un percorso
diagnostico-terapeutico urgente.
•Se una competenza specifica per il trattamento dell’ESA non è
disponibile nell’ospedale di prima accoglienza, deve essere
immediatamente considerato un rapido trasferimento in un centro
adeguato (trasporto primario differito)
Il ruolo del Neuroradiologo Interventista
nell’ictus emorragico
• Il Neuroradiologo Interventista, è responsabile della cura dei
pazienti che vengono da lui operati per via endovascolare di
aneurismi ed angiomi cerebrali
Il ruolo del Neuroradiologo Interventista
nell’ictus emorragico
•Sono di sua competenza, la valutazione pre-operatoria , le
procedure di acquisizione del consenso informato, il trattamento
farmacologico pre e post operatorio, il follow up clinicoradiologico dopo la dimissione
Il ruolo del Neuroradiologo Interventista
nell’ictus emorragico
•La sua attività è svolta in equipe con neurochirurghi e
neurorianimatori
Diagnosi radiologica dello Stroke emorragico
Diagnostica Neuroradiologica :
•
•
•
•
TC encefalo esame di prima scelta
Angio TC in caso di E.S.A
RMN ed MRA (casi selezionati)
Angiografia diagnostica in caso
di ematomi in sede atipica ed in
caso di E.S.A.
• Nel paziente con E.S.A. l’esame
angiografico deve essere
eseguito con carattere
d’urgenza, indipendentemente
dallo stato clinico del paziente
Diagnosi radiologica dello Stroke emorragico
Diagnostica Neuroradiologica :
•
•
•
•
TC encefalo esame di prima scelta
Angio TC in caso di E.S.A
RMN ed MRA (casi selezionati)
Angiografia diagnostica in caso
di ematomi in sede atipica ed in
caso di E.S.A.
• Nel paziente con E.S.A. l’esame
angiografico deve essere
eseguito con carattere
d’urgenza, indipendentemente
dallo stato clinico del paziente
l’esame angiografico viene
effettuato, dal neuroradiologo
interventista che, se indicato,
farà seguire alla fase
diagnostica l’immediato
trattamento terapeutico
Operatività g7,h/24 della neuroradiologica
interventistica
• . Il trattamento chirurgico o
endovascolare di un aneurisma
intracranico emorragico, se le
condizioni del paziente lo
consentono, deve essere effettuato
quanto prima “ultra early
surgery”) e comunque entro le 72
ore dall’insorgenza clinica “early
surgery”.
Scelta dell’intervento in caso di aneurisma cerebrale
clip o coil ?
La decisione per il trattamento chirurgico o endovascolare
dell’aneurisma viene presa, congiuntamente, dal neurochirurgo
e dal neuroradiologo interventista, i quali discutono il caso,
parlano con il paziente ed i suoi familiari e completano la
procedura con il consenso al trattamento in emergenza.
Scelta dell’intervento in caso di aneurisma cerebrale
clip o coil ?
I criteri di selezione per l’intervento chirurgico o endovascolare
dipendono dallo stato neurologico del paziente, dalla sua età,
dalla morfologia e localizzazione dell’aneurisma, dalla
eventuale presenza di ematoma intracerebrale che necessiti di
un’immediata evacuazione, e dall’esperienza degli operatori.
Non possono essere predefiniti rigidi criteri di accesso
al trattamento endovascolare o a quello chirurgico.
Opzione endovascolare
•Sulla base delle conoscenze attuali, a parità di condizioni
(paziente in buone condizioni cliniche, aneurisma sia operabile
che embolizzabile), l’intervento per via endovascolare
dovrebbe essere scelto perché meno invasivo e meno
rischioso della chirurgia.
Opzione endovascolare
•Nei gradi clinici intermedi o alti (grado H-H 3-4) e nelle
localizzazioni in fossa cranica posteriore, l’intervento
endovascolare è sempre preferibile a quello chirurgico.
Opzione endovascolare
•La chirurgia è indicata negli aneurismi a colletto largo o a
morfologia complessa, in quelli non suscettibili di trattamento
endovascolare, e nella maggior parte di aneurismi della cerebrale
media.
Espertise del centro e degli operatori
• Numero di trattamenti per anno di aneurismi emorragici trattati con entrambe
le metodiche non inferiore a 35 interventi per centro (dato cumulativo degli
interventi neurochirurgici ed endovascolari)
• Competenza per operatore (neurochirurgo o neuro radiologo interventista)
non inferiore a 15 trattamenti di aneurismi cerebrali rotti per anno
• Case mix di patologia interventistica endovascolare del centro di
neuroradiologia interventistica non inferiore a 80 procedure per anno.
• Case mix di patologia vascolare trattata con chirurgia non inferiore a 40
interventi per anno.
• Popolazione di riferimento del centro (area assistenziale) di circa 500.0001.000.000 di abitanti per un numero previsto di accessi di aneurisma
emorragico che giunge in ospedale compreso tra 50-100 casi per anno.
• Soglia minima di ricoveri per centro non inferiore ai 50 casi E.S.A per anno,
comprendente i sine materia ed i casi non trattabili
conclusioni
•La neuroradiologia interventistica apporta contenuti culturali,
professionali e gestionali peculiari nel trattamento sia dell’ictus
ischemico sia di quello emorragco
conclusioni
•Ha competenze professionali specifiche che rendono
possibili trattamenti terapeutici ad alta complessità possibili
solo in centri di stroke di terzo livello in grado di garantire
prestazioni ad alto specialità 7g7h24
conclusioni
•E’ essenziale nella organizzazione della rete delle Stroke Unit
e per ottimizzare i percorsi assistenziali dei pazienti con ictus
ischemico ed emorragico