La medicina di comunità nelle AFT: ruolo e competenze Amedeo

La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
Amedeo Baldi
ASL 1
La Sanità Territoriale ed i suoi sviluppi
Medicina di Comunità e AFT confronto ed integrazione
Siena 25 Settembre 2015
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
DM 4.2.2014
Specializzazione in Medicina di Comunità
e delle Cure Primarie
Specializzazione in Igiene e Medicina
Preventiva
DM 1.8.2005
DM 29.3.2006
Specializzazione in Medicina di Comunità
Specializzazione in Igiene e Medicina
Preventiva
D.M. 30-1-1998 e succ. integrazioni
Tabelle relative alle discipline equipollenti
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
P.S.R. 2008/10
Capitolo 5.3.1 (il sistema delle cure primarie integrato ed evoluto),
paragrafo “La Medicina di Comunità nel sistema delle Cure Primarie”:
… Fra i servizi territoriali assicurati dalla zona–Distretto, trova
collocazione la Medicina di Comunità, disciplina specialistica costituita
come branca della Sanità Pubblica, appositamente
formata nell’organizzazione dei servizi sanitari di base e con specifica
esperienza nel coordinamento dei servizi territoriali,…
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
Del Reg 498 del 3/11/2008
“ PSR 2008-2010: Progetto "Dalla medicina d'attesa alla sanità
d'iniziativa". (allegato A)
… il team assistenziale viene ad essere affiancato e valutato dal medico
di comunità quale figura deputata all’organizzazione dei servizi alla
collettività attraverso l’analisi dei bisogni di salute, l’attivazione della rete
dei professionisti, la costruzione di alleanze con le istituzioni, il
monitoraggio dei risultati e la valutazione delle risorse necessarie, in una
veste di vero e proprio manager del sistema (community manager),…
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ruolo e competenze
Del Reg 467 del 3/6/2009
“Approvazione schema di Accordo tra Regione Toscana e organizzazioni
sindacali rappresentative
della Medicina Generale sul ruolo della Medicina Generale
nell'attuazione del PSR 2008-2010”:
… Nella logica di un sistema di cure primarie che guarda al paziente non
solo come individuo, ma anche come parte di una collettività in un’ottica
di sanità pubblica, l’approccio diagnostico e terapeutico del medico di
famiglia è, inoltre, integrato con quello del medico di comunità, orientato
alla valutazione dello stato di salute della popolazione di riferimento,…
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
Del Reg del 3/8/2009
“Approvazione PSR 2008/10 punto 4.3.1. Progetto per l’attuazione della
sanità di iniziativa a livello territoriale.”:
… il medico di comunità come indicato dal parere 37/2008 del CSR, in
collaborazione con i responsabili professionali che operano nei servizi di
assistenza domiciliare integrata, ricopre un ruolo traversale, agendo al
fianco del team assistenziale in una dimensione complementare a
quella clinica e portando un contributo professionale specifico per le fasi
di progettazione, attuazione e verifica dei percorsi assistenziali, al fine di
garantire la sostenibilità del sistema e l’autonomia delle scelte
professionali nell’ambito del team e della rete dei servizi socio-sanitari.
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
DGRT 1205 21.12.2009
All’interno della rete dei servizi territoriali:
(…)
- Coordinando gli interventi di assistenza
domiciliare, ADI e ADP
- Curando la costruzione della rete di Cure
Palliative e degli Hospice a loro correlati
- Gestendo le attività poliambulatoriali,
(...)
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
DGRT 1205 21.12.2009
Al fianco della Medicina Generale:
- condividendo con le equipe i principi del governo
clinico, attraverso la definizione dei budget, la
costruzione degli accordi integrativi aziendali, il
monitoraggio e il confronto sulla appropriatezza
prescrittiva
- Garantendo livelli costruttivi di relazioni
interprofessionali fra mmg, pls, specialisti, medici
della continuità assistenziale, volte alla continuità
dei percorsi nei confronti dei bisogni della salute
(cure primarie, specialistiche, primo soccorso,
pronto soccorso…)
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
…
- Supportando i moduli della cronicità nella
definizione e successiva gestione dei percorsi per
il malato cronico, nella attuazione degli audit
organizzativi, nel monitoraggio e valutazione dei
risultati della sanità di iniziativa in coerenza di
valutazione territoriale
- Collaborando, all’interno della rete delle cure
primarie, alla sperimentazione di modelli
innovativi come la casa della salute, all’interno
della quale equipe multiprofessionali inserite nella
propria comunità locale possono costituire punti
di riferimento certi per i bisogni di salute del
cittadino, in coerenza con le logiche del nuovo
A.C.N.
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
Come anello di congiunzione fra ospedale e
territorio:
- Collaborando al sistema delle cure intermedie, a
partire dalla definizione dei meccanismi di accesso
e dimissione, l’organizzazione dei moduli, il
monitoraggio periodico della funzionalità
- Definendo, insieme agli altri professionisti,
specifici percorsi dedicati alle dimissioni difficili,
alle situazioni di fragilità, alla complessità
diagnostico-terapeutica
- Monitorando, insieme agli altri professionisti, il
rispetto della applicazione della normativa sulla
prescrizione farmaceutica e diagnostica (governo
dell'induzione di spesa) e la reale “presa in carico”
da parte dello specialista
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
…
Sul versante del progetto non autosufficienza:
- Coordinando le unità di valutazioni
multidimensionali, (…) (legge 66/2008)
- Fornendo la possibilità di accesso alle risorse
sanitarie della rete dei servizi territoriali,
ambulatoriali e domiciliari
- Garantendo il controllo sull’uso delle risorse e
quindi la sostenibilità del sistema nel tempo
- Attivando le connessioni fra tutti i servizi
interessati, non solo sociali e sanitari,...
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
…
Come parte integrante della società della
salute:
- Partecipando alla definizione del profilo di salute,
(…) (legge 60/2008)
- Partecipando alla costruzione del Piano Integrato
di Salute (P.I.S.), documento programmatico
fondamentale per sviluppare progetti capaci di
influenzare gli stili di vita e i determinanti della
salute non specificatamente sanitari e sociali.
- Definendo (anche nel PIS) le risorse necessarie
(budget sanitario) all'espletamento di tutte le
attività sanitarie territoriali
La medicina di comunità nelle AFT:
percezione del ruolo del MC rispetto alle AFT
Facilitatore
Supporto per:
governo clinico
analisi dei bisogni di salute
Individuazioni delle priorità sanitarie
Programmazione
Coordinamento dei servizi territoriali
Monitoraggio e valutazione dei piani di attività territoriali
Fonte: Mes
La medicina di comunità nelle AFT:
percezione del ruolo del MC rispetto alle AFT
1. Ruolo tecnico- organizzativo con compiti di raccordo tra le
AFT e la programmazione aziendale attraverso strumenti quali il
budget, il PDTA ecc e di verifica dei risultati attraverso la
definizione e l'utilizzo di indicatori
2. Ruolo di coordinamento e raccordo tra i MMG e le AFT e
gli altri professionisti e servizi, tra il territorio e l'ospedale per
facilitare la collaborazione interprofessionale e l'adesione a
percorsi condivisi
La medicina di comunità nelle AFT
Gli incontri con le AFT
Almeno una volta al mese - Spesso strutturati e
programmati
Tematiche:
Obiettivi di budget
Organizzazione
Sistemi informativi
PDTA
Audit clinici
Appropriatezza farmaceutica
Criticità con specialisti
Sanità di iniziativa
Cure intermedie, Accessi PS, Esenzioni e fasce di reddito,
Codici di priorità
La medicina di comunità nelle AFT:
difficoltà di rapporto con coordinatori AFT
1. vaga definizione dei ruoli e dei compiti dei MdC e dei
coordinatori di AFT, con il rischio di sovrapposizione tra le due
figure e di un indebolimento del processo di innovazione
organizzativa
2. carenza di una visione di sistema da parte dei coordinatori di
AFT e di un approccio al loro ruolo come interlocutore verso
l'intera azienda sanitaria
3. diverso livello di conoscenza e di sensibilità, tra MdC ed i
coordinatori AFT e tra gli stessi coordinatori rispetto alle
tematiche del governo clinico
Fonte: Mes
La medicina di comunità nelle AFT
esperienze e contesto lavorativo: aree con buoni risultati
Definizione di PDTA
Condivisione ed applicazione di codici di priorità per visita
specialistica e diagnostica
Cure intermedie
Monitoraggio spesa farmaceutica
Sanità di iniziativa
La medicina di comunità nelle AFT
esperienze e contesto lavorativo: aree critiche
Budget AFT
Accordi integrativi
Estensione dei moduli di sanità di iniziativa
Coinvolgimento Continuità assistenziale
Gestione CdS e coinvolgimento MMG
La medicina di comunità nelle AFT
esperienze e contesto lavorativo: aree con risultati non univoci
Valutazione dell'appropriatezza prescrittiva
Gestione dimissioni difficili
Coordinamento con AFT e specialisti ospedalieri per
creare percorsi definiti nella gestione dei pazienti cronici
La medicina di comunità nelle AFT:
parere del MC rispetto alle AFT
Fonte: Mes
La medicina di comunità nelle AFT:
Strumenti utili
Health db: sviluppato da Clicon in collaborazione con
AIFA per
monitoraggio dell’aderenza delle modalità prescrittive vs
standard terapeutici predefiniti
valutazione delle azioni finalizzate a ridurre l’eventuale
scostamento.
La medicina di comunità nelle AFT:
Strumenti utili
Il database contiene i dati necessari per il calcolo degli
indicatori per i seguenti trattamenti cronici:
ipertensione arteriosa
ipercolesterolemia
diabete mellito
sindromi ostruttive delle vie respiratorie
osteoporosi
depressione
anemia
La medicina di comunità nelle AFT:
Strumenti utili
inclusi indicatori di
ADERENZA ALLE MODALITA’ D’USO dei farmaci
(es. l’uso continuativo dei farmaci nei trattamenti cronici)
ADERENZA ALLE INDICAZIONI TERAPEUTICHE DEI
FARMACI (es. la prescrizione dei farmaci con
specifica indicazione per la tipologia di paziente
considerato)
obiettivi: valutare utilità terapeutica e sostenibilità
finanziaria
La medicina di comunità nelle AFT:
ruolo e competenze
Vi ringrazio
per l' attenzione