Allegati tecnici obbligatori

Mod. PQ
Allegato al modulo I/40
Pag. 1
(da compilarsi a cura di NED S.r.l.)
Codice punto di riconsegna e impianto di utenza: ......................................................................................................................
Codice di accertamento: .............................................................................................................................................................
ALLEGATO ALL’ ATTESTAZIONE DI CORRETTA ESECUZIONE DELL’IMPIANTO
A GAS DI CUI AL MODELLO “I/40”
Intervento su impianto gas portata termica (Qn)=………………………………………….kW tot
Impresa/Ditta: ............................................................................................................................................................................
Resp. Tecnico/Titolare: ..............................................................................................................................................................
SEZ. I: RIFERIMENTI INERENTI ALLA DOCUMENTAZIONE
Quadro A
Dichiarazione di conformità (1) n° ...............................................................................................................................................
Committente: .............................................................................................................................................................................
Impianto installato nel Comune di ........................................................................................................................ Prov. (………)
Via ........................................................................................ n°.................. scala .............. piano ............. interno ...............
Progetti:
 Progetto impianto interno gas (2)
 Progetto camino/canna fumaria (3)
 Progetto di prevenzione incendi(4)
rif. ......................................................................................................................
rif. ......................................................................................................................
rif. ......................................................................................................................
Quadro B: Dichiarazioni precedenti
 Impianto interno gas:
rif. n°................... data ……/……/……
 Camino/Canna fumaria:
rif. n°................... data ……/……/……
Quadro C(6)
 Progetto impianto gas/camino o canna fumaria esistente/i (5)
 Certificato di Prevenzione Incendi (CPI)
 Relazione Tecnica (D.M. 13/12/93)
 Allegato II al D.M. 26/11/98 (UNI 10738)
impresa/ditta ........................................................
impresa/ditta ........................................................
rif.
rif.
rif.
rif.
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
SEZ. II: RELAZIONE SCHEMATICA – QUADRO A
....................................................................................................................... kW tot
Scenario A
Scenario B
 Nuovo impianto gas
 Modifica impianto gas esistente
 Installazione/allacciamento di apparecchi gas
 Installazione di un tratto di tubazione
 Installazione di un pezzo speciale
 Collegamento degli apparecchi alla canna fumaria
 Realizzazione delle aperture di ventilazione
 Realizzazione delle aperture di aerazione
 Camino singolo;
 Canna collettiva;
 Canna collettiva ramificata
 Altro (7)....................................................................
 Con apparecchi collegati Qn= ............................. kW tot
 Solo predisposizione
Qn= ............................. kW tot
(senza collegamento agli apparecchi terminali chiusi con
tappi avvitati)
 Collegamento di ..........................................................
 Sostituzione di .............................................................
 Adeguamento alla norma/regola tecnica .....................
 Altro ..............................................................................
Eseguito come:
Tipo di intervento effettuato
Impianto gas portata termica totale (Qn) =
Scenario C
 Esecuzione effettuata in conformità di un progetto
 Esecuzione e dimensionamento a cura dell’installatore
Nota:
La relazione schematica dell’intervento effettuato può considerarsi esaustiva spuntando in modo sequenziale gli “Scenari A, B, C”
NED reti distribuzione gas srl
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Capitale Sociale: € 15.711.550,91 i. v. C.F.-P.I. : 03757660968 – REA Milano: 1699955
Tel 02.9306850 – Fax. 02.93180478 – e-mail: [email protected]
UNI EN ISO 9001:2008
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Pag. 2
SEZ. II: RELAZIONE SCHEMATICA. – QUADRO B (8)
Disegno dell’impianto realizzato. Tutti i materiali utilizzati devono essere riportati nell’elenco di cui alla Sez. III – Quadro B
Riferimenti a certificati o attestati ecc. sono obbligatori nel caso di utilizzo di materiali non riconducibili alla norma di
installazione adottata.
SCHEMA DELL’IMPIANTO
Legenda
A: Tubo (indicare materiale, diametro,
lunghezza)
B: Raccordi (gomiti, riduzioni, nipples,
manicotti…)
C: Rubinetti
D: Tubo guaina
E: Tubi flessibili per il collegamento
degli apparecchi
F: Apparecchi a gas
G: Apertura di ventilazione
H: Canale da fumo
I: Camino
L: Presa d’aria
M: .................................................
N: .................................................
O: .................................................
P:
Q:
R:
S:
T:
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
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Ubicazione
Apparecchio
Tipo
Marca Modello
kW
Portata
termica
Tipo di
collegamento
Preesistente
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cm2………………………………………………………
Canali da fumo:
…………………………………………………………………………….....
cm2………………………………………
NOTE:
…………………………………………………………………………….
…
NOTE:
…………………………………………………………………..…….....
…………………………………………………………………………………… .Terminale esterno:
 Apertura di aerazione effettiva
cm2
Ventilazione
 Apertura di ventilazione effettiva
 Dichiaro che i locali di installazione degli apparecchi sono idonei per aerazione/ventilazione
Installato
Installabile
 Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il gas utilizzato
 Da installare piano cottura con dispositivo di controllo della mancanza di fiamma
 Piano cottura (installato o preesistente) con dispositivo di controllo della mancanza di fiamma
Rif.
(9)
Scarico
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Pag. 3
SEZ. III: TIPOLOGIA DEI PRODOTTI/MATERIALI IMPIEGATI – QUADRO A: APPARECCHIATURE (8)
Mod. PQ
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Pag. 4
SEZ. III: TIPOLOGIA DEI PRODOTTI/MATERIALI IMPIEGATI – QUADRO B: MATERIALI E COMPONENTI
Dichiaro che tutti i prodotti utilizzati rispettano le norme specifiche e che quelli non soggetti a norme sono conformi all’art. 6 della
Legge 37/2008 e che tutto il materiale utilizzato è idoneo all’ambiente di installazione.
Dichiaro che i materiali, le tubazioni, le giunzioni, i raccordi ed i pezzi speciali utilizzati sono previsti dalla norma di installazione:
 UNI-CIG 7129/2015
 UNI TS 11147
 D.M. 12/04/96
 Altro (10) ........................................
UNI EN ISO 9001:2008
La presa di pressione è integrata nel punto di inizio o immediatamente a valle
dello stesso?
 SI
 NO
 Altro (specificare):
…………………………………………………........…..
È installato un dispositivo di intercettazione generale (diverso da quello a contatore) in
luogo di esclusiva pertinenza dell’alloggio?
 SI
 NO
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 Installazione in batteria
 Esterna all’alloggio in zona di pertinenza esclusiva
Punto di inizio, valvola di intercettazione generale, presa di pressione:
Il dispositivo di intercettazione generale che costituisce il punto di inizio è in luogo
di esclusiva pertinenza dell’alloggio?
 SI
 NO
 Interna all’alloggio (specificare locale):
………………………………….
Ubicazione contatore gas:
Rif.
Ubicazione
Componente
Materiale
Quant.
n°
Diam.
mm
Lung.
m
Installazione
Giunzioni
Certificazioni
(da compilare obbligatoriamente nel caso di utilizzo di materiali non riconducibili alla norma di installazione adottata)
Mod. PQ
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Pag. 5
SEZ. III: TIPOLOGIA DEI PRODOTTI/MATERIALI IMPIEGATI – QUADRO C: SISTEMI DI SCARICO FUMI
C1: ESALAZIONE VAPORI COTTURA
 Cappa a flusso forzato con espulsione esterna
 Scarico a parete
 Cappa a flusso naturale con espulsione esterna
 Camino singolo sino al tetto
 Elettroventilatore con espulsione esterna
 Canna fumaria collettiva specifica per vapori di cottura
C2: EVACUAZIONE PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE
 Camino singolo sino al tetto in conformità alla vigente normativa ed ai regolamenti comunali
 Scarico a parete in conformità alla norma UNI 7129/2015 vigente ed ai regolamenti comunali
 Canna fumaria collettiva ramificata per apparecchi di tipo B (vedi progetto allegato)
 Canna fumaria collettiva per apparecchi di tipo C (vedi progetto allegato)
Canale da fumo
Rif.
Apparecchio
Diametro
mm
Lunghezza
m
Camino
Diametro
mm
Lunghezza
m
Verificato idoneo
secondo
UNI 10845

Nuovo















Eventuali altre norme non citate in precedenza ed utilizzate per la realizzazione e/o dimensionamento del sistema di
evacuazione dei prodotti della combustione:
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
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Pag. 6
SEZ. IV: VERIFICA DELLA TENUTA/COLLAUDO
Dichiaro di aver effettuato con esito positivo la prova di (12):
 Tenuta della tubazione gas alla pressione di .................................. per ..................................... secondo UNI 7129/2015
 Tenuta della tubazione gas alla pressione di .................................. per ..................................... secondo D.M. 12/04/1996
 Tenuta della tubazione gas alla pressione di .................................. per ..................................... secondo UNI 11528/2014
 Tenuta della tubazione gas alla pressione di .................................. per ..................................... secondo UNI TS 11147
 Tenuta della tubazione gas alla pressione di .................................. per ..................................... secondo UNI TS 11340
 Tenuta della tubazione gas alla pressione di .................................. per ..................................... secondo UNI TS 11343
 Tenuta della tubazione gas alla pressione di .................................. per ..................................... secondo ...........................
 Tenuta della tubazione gas alla pressione di .................................. per ..................................... secondo ...........................
 Tenuta della tubazione gas alla pressione di .................................. per ..................................... secondo ...........................
 Tenuta camino/canna fumaria alla pressione di ......................................................... come richiesto dalla norma UNI 10845
NOTE:
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Data della compilazione:
....................................................................................................................
Il Responsabile Tecnico: ..............................................................................
Firma ............................................................................................................
Timbro .............................................................
Il Committente...............................................................................................
Firma ...............................................................
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