MODULO DI RICHIESTA PER ESAME SU

REGIONE SICILIANA - AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI PALERMO
DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
DISTRETTO OSPEDALIERO 3 – P.O. “G.F. INGRASSIA
Unità Operativa Complessa di Anatomia Patologica Tel.: 091 703 3171 – Fax. 091 703 3442
www.asppalermo.org
MODULO DI RICHIESTA PER ESAME SU MATERIALE EMBRIO/FETALE E
PLACENTARE DA ABORTO SPONTANEO PRECOCE (ASP) E TARDIVO (AST)
PROVENIENZA
Ospedale _____________________________________
U.O. ________________________________________
Esame n. _________/________________
Data accettazione ______/________/_______
Addetto all’accettazione _________________
spazio riservato all’accettazione
DATI ANAGRAFICI MADRE
Cognome………………….…………………… …. … Nome………………………………………………..………………………..
Data di nascita………….……………………………………… Luogo di nascita………………………….…………………….....
Domicilio..………………….……………………………Tel……………………………..…… Professione…………………………….
Ricoverato ( n. di cartella clinica……………………)
DATI CAMPIONE
Materiale inviato ______________________________
□ da espulsione spontanea
□ espulsione farmacologicamente indotta
□ revisione strumentale di cavità
□ da isterosuzione
□ altro_____________________________________
DATI ANAMNESTICI SULLA GRAVIDANZA
Informazioni sulla gravidanza__________________________________________________________________
Data presunta del parto anamnestico__________________Data presunta del parto ecografica _______________
Età gestazionale (settimane) _____________Valori beta hCG_________________altro________________ ____
Gruppo sanguigno madre
□ Fumo (sig/die)
Rh □ pos.
□ Alcool
□ neg
/
□A □B □0
□ Uso di farmaci □ abituali □ in gravidanza
Quali_______________________________________ Motivazione______________________________________
PATOLOGIE GESTANTE
□ Gestionale
□ Pregestionale
□ No
Diabete
□ Gestionale
□ Pregestionale
□ No
Alterazioni della coagulazione
□ Si □ No
□ fattore V di Leiden
□ Mutazione gene protrombina
□ MTHFR □ Deficienza prot. S
□ Resistenza prot. C attivata □ Deficienza prot. C
□ Iperomocisteinemia □ altro___________________
Malattie autoimmuni
□ Si
□ No
□ dato mancante
□ S. anticorpi antifosfolipidi □ LES □ tireopatie autoimmuni □ altro________________________
Malattia ipertensiva
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Cardiopatie_________________________________ Patologie renali____________________________________
Colestasi gravidica_______________________________Ipofisi_________________________________________
Parodontopatie_____________________________________altro_______________________________________
□ normale
Decorso gravidanza attuale
□ patologico
□ ricovero
(specificare)_________________________________________________________________________________
Complesso TORCH
toxoplasma_____________________________________________
rosolia_________________________________________________
CMV___________________________________________________
Esami microbiologici e sierologici
□ TPHA_____________________ □ VDRL _______________________
□ HIV__________________ ____ □ HBV____________________ ____
□ HCV_____________________
□ altro _____________________
□ Streptococco β emolitico gruppo B (S. agalactiae)
□ E. Coli
□ Mycoplasma hominis
□ Ureoplasma ureolitico
□ altro________________________
Tamponi in gravidanza
Testi di screening per cromosomopatie
Screening □ Si
□ No
□ dato mancante
□ patologico
□ non patologico
NT+bitest: □ patologico
□ non patologico
Triplo test □ patologico
□ non patologico
□ S. di Down
□ DTN
□ dato mancante
NT:
Indagini prenatali invasive
Biopsia villo-coriale □ normale
Fetoscopia
□ normale
□ normale
□ normale
Ecografia
□ normale
Amniocentesi
Funicolocentesi
□ non effettuata
□ non effettuata
□ non effettuata
□ non effettuata
□ patologica (specificare)______________________
□ patologica (specificare)______________________
□ patologica (specificare)______________________
□ patologica (specificare)______________________
□ non effettuata
□ patologica (specificare)______________________
feto: malformazioni ____________________________________________
altro________________________________________________________________________
liquido amniotico :____________________________________________________________
placenta: □anomalie dell’impianto placentare (specificare) ____________________
□ distacco intempestivo □ vasi previi □ accreta-percreta
□altro______________________________________________
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ANAMNESI OSTETRICO-GINECOLOGICA
Precedenti concepimenti
N°. parti precedenti
□ SI □ NO
N°. nati vivi
Data parto
Modalità parto
Età gestazionale
Sesso
Peso
1
2
3
4
5
N°. feti nati morti __________
N°. feti nati morti
Data parto
Modalità parto Età gestazionale Sesso Peso
1
2
3
Reperti ecografici _____________________________________________________________________________
Esami citogenetici ___________________________________________________________________________
Esame anatomo patologico
□ Si (allegare referto)
□ No
N°. aborti spontanei (specificare)________
N°. aborti spontanei
Data
Modalità
Età gestazionale Sesso Peso
1
2
3
Reperti ecografici _____________________________________________________________________________
Esami citogenetici ___________________________________________________________________________
Esame anatomo patologico
□ Si (allegare referto)
□ No
N°. IVG ______________ data ___________________ _____________________________________________
Esami citogenetici ___________________________________________________________________________
Rilievi ecografici_____________________________________________________________________________
Esame anatomo patologico
□ Si (allegare)
□ No
Interventi ginecologici
Precedenti esami cito-istologici (allegare referti)
Anamnesi clinica familiare per abortività □ Si ____________________________________________ ___
□ No
Patologia trombofilica □ Si _______________________________________________________________ □ No
Malattie autoimmuni e/o allergiche □ Si _____________________________________________________ □ No
Diabete □ Si_______________________ □ No Celiachia □ Si _______________________________ □ No
Malattie tiroidee □ Si_______________________ ___________________________________________ □ No
Anomalie cariotipo/Patologie eredofamiliari/Malformazioni□ Si ___________________________________ □ No
Malattie cardiovascolari/ Ictus/ Ipertensione □ Si ______________________________________________ □ No
Infertilità □ Si ___________________________________________________ _____________________ □ No
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DATI ANAGRAFICI PADRE
Cognome………………….…………………… …. … Nome………………………………………………..………………………..
Data di nascita………….……………………………………… Luogo di nascita………………………….…………………….....
Domicilio..………………….……………………………Tel……………………………..…… Professione…………………………….
Anamnesi patologica prossima ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Anamnesi patologica remota ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Familiarità per malattie________________________________________________________________________
Gruppo sanguigno paterno Rh □ pos.
Consanguineità fra coniugi
□ Fumo
□ neg
/
□A □B □0
□ Si □ No
□ Alcool
□ Uso di farmaci
Quali________________________ ____________________________________________________________
Motivazione_______________________________________________________________________________
Data prelievo………………………………
IL MEDICO RICHIEDENTE
(Firma leggibile e Timbro)