CRE 2016 - Tante Lune Ravenna

Centro ricreativo estivo 2016
Io sottoscritto/a ……………………………………… nato/a a……………………………………il…………………...
residente a…………………………………………..via/piazza ………………………………………………….N°……
Codice Fiscale /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Indirizzo e-mail …………………………………………………………………………………………………………….
Cell. Madre………………………………………………..
Tel lavoro madre…………………………………………..
Tel.abitazione………………………………………………
In qualità di:
genitore
Cell. padre………………………………………………..
Tel lavoro padre…………………………………………
Tel. nonni……………………………………………….
di chi ne fa le veci in qualità di …………………………………………………
CONFERMO L’ISCRIZIONE al Cre dei Piccoli TANTE LUNE
Sede: P.Traversari 110 -Ravenna tel 393 8292900 [email protected]
del bimbo/a …………………………………………
M
F nato/a……………………………..il………………..
con particolare segnalazione di carattere sanitario o particolari segnalazioni riguardanti la dieta
No
Sì …………………………………………………………………………………......................................
Nella settimana dal…………………………………fino al ………………………
dal…………………………………fino al ………………………
dal…………………………………fino al ………………………
dal…………………………………fino al ………………………
dal…………………………………fino al ………………………
dal…………………………………fino al ………………………
MI IMPEGNO
-al versamento di una quota all’atto di iscrizione pari al 20% della quota totale di € ……………, quota che in caso di
rinuncia non verrà restituita, se non in caso di gravi motivi documentati.
-a corrispondere l’importo del servizio/i sottoscritto/i, a cui si aggiunge il totale delle quota giornaliera moltiplicata
per tutti i giorni di frequenza (la quota giornaliera è comprensive di pasti, merende, creme ecc..)
-a effettuare il pagamento entro la settimana di frequenza con le seguenti modalità:
Bonifico bancario a favore di Tante Lune di Scacco Simona - BCC Credito Cooperativo Ravennate e Imolese
IBAN: IT80 Q085 4213 1130 4700 0257 179
Contante da effettuarsi presso la sede, Via Traversari 110- Ravenna
-a rispettare i criteri igienico-sanitari impartiti dalla Azienda U.S.L. di Ravenna, Dipartimento di prevenzione –
Servizio Pediatria di Comunità
-a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione dovesse sopravvenire nel corso del rapporto, rispetto alle
informazioni sopra indicate, riguardanti la salute e l’alimentazione di mio figlio/a
-a trasmettere tempestivamente qualsiasi variazione intervenga nella situazione familiare (cambio di residenza,
numero telefonico, ecc...,) che sia di utilità al servizio.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tante Lune di Scacco Simona
Cod. Fiscale SCCSMN72T51H199N e P. IVA n.0250030393
Via P. Traversari, 110 – 48121 Ravenna
Cell. 393 8292900 – Email: [email protected]
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DICHIARO
di essere a conoscenza che la comunicazione di ritiro dal servizio deve essere presentata per iscritto con un
preavviso di almeno una settimana e che la non frequenza durante il periodo di mancato preavviso comporta
comunque il pagamento del servizio, salvo in caso di gravi motivi documentati.
Contestualmente alla presente si autorizza che i sopracitati dati siano trattati per i fini interni ai sensi di quanto previsto
dalla L.675/96 e D.Leg.123/97.
Firma di entrambi i genitori per presa visione e per accettazione
Ravenna,
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Autorizzazione alle uscite nel territorio comunale
Dichiaro di essere al corrente che le attività del servizio “Tante Lune” prevedono uscite nel territorio comunale e
l’utilizzo
di
aree
verdi
pubbliche,
autorizzo
pertanto
mio
figlio
…………………………………………………………….. a partecipare alle suddette attività all’aperto ed esonero
“Tante Lune” da responsabilità che non siano imputabili a negligenza da parte del personale addetto al servizio.
L’autorizzazione ha validità annuale.
Firma di entrambi i genitori per presa visione e per accettazione
Ravenna,
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Privacy
Acconsento l’utilizzo di foto e video per la documentazione delle esperienze svolte all’interno del servizio, ai
sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003 “codice della privacy sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto
al trattamento dei dati personali.
Non acconsento
Acconsento l’utilizzo di foto e video all’interno di incontri formativi delle esperienze svolte ai sensi dell’articolo
13 del D. Lgs. N. 196/2003 “codice della privacy sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati personali.
Non acconsento
Acconsento l’utilizzo di foto e video delle esperienze svolte per pubblicazioni su libri o riviste a carattere
didattico, opuscoli informativi sul servizio “Tante Lune”, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003 “codice
della privacy sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Non acconsento
Acconsento l’utilizzo di foto e video delle esperienze svolte, per pubblicazioni sul sito internet e/o pagina di
facebook, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003 “codice della privacy sulla tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Non acconsento
Firma di entrambi i genitori per presa visione e per accettazione
Ravenna,
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